流行病學 第十三章傷害流行病學

第十三章傷害流行病學

（InjuryEpidemiology)概述流行特征與研究現狀流行病學研究傷害的預防與控制12023/3/30第一節(jié)概述1傷害預防的歷史在人類社會發(fā)展的歲月中，各種各樣的傷害威脅人類的安全與生存；為覓食而招致碰撞、跌倒、刺傷、中毒；對猛獸、蛇蝎等襲擊的生死搏斗；與同類異族的爭戰(zhàn)殺戮；雷電、地震、風暴、洪水和森林大火等自然災害；22023/3/30最初的傷害預防可以追溯到公元前。公元前7世紀，古希臘人用盾來抵擋攻擊；公元前5世紀，羅馬人用盔來保護頭面，直至中世紀用甲來防衛(wèi)身體；在我國，早在殷周年代（公元前10-13世紀）已有關于矛和盾的描述；漢武帝時期使用鐵制盔甲，有效抵御刀、槍、矛、箭。傷害預防雖有兩千多年的歷史，如果與創(chuàng)傷臨床相比相去甚遠，直到近30年，才應用現代科學方法控制傷害發(fā)生。32023/3/30第一節(jié)概述2我國傷害流行病學研究工作我國傷害研究工作開始于20世紀80年代，安徽醫(yī)科大學吳系科教授首開道路交通事故流行病學先河；1987年暨南大學開始長達15年的傷害流行病學系列研究方案；1992年衛(wèi)生部婦幼司和國際兒童基金會合作在我國進行0-14歲兒童意外死亡調查；1995年以來有關傷害論著的發(fā)表，標志著我國傷害流行病學已逐漸成熟與完善。42023/3/302004年6月在奧地利維也納舉行的“第七屆世界傷害預防和安全促進學術會議”中，有報告顯示，2002年全球約有520萬人死于傷害，占全球人口死亡的9%；在15～44歲年齡組人口的前15位死因中，傷害占了其中7位，是青壯年的首位死亡原因。此外，由傷害造成的殘疾及社會、經濟負擔更為驚人。

52023/3/30第一節(jié)概述3傷害流行病學的概念傷害流行病學（injuryepidemiology）是運用流行病學原理和方法描述傷害的發(fā)生頻率及其分布，分析傷害發(fā)生的原因及危險因素，提出干預和防治措施，并對措施效果做出評價的一門流行病學分支學科。62023/3/30第一節(jié)概述4傷害的定義凡因能量（機械能、熱能、化學能等）的傳遞或干擾超過人體的耐受性造成組織損傷，或窒息導致缺氧，影響了正?；顒?，需要醫(yī)治或看護，稱之為傷害。72023/3/30圖1軀體損傷與心理傷害

傷害軀體損傷精神創(chuàng)傷損傷失能殘疾死亡心理異常行為異常心理障礙自害或加害82023/3/30第一節(jié)概述5傷害的界定參考標準凡具有下列情況中任何一項，可作為傷害的統(tǒng)計對象：

1）經醫(yī)療單位診斷為某一類損傷

2）因損傷請假（休工、休學、休息）一日以上

92023/3/30第一節(jié)概述6傷害的分類（1）按照造成傷害的意圖分類：故意傷害：有意識地加害個人或他人，并常伴有暴力行為。如虐待兒童、家庭暴力、他殺、自殺等。意外傷害：無意識地傷害。如車禍、跌落、燒傷、中毒、醫(yī)療事故等。102023/3/30第一節(jié)概述6傷害的分類（2）按照傷害發(fā)生的地點分類道路

勞動場所

家庭公共場所

112023/3/30第一節(jié)概述6傷害的分類（3）按照傷害的性質分類國際疾病分類ICD-10

中國疾病分類CCD122023/3/30表13-1ICD-10傷害發(fā)生部位分類表傷害發(fā)生部位ICD-10編碼所有部位傷害S00-T97

頭部損傷S00-S09

頸部、喉部及氣管損傷S10-S19

胸部損傷S20-S29

腹部、會陰、背及臀部損傷S30-S39

肩及上肢損傷S40-S69

下肢損傷S70-S99

多部位損傷T00-T07

脊柱、皮膚、血管損傷及異物進入T08-T19

燒傷、灼傷及凍傷T20-T35

各類中毒、藥物反應及過敏反應等T36-T65、T88

自然和環(huán)境引起的傷害T66-T78

傷害并發(fā)癥、醫(yī)療意外及并發(fā)癥T79-T87

陳舊性骨折及損傷T90-T96

中毒后遺癥T97（WHO，1993）132023/3/30表13-2ICD-10傷害發(fā)生的外部原因分類表損傷與中毒的外部原因分類ICD-10編碼損傷與中毒的全部原因V01-Y98

