容量反應(yīng)性之我見(jiàn)

容量反應(yīng)性：我如何看？新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科柴瑞峰容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量監(jiān)測(cè)治療：ICU永遠(yuǎn)的主題容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰

1.乳酸測(cè)定

2.血培養(yǎng)

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、達(dá)標(biāo)（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小時(shí)bundle容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰復(fù)蘇目標(biāo)

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%2008SSC指南6小時(shí)bundle容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰2012SSC指南的初始復(fù)蘇目標(biāo)A.3小時(shí)之內(nèi)完成：測(cè)乳酸在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)給予廣譜抗菌藥物低血壓或乳酸≥4mmol/l者，給予30ml/kg晶體液B.6小時(shí)之內(nèi)完成：低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者，給予血管升壓藥以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或初始乳酸≥4mmol/l者，測(cè)量CVP和中心靜脈氧飽和度如果初始血乳酸升高，則予重復(fù)測(cè)量容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰2018SSC指南的1小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)檢測(cè)乳酸水平，如初始乳酸＞2mmol/l重復(fù)檢測(cè)在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)給予廣譜抗菌藥物低血壓或乳酸≥4mmol/l,開(kāi)始快速給予30ml/kg晶體液如患者在液體復(fù)蘇時(shí)或液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，給予血管升壓藥以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。LevyMM,EvansLE,RhodesA.TheSurvivingSepsisCampaignBundle:2018update[J].IntensiveCareMedicine,2018(11):1-4.容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量復(fù)蘇的困擾補(bǔ)液不足：有效循環(huán)容量欠缺，組織灌注不足。補(bǔ)液過(guò)量：影響心肺功能，第三間隙積液。容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性定義：輸液或液體沖擊治療后SV增加的能力.目的：優(yōu)化循環(huán)及器官灌注，避免無(wú)用的，甚至對(duì)危重患者可能是有不良影響的輸液。容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性的原理---靜脈回流曲線疊加心功能曲線容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性與容量狀態(tài)的關(guān)系容量過(guò)度容量適度容量不足容量反應(yīng)性陰性容量反應(yīng)性陽(yáng)性容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰試驗(yàn)方法正壓通氣容量負(fù)荷試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)呼氣末閉塞判斷指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)乳酸清除率PvaCO2容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性判斷指標(biāo)---靜態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)壓力指標(biāo)：CVP，PAOP容量指標(biāo)：RVEDV

CEDV

LVEDV

GEDV

ITBV容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰CVP或PAOP

不能準(zhǔn)確反映左右心室舒張末期容積.Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004容量反應(yīng)性---壓力指標(biāo)容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰

補(bǔ)液試驗(yàn)后CVP或PAOP的變化不能準(zhǔn)確反映心室舒張末期容積變化也不能反映每搏量變化.Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004容量反應(yīng)性---壓力指標(biāo)容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---CVP

BackerDD,VincentJL.Shouldwemeasurethecentralvenouspressuretoguidefluidmanagement?Tenanswersto10questions[J].CriticalCare,2018,22(1):43.容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---容量指標(biāo)ChristophW,ChristophF,AndreasK,etal.Continuouslyassessedrightventricularend-diastolicvolumeasamarkerofcardiacpreloadandfluidresponsivenessinmechanicallyventilatedcardiacsurgicalpatients[J].CriticalCare,2005,9(3):R226.容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---靜態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

在有容量反應(yīng)的患者中容積測(cè)量更好地評(píng)估前負(fù)荷變化，而在無(wú)容量反應(yīng)患者中壓力測(cè)量能更好地評(píng)估的前負(fù)荷變化。BackerDD,VincentJL.Shouldwemeasurethecentralvenouspressuretoguidefluidmanagement?Tenanswersto10questions[J].CriticalCare,2018,22(1):43.容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血流相關(guān)指標(biāo)：校正血流時(shí)間（FTc）心肺交互作用相關(guān)指標(biāo)：SPV,SVV,PPV(測(cè)量)

SVC,IVC(B超)容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---FTc容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---心肺交互作用心肺交互作用指在呼吸周期中因呼吸作用，引起心臟容量變化，進(jìn)而造成血流動(dòng)力學(xué)改變的作用。容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰

SVmaxSVminSVmeanSVV=(SVmax-SVmin)/[(SVmax+SVmin)/2]×100%

容量反應(yīng)性---SVV容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---心肺交互作用CherpanathTG,GeertsBF,LagrandWK,etal.Basicconceptsoffluidresponsiveness[J].NetherlandsHeartJournalMonthlyJournaloftheNetherlandsSocietyofCardiology&theNetherlandsHeartFoundation,2013,21(12):530-536.容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---腔靜脈變異最近的一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于上腔靜脈和下腔靜脈直徑的變異性只有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，遠(yuǎn)低于先前的研究。這使人懷疑這些指數(shù)的可靠性。Monnet,Xaviera;Teboul,Jean-Louisb.Assessmentoffluidresponsiveness:recentadvances[J].CurrentOpinioninCriticalCare.24(3):190-195,June2018.容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---心肺交互作用局限性心肺相互作用指標(biāo)只在下述情況下有效：

①控制通氣，且無(wú)自主呼吸，

②潮氣量＞8mL/kg,

③竇性心律，

④無(wú)肺源性心臟病，

⑤心率與呼吸頻率比值（HR/RR）>3.6,檢測(cè)期間自主神經(jīng)張力無(wú)變化[CritCare,2006,10（4）：R102;Chest,2007,131（5）：1301-1307].容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---試驗(yàn)方法---原理一方面，改變前負(fù)荷狀態(tài)。另一方面，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)隨之變化的SV及其衍生指數(shù)。容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）SVC（上腔靜脈直徑變化）IVC（下腔靜脈直徑變化）Peak（主動(dòng)脈峰值血流變化）VPV（機(jī)械通氣脈搏波形變化）容量反應(yīng)性---方法1---正壓通氣容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---方法2---容量負(fù)荷試驗(yàn)傳統(tǒng)500ml/30minMINI100ml/1min容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---方法3---被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)M了內(nèi)源性快速補(bǔ)液容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰PPV：0.675CI：0.937容量反應(yīng)性---被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLR：預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度CI：93.7%PP：67.5%容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰隨著腹內(nèi)壓增高，PLR陰性率增高壓內(nèi)腹容量反應(yīng)性---被動(dòng)抬腿試驗(yàn)局限性容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰胸腔15s》5%容量反應(yīng)性---方法4---呼氣末阻斷（EEO）容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰CI:0.972PPV:0.957SPV:0.714呼氣末阻斷與預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度

CI97.2%

PP95.7%

SP71.4%容量反應(yīng)性---呼氣末阻斷（EEO）容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---EEO+EIO

15s》15%容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---肺復(fù)張胸內(nèi)壓增加---心臟前負(fù)荷下降肺血管阻力增加右心后負(fù)荷增加試驗(yàn)結(jié)果不可靠容量反應(yīng)性之我見(jiàn)---柴瑞峰容量反應(yīng)性---目標(biāo)乳酸升高原因：1.低灌注組織無(wú)氧糖酵解，特別是存在嚴(yán)重的微循環(huán)障礙時(shí)；2.應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，腎上腺素能誘導(dǎo)有氧糖酵解；3.受損的肝臟乳酸清除能力；4.線粒體功能障礙時(shí)引起的丙酮酸代謝受限。鑒別：PvaCO2（正常值≤6mmHg）GlennHernandez，RinaldoBellomo，JanB