近代臨床營養(yǎng)概述

臨床營養(yǎng)的早期研究、實(shí)踐17-20世紀(jì)初－用食物灌至胃、十二指腸Aquapendente（1617）Hunter（1770）Bliss（1879）Einhom（1910）

Rhoads（1939）－預(yù)消化的蛋白胨水解物第一頁，共30頁。20世紀(jì)中期－奠定了近代臨床營養(yǎng)的基礎(chǔ)Moore等:闡明了應(yīng)激狀態(tài)下的代謝變化Aubaniac:中心靜脈置管技術(shù)成功制藥技術(shù)的進(jìn)步－水解蛋白（1939）結(jié)晶氨基酸（1940）大豆油脂肪乳劑（Wretlind,1961）宇航員飲食（要素膳，60年代）

第二頁，共30頁?，F(xiàn)代臨床營養(yǎng)的里程碑Dudrick（1968）－totalparenteralnutrition（TPN）Randall（1969）－enteralnutrition（EN）第三頁，共30頁。國內(nèi)的發(fā)展第四頁，共30頁。上世紀(jì)60-70年代－起步前輩們（曾憲九、黎介壽、吳肇光等）－開始著手外科代謝研究受條件限制－缺乏實(shí)驗(yàn)研究設(shè)備高質(zhì)量PN、EN制劑空白80年代之后－迅猛發(fā)展第五頁，共30頁。首先從普外科開始遇到難治病人－腸瘺腹膜炎重癥胰腺炎短腸綜合征……營養(yǎng)支持成為重癥病人一項(xiàng)重要治療措施－維持、改善營養(yǎng)狀態(tài)增強(qiáng)機(jī)體抗病能力促進(jìn)康復(fù)第六頁，共30頁。70年代開始，北京、南京、上海陸續(xù)有成功病例的報(bào)道－

70年代，腹部槍彈傷，殘留小腸17cm，2月內(nèi)4次手術(shù)第七頁，共30頁。南京軍區(qū)總醫(yī)院－腸瘺1889例（2001－2008），治愈率超過90％

達(dá)國際領(lǐng)先水平，成功經(jīng)驗(yàn)已廣泛推廣第八頁，共30頁?！盁o腸女”23年－現(xiàn)代營養(yǎng)支持療效的見證全小腸及右半結(jié)腸切除（1986.1.）家庭腸外營養(yǎng)23年孕育一女（1991年）攝于2004年4月第九頁，共30頁。主要進(jìn)步及體會(huì)第十頁，共30頁。1、對能量代謝的認(rèn)識(shí)能量需求－三個(gè)認(rèn)識(shí)階段早期，強(qiáng)調(diào)“高營養(yǎng)”概念－并發(fā)癥多，已不推薦以后相當(dāng)長的時(shí)間，主張“允許性低攝入”－1520kcal/kg.d