交通事故V01-V99

跌倒W00-W19

砸傷、壓傷、玻璃和刀刺割傷、機器事故W20-W31、W77

火器傷及爆炸傷W32-W40

異物進入眼或其他腔口、切割和穿刺器械損傷W41-W49

體育運動中的拳擊傷及敲擊傷W50-W52

動物咬傷或動、植物中毒W53-W59、X20-X29

潛水或跳水意外、溺水W65-W74

窒息W75-W84

暴露于電流、輻射和極度環(huán)境氣溫及氣壓W85-W99

火災與燙傷X00-X19

暴露于自然力量下（中暑、凍傷、雷擊等）X30-X39

有毒物質的意外中毒X40-X49

過度勞累、旅行及貧困X50-X57

暴露于其他和未特指的因素X58-X59

自殺及自殘X60-X84

他人加害X85-Y09

意圖不確定的事件Y10-Y34

刑罰與戰(zhàn)爭Y35-Y36

藥物反應、醫(yī)療意外、手術及醫(yī)療并發(fā)癥Y40-Y84

意外損傷后遺癥及晚期效應Y85-Y89

其他補充因素Y90-Y98（WHO，1993）142023/3/30模塊內容編碼級別核心C意圖C12傷害機制——完整版C23傷害機制——精簡版M12致傷工具/物C33傷害發(fā)生地點C42傷害發(fā)生時所從事活動C52飲酒情況C61精神類藥物的使用C71表13-3ICECI模塊和內容總述152023/3/30模塊內容編碼級別暴力V自害最可能的相關危險因素V12以前的自殺企圖V21施暴者與受害人關系V32施暴者性別V41暴力性質V53法律干預的方式V62沖突的類型V71162023/3/30交通T交通方式T12傷者的角色T21致傷人/物T32交通事故類型T41模塊內容編碼級別172023/3/30運動S運動/鍛煉活動的類型S12運動階段S22個人防護措施S31外界保護措施S41職業(yè)O受傷時的工種O11職業(yè)分類O21（ICECI，WHO，2004）模塊內容編碼級別182023/3/30

圖13-1核心模塊與附加模塊的關系（ICECI，WHO，2004）192023/3/30表13-4CCD損傷和中毒外部原因分類表

內容CCD-87編碼損傷和中毒全部原因E1

機動車交通事故E2

機動車以外交通事故E3

意外中毒E4

意外跌落E5

火災E6

由自然與環(huán)境因素所致的意外事故E7

溺水E8

意外的機械性窒息E9

砸死E10

由機械切割和穿刺工具所致的意外事件E11

觸電E12

其他意外效應和有害效應E13

自殺E14

他殺E15（吳系科，1996）202023/3/30第一節(jié)概述7傷害發(fā)生的原因和影響因素（1）致病因子

動能：又稱機械能，傷害中最常見的病因。

熱能：包括各類燒傷，凍傷。

電能：是導致觸電或點燒傷的重要原因。

輻射能：大劑量的放射線暴露會產生燒傷。

化學能：通過干擾機體的能量代謝而造成傷害。212023/3/30第一節(jié)概述1傷害發(fā)生的原因和影響因素（2）宿主

1）人口學特征年齡，不同的年齡發(fā)生不同的傷害而產生的危險性不同。性別，除自殺外均為男性高于女性。種族職業(yè)222023/3/30第一節(jié)概述1傷害發(fā)生的原因和影響因素（2）宿主

2）心理行為特征飲酒安全帶心理因素232023/3/30第一節(jié)概述1傷害發(fā)生的原因和影響因素（3）環(huán)境

社會環(huán)境自然環(huán)境生產環(huán)境生活環(huán)境242023/3/30傷害種類車禍、火災墜落或跌傷溺水意外中毒自殺、他殺等氣候溫度時間季節(jié)危險環(huán)境設備或設計上的原因異常的能量傳遞或能量傳遞的干擾如機械能、熱能、化學能、電子和放射等形式年齡性別文化程度技術水平心理狀況精神狀態(tài)環(huán)境動因宿主252023/3/30第二節(jié)流行特征與研究現狀

