靜脈血栓栓塞預(yù)防(醫(yī)生版)

英國國民健康保險(xiǎn)制度（NHS）英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）

英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南為接受英國國民健康保險(xiǎn)制度（NHS）的人們提供信息英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)臨床指南46發(fā)行日期：2007年4月12023/3/30第一頁，共39頁。英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南適用于接受手術(shù)的成年人，這些病人因手術(shù)需要在醫(yī)院過夜，從而存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。這些手術(shù)包括：?髖部手術(shù)或膝部手術(shù)?腹部手術(shù)?婦科手術(shù)（不包括剖腹產(chǎn))?腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟收手術(shù)、膀胱手術(shù)?動靜脈手術(shù)22023/3/30第二頁，共39頁。降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)

降低血栓形成主要有兩種方式：?使用抑制腿部靜脈血管血液聚集的裝置?使用降低血栓形成的藥物

住院期間，您的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保您不會脫水，脫水不利于降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所臨床指南46532023/3/30第三頁，共39頁。抑止腿部靜脈血管血栓的形成

可以使用抑止血栓形成的裝置，該裝置可以促進(jìn)血流從而降低風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)的不同，可以使用壓力襪或充氣加壓裝置或者兩者聯(lián)合使用。住院期間，您應(yīng)近可能長時(shí)間使用彈力襪和器械。

壓力襪

壓力襪是專門為降低血栓形成所設(shè)計(jì)的繃緊襪。該壓力襪擠壓您的足部、小腿和大腿，從而加快血流速度。如果您正在接受手術(shù)，您可以在住院的第一天開始使用壓力襪。您的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向您演示如何正確使用壓力襪。在恢復(fù)到正常的活動狀態(tài)之前，應(yīng)盡可能長時(shí)間使用壓力襪，這一點(diǎn)非常重要。

充氣壓力裝置（包括足底泵）

該裝置包裹您的腿部（有時(shí)包括腳部），每隔一段時(shí)間，有規(guī)律的自動充氣。充氣時(shí)，向腿部施壓，從而促進(jìn)血液流動。

降低血栓形成的藥物

根據(jù)您的風(fēng)險(xiǎn)級別及手術(shù)類型，您的醫(yī)護(hù)人員也許會在住院期間向您提供降低血栓形成的藥物。您也許會使用一種肝素或者戊糖化合物（fondaparinux）。這兩種藥都是‘抗凝劑’，它們可以阻止血液凝塊。42023/3/30第四頁，共39頁。52023/3/30靜脈血栓栓塞（VTE）：在靜脈形成的血液凝塊（血栓），它可能會從其形成位置脫落而導(dǎo)致血管栓塞

深靜脈血栓（DVT）：形成于雙腿深靜脈的血栓肺栓塞（PE）：脫落的血栓進(jìn)入肺臟血管第五頁，共39頁。62023/3/30住院手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)控制對每位患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞（VTE）危險(xiǎn)因素評估（VTE，請參看表1）建議患者在擇期手術(shù)前4周停止聯(lián)合服用避孕藥。告知患者：在術(shù)前或術(shù)后四周內(nèi)三小時(shí)以上的持續(xù)旅程而缺乏活動可能會增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前以口頭及書面的方式告知患者：

–VTE風(fēng)險(xiǎn)

–預(yù)防措施的效果（器械及藥物）出院醫(yī)囑中包含以口頭及書面的方式告知患者：

–深靜脈血栓和肺栓塞的體征和癥狀

–在家如何正確采用預(yù)防措施

–采取不恰當(dāng)預(yù)防措施的并發(fā)癥第六頁，共39頁。72023/3/30VTE危險(xiǎn)因素評估表1與患者相關(guān)的VTE危險(xiǎn)因素?癌癥活動期或癌癥治療期間 ?副蛋白血癥?心力衰竭或呼吸衰竭 ?陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥?急診內(nèi)科疾病 ?VTE個(gè)人史或者家族史?年齡超過60歲 ?近期心肌梗塞或中風(fēng)病史?抗磷脂綜合癥 ?懷孕或產(chǎn)褥期?白塞病 ?重癥感染?留置中心靜脈導(dǎo)管 ?口服避孕藥或激素替代療法?術(shù)前或術(shù)后4周內(nèi)3小時(shí)以上持續(xù)旅行 ?靜脈炎癥導(dǎo)致靜脈腫脹?缺乏活動（例如癱瘓或肢體石膏制動） ?遺傳性血栓形成傾向，例如：?炎性腸?。ɡ缈寺〔』驖⒔Y(jié)） –高凝血因子（如VIII因子)?骨髓增生性疾病 –高同型半胱氨酸血癥?腎病綜合癥 –低活化蛋白C抵抗（例如凝血因子V?肥胖（體重指數(shù)≥30kg/m2） Leiden）

