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問(wèn)題聚焦低血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈壓力低于正常的狀態(tài)。2014年中國(guó)臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南——麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)1.維持術(shù)中收縮壓>90mmHg或MAP>60mmHg2.老年、高血壓和重度膿毒血癥患者,血壓應(yīng)該維持較高第一頁(yè),共22頁(yè)。問(wèn)題聚焦
術(shù)中低血壓是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,除了可以引起心律失常和心臟衰竭外,最值得注意的是心肌梗塞。
術(shù)中MAP下降40%和MAP<50mmHg與心臟不
良事件有關(guān)。
第二頁(yè),共22頁(yè)。問(wèn)題聚焦當(dāng)MAP<55mmHg有出現(xiàn)急性腎損傷和心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。低血壓可導(dǎo)致術(shù)中或者術(shù)后卒中,但是只有MAP下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí),低血壓才顯著和術(shù)后的卒中相關(guān)。MAP降低超過(guò)25%,即使是沒(méi)有閉塞性血管疾病者,CBF值也低于正常,但在引發(fā)神經(jīng)生理功能障礙或損傷的閾值之上。第三頁(yè),共22頁(yè)。問(wèn)題聚焦臨床工作中往往對(duì)不嚴(yán)重的血壓降低持容忍態(tài)度,認(rèn)為對(duì)重要臟器血供沒(méi)有明顯影響,輕度低血壓不會(huì)對(duì)患者帶來(lái)不良影響。臨床工作中也可以看到,這些患者均可以安全的度過(guò)麻醉手術(shù)期。但近些年眾多的臨床研究顯示,術(shù)中未造成即可不良后果的低血壓,可能會(huì)影響著手術(shù)后的轉(zhuǎn)歸,包括住院期間及術(shù)后數(shù)月乃至數(shù)年的轉(zhuǎn)歸。第四頁(yè),共22頁(yè)。原因分析頭腦風(fēng)暴法第五頁(yè),共22頁(yè)。圍術(shù)期低血壓的病因分析栓子脫落心率失常大出血
降壓藥應(yīng)用靜脈梗阻致回流不暢腹內(nèi)壓驟降不當(dāng)骨水泥反應(yīng)低血容量張力性氣胸嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)牽拉
過(guò)敏反應(yīng)休克體位變動(dòng)麻醉過(guò)深高位區(qū)域阻滯監(jiān)測(cè)失誤
液體過(guò)少降壓藥物使用不當(dāng)假性有創(chuàng)動(dòng)脈壓
監(jiān)測(cè)不當(dāng)
麻醉藥過(guò)敏中毒其他因素麻醉因素手術(shù)因素患者因素圍術(shù)期低血壓第六頁(yè),共22頁(yè)?,F(xiàn)狀與原因2016年9月~10月本科開(kāi)展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的麻醉病例一共1036例.發(fā)生低血壓的病例共54例,占比例5.2%。
1.存在高血壓的患者45例,其他原因9例。其中因降壓藥用藥不當(dāng)24例,未服藥降壓藥9例,低血容量10例,麻醉過(guò)深3例,體位變動(dòng)3例,手術(shù)牽拉5例。
2.其中死亡病人1例,出現(xiàn)腦梗病人1例,其余未見(jiàn)麻醉并發(fā)癥。第七頁(yè),共22頁(yè)。術(shù)中低血壓根本原因第八頁(yè),共22頁(yè)。現(xiàn)狀與原因麻醉與手術(shù)期間多見(jiàn)低血壓,發(fā)生低血壓的原因眾多。我們通過(guò)臨床工作發(fā)現(xiàn)及上圖分析,術(shù)前合并高血壓病的患者發(fā)生低血壓的比例最高。原因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓使全身血管彈性降低,合并心血管危險(xiǎn)因素及多個(gè)臟器功能受損,術(shù)中常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。術(shù)前高血壓病人用藥不當(dāng),控制不良,手術(shù)因素及麻醉因素等等極易造成術(shù)中低血壓的發(fā)生。第九頁(yè),共22頁(yè)。PDCA循環(huán)術(shù)前未控制的高血壓病患者對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性下降,除了極易出現(xiàn)血壓急劇波動(dòng),還會(huì)導(dǎo)致出血增多,血容量不足和液體管理困難等情況,加之原有心臟結(jié)構(gòu)功能的改變,易導(dǎo)致圍術(shù)期低血壓的發(fā)生。針對(duì)此情況,我科于2016年11月開(kāi)始啟動(dòng)“降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低血壓的發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。第十頁(yè),共22頁(yè)。P階段質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo):將由圍術(shù)期高血壓所引發(fā)的低血壓比例降到50%以下,其中由于術(shù)前未控制的3級(jí)高血壓所致的低血壓發(fā)生比例下降到40%以下。第十一頁(yè),共22頁(yè)。5W1HWHY:沒(méi)有降不下來(lái)的高血壓,只有升不上去的低血壓,術(shù)中低血壓尤其是頑固性低血壓嚴(yán)重影響患者預(yù)后。WHO:麻醉科主任牽頭,麻醉科醫(yī)師執(zhí)行,外科醫(yī)師配合執(zhí)行。WHERE:麻醉科醫(yī)生辦公室,手術(shù)室,外科病房。第十二頁(yè),共22頁(yè)。5W1HWHEN&WHAT:
2016年11月:培訓(xùn)階段,組織麻醉科及外科輪科醫(yī)師培訓(xùn),加強(qiáng)認(rèn)識(shí),規(guī)范管理;
2016年11月~2017年4月:實(shí)施階段,每月總結(jié),及時(shí)改進(jìn);
2017年5月:匯總分析數(shù)據(jù)。第十三頁(yè),共22頁(yè)。5W1HHOW:
1.加強(qiáng)各外科輪科醫(yī)師培訓(xùn),建立圍術(shù)期高血壓管理觀念;
2.切實(shí)執(zhí)行院內(nèi)會(huì)診制度,加強(qiáng)麻醉科與各外科科室,以及內(nèi)、外科之間的溝通學(xué)習(xí);
3.醫(yī)院層面建立“圍術(shù)期高血壓麻醉準(zhǔn)入制度”;
4.進(jìn)行麻醉科全體醫(yī)師培訓(xùn),提升圍術(shù)期循環(huán)管理的能力;
5.對(duì)該類(lèi)病人進(jìn)行術(shù)前討論,制訂完善麻醉預(yù)案,術(shù)中進(jìn)行全面監(jiān)測(cè),預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生。第十四頁(yè),共22頁(yè)。D階段1.組織各外科輪科醫(yī)師以及全體麻醉科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn),學(xué)習(xí)《圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)》、《圍術(shù)期液體治療專家共識(shí)》、《非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)評(píng)估與治療指南》等一系列相關(guān)指南和規(guī)范,并做好培訓(xùn)登記以及考核。第十五頁(yè),共22頁(yè)。D階段2.對(duì)于存在以下情況的患者,需請(qǐng)心血管醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師會(huì)診,進(jìn)行專科治療指導(dǎo)及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:
?術(shù)前高血壓控制不佳:病房多次監(jiān)測(cè)收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg;
?合并心臟疾病,合理評(píng)估心功能,盡力心功能控制在1~2級(jí)。第十六頁(yè),共22頁(yè)。D階段3.建立“圍術(shù)期高血壓患者麻醉準(zhǔn)入制度”,建議血壓≥180/110mmHg應(yīng)延遲擇期手術(shù);對(duì)于急診手術(shù)患者,可在術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)適當(dāng)控制血壓;對(duì)于緊張焦慮的患者,術(shù)前給予充分鎮(zhèn)靜。4.對(duì)于危、重癥患者的手術(shù)麻醉,進(jìn)行術(shù)前病例討論,制訂完善麻醉計(jì)劃;對(duì)術(shù)中可能發(fā)生急驟循環(huán)波動(dòng)或LCOS的患者,制訂較詳盡的麻醉預(yù)案,并做好討論記錄。第十七頁(yè),共22頁(yè)。D階段5.積極完善術(shù)中監(jiān)測(cè):
?常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:了解一般情況;
?血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):了解心臟功能及血容量狀態(tài);
?動(dòng)、靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè):了解組織灌注情況;
第十八頁(yè),共22頁(yè)。C階段對(duì)2016年11月~2017年4月手術(shù)病人中有高血壓病史的病人進(jìn)行總結(jié),圍術(shù)期發(fā)生低血壓的病人進(jìn)行總結(jié)分析,科內(nèi)對(duì)發(fā)生低血壓的病例進(jìn)行原因分析。運(yùn)用柏拉圖總結(jié)質(zhì)量給進(jìn)后低血壓的發(fā)生率是否下降,能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值,并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。第十九頁(yè),共22頁(yè)。A階段標(biāo)準(zhǔn)化:繼續(xù)進(jìn)行輪科醫(yī)師及本科醫(yī)師的培訓(xùn)學(xué)習(xí),逐步建立管理觀念;按照一系列麻醉規(guī)程進(jìn)行麻醉管理;醫(yī)院層面進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)制度落實(shí)。持續(xù)監(jiān)測(cè):持續(xù)收集數(shù)據(jù),每月小結(jié),分析原因,制訂對(duì)策。第二十頁(yè),共22頁(yè)。A階段持續(xù)改進(jìn):
1.需進(jìn)一步加強(qiáng)心血
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