據世界衛(wèi)生組織估計，每年，全球傷害造成的死亡約500萬人，1500萬人遺留不同程度的功能障礙，800萬人終生殘疾。2008年的資料顯示，全球傷害總死亡率約為76.1/10萬。全球流行特征

262023/3/30地區(qū)分布

總體上來說，發(fā)展中國家的傷害死亡率高于發(fā)達國家。272023/3/30表13-62008年世界各地區(qū)不同種類傷害的估計死亡人數死因世界非洲地區(qū)地中海地區(qū)美洲地區(qū)歐洲地區(qū)東南亞地區(qū)西太平洋地區(qū)傷害512900068700059400044500066400015520001187000意外傷害36190004450003550002930004870001132000908000交通事故1209000168000148000124000108000309000351000中毒252000390003500015000840003100048000跌倒51000019000480002400066000211000142000火災19500039000800028000200008400016000淹死306000420002000022000270009600098000其他11460001360009600079000181000401000252000故意傷害1510000242000239000152000177000420000280000自傷782000510007200032000126000274000226000暴力535000162000157000220004600010200047000戰(zhàn)爭和沖突182000290008000960005000400003000（WHO，2011）282023/3/30國家傷害總死亡率交通事故跌倒淹死中毒火災自傷德國25.25.74.60.50.90.39.1厄瓜多爾81.420.43.94.02.41.18.2剛果140.342.45.75.011.95.715.1荷蘭22.14.04.00.40.90.37.4加拿大32.17.83.70.82.10.69.9柬埔寨65.216.75.27.40.80.74.6喀麥隆110.632.64.74.36.45.89.0肯尼亞116.428.24.74.14.44.210.1立陶宛119.715.511.99.420.02.831.2馬爾代夫22.22.41.87.30.20.81.1墨西哥56.613.12.62.31.20.74.5納米比亞160.353.410.25.12.48.222.3南非72.120.22.01.20.64.87.4日本24.68.42.20.60.70.24.5瑞士30.53.87.50.61.97.512.6意大利24.68.42.20.60.70.24.5伊朗89.743.83.31.32.93.53.7印度99.118.723.55.91.45.119.1智利45.512.44.32.51.42.010.7（WHO，2011）表13-72008年部分國家的傷害標化死亡率（1/10萬）292023/3/30人群分布

傷害的發(fā)生有年齡依賴性，表現為0～14歲傷害發(fā)生率較低，15歲以后傷害死亡率攀升，并維持在一個較高的水平，65歲以后傷害死亡率則再次攀升。其中0～14歲的兒童期，傷害死亡率變化規(guī)律呈現反向趨勢，即0～1歲最高，傷害死亡率隨年齡的增加而下降。

302023/3/30圖13-32003年美國分年齡性別傷害死亡率（1/10萬）（CDC，2005）312023/3/30表13-82008年世界部分國家分性別年齡傷害死亡人數國家男性女性0~14歲15~59歲≥60歲0~14歲15~59歲≥60歲阿富汗720016400120065004000800阿塞拜疆2001800300100500200澳大利亞1003400170010010001600奧地利01400130004001100白俄羅斯1008900220010018001200巴西500099100147002900149008900比利時1002200150007001600丹麥08007000300800哥倫比亞1700320003100100040001000哈薩克斯坦90017000150050038001000加拿大2005600290010019003000喀麥隆24006800130020004600900肯尼亞4500201002700290019001600南非1900180003100150050002200日本5002140025300300720018900瑞士01000120003001100意大利2006900740010015008400印度7040042730013100056900175300119400智利20046001500100800700（WHO，2011）322023/3/30時間分布