–蛋白C、蛋白S以及抗凝血酶缺陷–凝 血酶原2021A基因突變第七頁，共39頁。82023/3/30存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)

髖部手術(shù)或膝部手術(shù)腹部手術(shù)婦科手術(shù)（不包括剖腹產(chǎn))腦外科手術(shù)、脊柱外科手術(shù)、心臟手術(shù)、肺部手術(shù)、腎臟手術(shù)、膀胱手術(shù)動靜脈手術(shù)第八頁，共39頁。92023/3/30VTE預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防其它措施

第九頁，共39頁。102023/3/30物理預(yù)防--梯度壓力/抗栓襪若無禁忌癥（如經(jīng)確認(rèn)的外周血管病變或糖尿病神經(jīng)病變），則自手術(shù)患者收治入院時(shí)即向其提供腿長型梯度壓力/抗栓襪。若腿長型襪不合適（不適合患者或患者依從性差），可選用膝長型替代。襪子的壓力模式應(yīng)該和Sigel的壓力模式一致，大約是：

–踝部18mmHg –小腿中部14mmHg –大腿上部8mmHg應(yīng)由受過專門培訓(xùn)的工作人員向患者演示如何正確使用壓力襪，指導(dǎo)他們正確使用并在需要時(shí)提供幫助。鼓勵(lì)患者自入院時(shí)即使用壓力襪直至恢復(fù)到正常運(yùn)動水平時(shí)，并告知患者這樣可以降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦≡浩陂g，也可以選用間歇式充氣壓力泵或足底脈沖裝置來替代梯度壓力襪，或者與壓力襪聯(lián)合使用。這些裝置應(yīng)該盡可能長時(shí)間使用。第十頁，共39頁。112023/3/30TED壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝第十一頁，共39頁。122023/3/30TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式第十二頁，共39頁。132023/3/30藥物預(yù)防對于存在靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素（見表1）以及行整形外科手術(shù)的患者，除了物理預(yù)防外，還應(yīng)使用低分子肝素（LMWH），亦可在許可的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用fondaparinux。充分考慮停止術(shù)前已在使用的抗凝或抗血小板治療的利弊。若為最大限度降低血腫而采用局部麻醉，則應(yīng)仔細(xì)計(jì)劃預(yù)防性用藥的時(shí)間。第十三頁，共39頁。142023/3/30其它措施確?；颊咦≡浩陂g不出現(xiàn)脫水如果可能的話，應(yīng)考慮使用局部麻醉，因?yàn)榕c全身麻醉相比可以降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)如果患者當(dāng)前或近期（1個(gè)月內(nèi)）患有靜脈血栓栓塞并且禁忌使用抗凝治療，應(yīng)考慮使用下腔靜脈濾器鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早活動，如果患者無法活動，應(yīng)為其安排腿部活動第十四頁，共39頁。152023/3/30針對不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施

無與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素一個(gè)或多個(gè)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素髖關(guān)節(jié)置換術(shù)物理預(yù)防＋低分子肝素/fondaparinux物理預(yù)防＋低分子肝素/fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fondaparinux4周髖部骨折復(fù)位術(shù)物理預(yù)防＋低分子肝素/fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fondaparinux4周物理預(yù)防＋低分子肝素/fondaparinux繼續(xù)使用低分子肝素/fondaparinux4周其它整形外科手術(shù)物理預(yù)防＋低分子肝素/fondaparinux物理預(yù)防＋低分子肝素/fondaparinux心臟手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防＋低分子肝素（若未應(yīng)用其他抗凝措施）普通外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防＋低分子肝素/fondaparinux第十五頁，共39頁。162023/3/30針對不同手術(shù)采取相應(yīng)的預(yù)防措施（續(xù)）無與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素一個(gè)或多個(gè)與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素婦產(chǎn)科手術(shù)（不包括剖腹產(chǎn)）物理預(yù)防物理預(yù)防＋低分子肝素神經(jīng)外科手術(shù)（包括脊柱外科）物理預(yù)防物理預(yù)防＋低分子肝素（禁忌癥為顱腦開放性外傷或脊柱血管畸形，且尚處危險(xiǎn)期）胸外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防＋低分子肝素泌尿外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防＋低分子肝素血管外科手術(shù)物理預(yù)防物理預(yù)防＋低分子肝素物理預(yù)防：使用梯度壓力襪、間歇性充氣壓力泵或足底脈沖裝置第十六頁，共39頁。172023/3/30措施實(shí)施要點(diǎn)應(yīng)對患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素評估（見表1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前以書面及口頭的方式告知患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施的有效性。若無禁忌癥（如已經(jīng)確認(rèn)的外周血管病變或糖尿病神經(jīng)病變），手術(shù)患者自入院時(shí)起即應(yīng)給與腿長型梯度壓力/抗血栓襪預(yù)防。如果個(gè)別病人不適合使用腿長型襪子或依從性較差，則可以改用膝長型襪子。襪子的壓力模式應(yīng)該和Sigel的壓力模式一致，大約是踝部18mmHg、小腿中14mmHg、大腿上部8mmHg。應(yīng)由受過專門培訓(xùn)的工作人員向患者演示如何正確穿襪子，指導(dǎo)他們正確使用并在需要時(shí)提供幫助。第十七頁，共39頁。182023/3/30措施實(shí)施要點(diǎn)（續(xù)）手術(shù)患者住院期間，除了梯度壓力/抗栓襪外，還可以使用間歇性充氣壓力泵或足底脈沖裝置。對于存在VTE危險(xiǎn)因素（見表1）以及整形手術(shù)的患者，除了物理預(yù)防外，還應(yīng)使用低分子肝素（LMWH），也可在許可的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用fondaparinux。髖部骨折術(shù)后，應(yīng)持續(xù)使用低分子肝素或fondaparinux4周。與全身麻醉相比，局部麻醉可以降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)。除了其它計(jì)劃好的血栓預(yù)防方法外，還應(yīng)從患者的具體情況、所行手術(shù)以及個(gè)人偏好等方面考慮局部麻醉是否適用。醫(yī)療人員應(yīng)該鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早活動。第十八頁，共39頁。192023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