最近強(qiáng)調(diào)：在病程后期（>7d），能量供給應(yīng)該充足－

2030kcal/kg.d第十一頁，共30頁。2、營養(yǎng)支持指征，“早期”的概念營養(yǎng)支持指征－預(yù)測不能正常攝食>5d者在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定之后，“早期”的概念－傷病、手術(shù)后648h（或<72h）“早期”腸內(nèi)營養(yǎng)的特殊作用－減輕應(yīng)激反應(yīng)、程度保護(hù)腸屏障功能（即使僅供給20％）第十二頁，共30頁。3、提倡腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性增加向肝血流；促進(jìn)腸蠕動(dòng)；刺激腸激素的分泌；腸道對物質(zhì)的選擇性吸收對物質(zhì)代謝的擾亂小對腸屏障的認(rèn)識(shí)－菌群失調(diào)＋屏障功能障礙細(xì)菌移位腸內(nèi)營養(yǎng)－直接保護(hù)腸屏障第十三頁，共30頁。4、制劑各有特點(diǎn)，應(yīng)合理選用PN方面－氨基酸（平衡型、創(chuàng)傷、肝病、腎病……）谷氨酰胺－具特殊藥理作用脂肪乳劑（MCT/LCT、MUFA、-3FA）維生素、微量元素EN方面－肽類；整蛋白類；含纖維素強(qiáng)調(diào)供給營養(yǎng)素必須－同時(shí)、全面、持續(xù)（all-in-one）第十四頁，共30頁。5、關(guān)注“高糖血癥”高血糖－感染性并發(fā)癥↑“強(qiáng)化胰島素治療”－控制血糖在4.46.1mmol/L的做法受置疑目前多數(shù)主張－加強(qiáng)原發(fā)病治療控制血糖在810mmol/L第十五頁，共30頁。6、特殊營養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺－具特殊藥理作用單不飽和脂肪酸（MUFA）魚油（-3FA）強(qiáng)調(diào)供給營養(yǎng)素必須－同時(shí)、全面、持續(xù)第十六頁，共30頁。7、國內(nèi)臨床營養(yǎng)－迅速發(fā)展20年前預(yù)測－全國脂肪乳劑需要量約50萬瓶IMS資料提示－

年份PN（萬例）EN（萬例）200212010200824038臨床營養(yǎng)支持－增幅成倍已救治了無數(shù)危重病人處理能力達(dá)國際先進(jìn)水平第十七頁，共30頁。進(jìn)步雖顯著

問題也不少第十八頁，共30頁。存在問題缺乏風(fēng)險(xiǎn)篩查不熟悉制劑特點(diǎn)不規(guī)范的實(shí)施特殊病人的營養(yǎng)支持－成為提高療效的難點(diǎn)第十九頁，共30頁。1、正確掌握適應(yīng)證指征－營養(yǎng)不良；不能正常攝食>5天條件較好的地區(qū)、科室－存在過度使用現(xiàn)象－LC術(shù)后？？薄弱領(lǐng)域－對已有營養(yǎng)不良者仍未采用營養(yǎng)支持第二十頁，共30頁。2、PN、EN的合理選用PN、EN各有適應(yīng)證，互補(bǔ)作用除腸衰竭病例之外，都應(yīng)首選EN，現(xiàn)在比例較低不熟悉制劑特點(diǎn)不規(guī)范的實(shí)施特殊病人的營養(yǎng)支持－是提高療效的難點(diǎn)第二十一頁，共30頁。3、糾正非規(guī)范的做法不按“指南”操作PN－單瓶輸注、串聯(lián)輸注；單用AA、單用F未發(fā)揮“配制中心”的作用臨床醫(yī)師的觀念未及時(shí)更新，沒有直接參與第二十二頁，共30頁。隨時(shí)有新鮮事發(fā)生第二十三頁，共30頁。來自“文匯報(bào)”的新詞語囧（窘？）人肉搜索山寨上網(wǎng)本PS？第二十四頁，共30頁。什么是PS？第二十五頁，共30頁。答案？2009/5/6文匯報(bào)圖題－“清明上河圖之城管來了”將原圖里街上的人物和商販全部PS掉，剩下只有房屋和雜物…1、ps–phosphatidylserine

（磷脂酰絲氨酸）2、ps-photoshop（圖像編輯軟件）將原圖里街上的人物和商販全部圖像編輯軟件掉，剩下只有房屋和雜物…3、ps-picturesimulation（圖像修改）將原圖里街上的人物和商販全部圖像修改掉，剩下只有房屋和雜物…第二十六頁，共30頁。見于文匯報(bào)：圖題－“清明上河圖之城管來了”

將原圖里街上的人物和商販全部PS掉了….PS－picturesimulation第二十七頁，共30頁。今天的講課專家－屬“全國營養(yǎng)會(huì)議”陣營水平要珍惜這個(gè)學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)否則您就要

OUT啦！第二十八頁，共30頁。今天的主題1、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查………..蔡?hào)|聯(lián)2、重癥病人的PN規(guī)范……….吳國豪3、EN的規(guī)范……