圖13-4美國1981-2003年年齡調整傷害死亡率變化趨勢（CDC，2005）332023/3/30我國的流行特征

圖13-5中國居民傷害譜模式圖342023/3/30地區(qū)分布

在城鄉(xiāng)分布上，城市與農村的傷害死亡均排在死因順位的第5位，農村高于城市。城市人群傷害死亡的原因依次為：交通事故、自殺、意外墜落、中毒、他殺、溺水、火災和燒傷；農村人群傷害死亡的原因依次為：自殺、交通事故、溺水、意外墜落、中毒、他殺、火災和燒傷。352023/3/30表13-92005年中國城市和農村居民不同性別、年齡人群的傷害死亡率（1/10萬）死因0～歲1～歲5～歲15～歲25～歲60～歲合計男女男女男女男女男女男女男女城市交通事故6.810.002.893.093.311.508.773.6322.507.6032.5718.8418.667.29意外中毒1.220.000.720.330.360.520.891.343.311.734.093.892.181.37觸電0.000.000.110.000.060.070.970.001.320.130.970.361.080.15意外跌落5.371.861.360.681.020.461.690.826.751.2633.0937.637.374.98火災0.001.070.210.000.120.070.040.040.440.072.921.910.580.37淹死0.240.5413.868.798.841.703.381.172.511.095.064.735.462.70自殺0.980.000.000.000.660.203.543.598.928.2834.7730.5110.6511.13他殺0.240.000.920.450.360.262.090.222.601.111.490.841.750.74合計33.4118.9910.4317.9639.77120.7645.28表13-92005年中國城市和農村居民不同性別、年齡人群的傷害死亡率（1/10萬）362023/3/30農村交通事故3.737.335.453.213.151.1117.204.2224.097.2425.7414.4019.026.50意外中毒1.860.000.420.000.560.690.841.414.351.757.814.863.421.80觸電0.000.000.000.000.560.140.720.281.720.431.490.371.300.34意外跌落0.000.002.520.541.010.692.281.557.502.1424.9120.017.293.76火災0.002.441.262.140.000.410.000.140.320.042.823.180.530.57淹死3.732.4425.5818.2014.165.955.292.393.642.5710.3012.907.154.82自殺0.000.000.000.001.570.692.774.227.959.7344.1841.3311.6212.64他殺0.000.000.000.540.450.551.560.281.660.582.661.121.470.59合計40.1732.4617.6124.3144.10118.8344.71死因0～歲1～歲5～歲15～歲25～歲60～歲合計男女男女男女男女男女男女男女注：資料來自中國疾病預防控制中心疾病監(jiān)測資料372023/3/30人群分布

除自殺外，其余死因均是男性高于女性。以交通事故致死的差別最大，農村和城市男女性別比分別為2.93∶1和2.56∶1女性的傷害死亡率以自殺為首位，農村和城市分別達12.64/10萬和11.13/10萬。不同年齡階段，主要的傷害致死原因各異。

382023/3/30時間分布1995-2008年間中國傷害死亡率總體上呈下降趨勢，以自殺率的下降比例最高；中國前5位傷害死因排序為道路交通傷害、自殺、跌落、溺水和意外中毒。

392023/3/30圖13-61995-2008年中國傷害死亡率402023/3/30表13-101995-2008年中國主要傷害類型的死亡率（1/10萬）類別1995年1998年2000年2003年2005年2006年2007年2008年全死因合計623.84618.96604.04604.45603.20525.75561.03574.45傷害合計60.8958.7756.5352.0852.5552.2754.7254.89道路交通傷害15.2016.9116.3016.1014.7512.5614.5314.01自殺18.2717.3116.5014.1313.8810.1110.079.49意外跌落7.996.076.556.306.427.447.427.41溺水5.555.205.024.886.664.514.364.36意外中毒2.803.873.112.422.822.812.682.98被殺2.301.901.901.061.361.211.230.98412023/3/30傷害流行病學的重要性

人類的主要死亡原因之一，全球每年有500多萬人死于傷害威脅勞動力人口健康與生命的主要原因具有常見、多發(fā)、死亡率高、致殘率高的特點其中自殺對社會的危害比較大

422023/3/30傷害流行病學研究進展

由個別發(fā)達國家擴展到世界各國，預防與控制正在由專家行為向政府行為轉變建立各類各級監(jiān)測系統(tǒng)研究呈現一般死因分析和傷害描述擴展到各類傷害研究的趨勢多學科交叉開展社區(qū)傷害研究432023/3/30第三節(jié)傷害的流行病學研究1傷害的測量指標（1）傷害發(fā)生率單位時間內（通常是年）傷害發(fā)生的人數與同時期的人口數之比，是進行傷害研究與監(jiān)測常用的指標。（2）傷害死亡率指因傷害致死的頻率，可以計算總死亡率，也可按照傷害的種類分年齡別、性別等人群特征的死亡率。442023/3/30第三節(jié)研究內容和研究方法1傷害的測量指標（3）潛在減壽年數（PYLL）指人們由于傷害未能活到該國平均期望壽命而過早死亡，失去為社會服務和生活的時間。（4）傷殘調整壽命年（DALY）指從發(fā)生傷害到死亡（或康復）所損失的全部健康生命年，包括因早死所致PYLL和疾病所致的傷殘引起的健康生命損失年YLLD兩部分。452023/3/30第三節(jié)研究內容和研究方法2傷害監(jiān)測傷害監(jiān)測的目的：提供人群中傷害發(fā)生極其嚴重程度的資料，早期發(fā)現問題，及時采取干預措施，確定對傷害問題及高危人群進行的優(yōu)先預防活動，動態(tài)評價預防措施效果，同時，還可為傷害預防政策或計劃的制定提供基礎資料和科學依據。462023/3/30表1全國傷害資料來源全國死亡登記（生命統(tǒng)計資料）

醫(yī)院及其他醫(yī)療機構（醫(yī)療記錄、急診室記錄、入院或出院的統(tǒng)計資料、法醫(yī)和醫(yī)療檢查員的報告、中毒控制中心記錄）公安局（機動車事故、故意傷害：他傷、攻擊、強奸、虐待、自殺）特定監(jiān)測系統(tǒng)保險公司政府部門（衛(wèi)生、工業(yè)、公安、礦務、農業(yè)等）工人的補償要求、年度報告、社會服務系統(tǒng)對兒童虐待事件、殘疾人的報告、專門調查（如全國家庭調查）工業(yè)與商業(yè)，包括運輸公司司法系統(tǒng)（如法院工作記錄）學校（如學生健康檔案、學生因傷病缺勤記錄）472023/3/30圖2傷害監(jiān)測的步驟

確定問題收集資料評估傷害系統(tǒng)

輸入資料

處理、分析資料

解釋資料報告結果利用結果，制定防治計劃482023/3/30第四節(jié)

傷害的預防與控制一、預防策略1三級預防一級預防：通過減少能量傳遞或暴露的機制預防。（1）全人群策略是針對全人群，可以是社區(qū)居民、工廠所有職工、學校所有師生開展傷害預防的健康教育。（2）高危人群策略是針對傷害的高危險人群有針對性地開展傷害預防教育與培訓。（3）健康促進策略是環(huán)境與健康的整合策略。492023/3/30一、預防策略1三級預防二級預防：目的是降低傷害的發(fā)生率及其嚴重程度。例如摩托車頭盔、安全帶、救生衣等。三級預防：傷害已經發(fā)生后，控制傷害的結果。現場緊急救助、心肺復蘇、康復等。502023/3/30一、預防策略2主動干預和被動干預1）主動干預是指個體選擇一定的安全設施或采取某些行為方式以避免傷害。如騎摩托車者正確佩戴合格的頭盔，汽車的兒童安全座椅等。2）被動干預是指在外界環(huán)境中配備安全設施來減少傷害的風險。如汽車安全氣囊在撞車時自動打開，在危險地帶附近設置防護欄、屏障或警告標志等。512023/3/30一、預防策略3Haddon傷害預防的十大策略1980年提出Haddon模型，意義在于告訴人們：在什么情況下人、環(huán)境和危險的裝置或產品可能導致傷害；安全的裝備或產品可能使傷害或潛在危險性減少到最低限度。522023/3/30一、預防策略3Haddon傷害預防的十大策略預防危險因素的形成減少危險因素的含量預防已有危險因素的釋放或減少其釋放的可能性改變危險因素的釋放率及其空間分布將危險因素從時間、空間上與被保護者分開532023/3/30一、預防策略3Haddon傷害預防的十大策略設置屏障改變危險因素的基本性質增加人體對危險因素的抵抗力對已造成的損傷提出針對性控制與預防措施使傷害患者保持穩(wěn)定、采取有效治療及康復措施542023/3/30“5E”傷害預防綜合策略

教育預防策略（educationstrategy）環(huán)境改善策略（environmentalmodificationstrategy）工程策略（engineeringstrategy）強化執(zhí)法策略（enforcementstrategy）評估策略（evaluationstrategy）

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預防措施

四步驟公共衛(wèi)生方法

搜集數據確認問題的原因及修正風險因素設計、實施、監(jiān)控和評估干預措施更大規(guī)模上實施評估干預措施562023/3/30第一步：監(jiān)測問題是什么第二步：確定風險因素第四步：實施如何完成第三步：制定和評估干預措施圖13-7四步驟公共衛(wèi)生方法示意圖572023/3/30Haddon模型

表13-13Haddon傷害預防模型簡表傷害發(fā)生時間階段傷害發(fā)生條件傷害預防主要內容發(fā)生之前宿主遴選合格司機致病因子上路前車輛安全檢查，特別是車閘、輪胎、燈光環(huán)境公路的狀況及維修發(fā)生之中宿主司機的應變能力和乘車者的自我保護意識致病因子車輛內部裝備（尤其是輪胎）性能環(huán)境路面狀況與路邊障礙物發(fā)生之后宿主防止失血過多，妥善處理骨折致病因子油箱質地的改善與防止漏油環(huán)境車禍急救、消防、應急系統(tǒng)與措施結局宿主傷害嚴重程度制定和預防死亡致病因子車輛損壞度評價及修復環(huán)境公路整治與社會、家庭經濟負擔（Haddon，1979）582023/3/30根據傷害發(fā)生的階段，Haddon提出按傷害發(fā)生前、發(fā)生中和發(fā)生之后三個階段來進行有針對性的預防。根據發(fā)生的不同階段，針對致病因子、宿主和環(huán)境開展針對性的預防。

Haddon模型592023/3/30安全社區(qū)

定義：具有針對所有人、環(huán)境和條件的積極的安全和傷害預防項目，并且作為國家制定的包括政府、衛(wèi)生服務機構、志愿者組織、企業(yè)和個人等共同參與的工作網絡的地方社區(qū)。602023/3/30安全社區(qū)宗旨：為了整合社區(qū)資源，開展各類傷害預防和安全促進活動，最大限度地降低各類傷害的發(fā)生。創(chuàng)建安全社區(qū)、積極開展安全社區(qū)活動能夠通過創(chuàng)建安全的生活、工作環(huán)境從根本上消除發(fā)生傷害的隱患。

612023/3/30我國傷害防控政策方針

傷害預防控制的政策法規(guī)

《中華人民共和國勞動保險條例》《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《中華人民共和國道路交通安全法》《學生傷害事故處理辦法》《老年人跌倒干預技術指南》622023/3/30傷害預防控制具體措施

認真貫徹預防為主的方針，從公共衛(wèi)生的角度積極預防傷害的發(fā)生進一步加強對傷害預防控制工作的組織領導與協調加強傷害預防有關的社會動員，提高全社會預防傷害的意識傷害預防與醫(yī)療急救、康復和社區(qū)衛(wèi)生服務等工作結合起來，形成傷害防治網絡

632023/3/30我國傷害預防控制存在的不足

認識不足無獨立的組織機構，專業(yè)隊伍缺乏，經費投入少部門間沒有建立相互協作關系理論與實踐脫離，學術研究的成果很難應用于現實工作中救治體系不完善642023/3/30傷害流行病學的研究方法

現況調查病例對照研究隊列研究652023/3/30現況調查現況調查是按事先設計的要求,在某一人群中應用抽樣調查或普查的方法收集特定時間內傷害的發(fā)生情況，觀察某些因素與傷害發(fā)生之間的關聯。662023/3/30現況調查的目的在特定時間內對某一地區(qū)的人群進行調查，得到各種類型傷害的地區(qū)、時間和人群分布，從而發(fā)現高危人群，為傷害防治提供依據。描述某些因素與傷害之間的關聯，為探討傷害的原因和危險因素提供線索。可通過對干預前后的現況研究，評價干預措施的效果。672023/3/30包頭市中小學生意外傷害發(fā)生現況研究采用分層整群抽樣方法，在包頭市以及郊區(qū)調查12所中小學校6-l8歲學生2001-2003年期間的傷害情況。共計13884人。本次調查采用的是問卷形式，由經過