擇期整形外科（脊柱手術(shù)歸為神經(jīng)外科手術(shù)）接受擇期整形外科手術(shù)的患者必須給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，如果其具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)因子（參見表1），那么應(yīng)在術(shù)后給與LMWH或者fondaparinux治療4周。第十九頁，共39頁。202023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)髖關(guān)節(jié)骨折接受髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。術(shù)后LMWH或者fondaparinux的治療應(yīng)維持4周。第二十頁，共39頁。212023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)普通外科接受普通外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。如果接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。第二十一頁，共39頁。222023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)婦科手術(shù)（除外剖腹產(chǎn)）接受婦科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。如果接受婦科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。第二十二頁，共39頁。232023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)心臟外科接受心臟外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。如果接受心臟外科手術(shù)的患者未接受抗凝治療并且具有一個(gè)或者多個(gè)VTE危險(xiǎn)因素（參見表1），則應(yīng)給與機(jī)械預(yù)防措施和LMWH。第二十三頁，共39頁。242023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)胸外科接受胸外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。如果接受胸外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH。第二十四頁，共39頁。252023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)泌尿外科接受泌尿外科手術(shù)的患者應(yīng)給與器械機(jī)械預(yù)防措施。如果接受泌尿外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH。第二十五頁，共39頁。262023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)外科（包括脊柱外科）接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。如果接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH。如果患者存在腦血管破裂或者脊柱血管畸形（例如大腦動脈瘤），則在這些病變愈合之前，禁止采用藥物預(yù)防措施。第二十六頁，共39頁。272023/3/30根據(jù)手術(shù)類型降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)血管外科接受血管外科手術(shù)的患者應(yīng)給與物理預(yù)防措施。如果接受血管外科手術(shù)的患者具有一個(gè)或者多個(gè)VTE的危險(xiǎn)因素（參見表1），則應(yīng)給與物理預(yù)防措施以及LMWH。第二十七頁，共39頁。

全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓

TheJournalofBone&JointSurgery(British)英國骨關(guān)節(jié)外科雜志

題目全髖置換術(shù)與深靜脈血栓研究類型尸檢研究研究地點(diǎn)法國Chirurgicale診所SPO#H-3897282023/3/30第二十八頁，共39頁。全髖關(guān)節(jié)置換和深靜脈血栓

TheJournalofBone&JointSurgery(British)英國骨關(guān)節(jié)外科雜志摘要連續(xù)性對745名全髖置換的患者術(shù)后12到15天進(jìn)行雙側(cè)靜脈造影，所用的患者都預(yù)防性使用肝素。所有患者中，81人(10.8%)新發(fā)深靜脈血栓：23人(3%)為遠(yuǎn)端深靜脈血栓，44人(5.9%)為近端深靜脈血栓，5人(0.7%)既有遠(yuǎn)端血栓，又有近端血栓，還有9人血栓由小腿到大腿廣泛分布。和過去的報(bào)道相比較，肝素明顯可以降低遠(yuǎn)端的和對側(cè)肢體的血栓，但是無法減少近端靜脈血栓的發(fā)生。有一項(xiàng)尸體研究通過模擬后路和前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，檢查股靜脈在手術(shù)中的狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)每次大腿位置的股靜脈都會彎曲或者打折，尤其是制備股骨的時(shí)候。近端血栓形成的一個(gè)重要原因是局部的損傷；而術(shù)中操作盡量仔細(xì)，減少股靜脈的損傷可以減少近端血栓的發(fā)生292023/3/30第二十九頁，共39頁。術(shù)后靜脈造影是全髖置換術(shù)后檢測深靜脈血栓的一個(gè)可以接受的標(biāo)準(zhǔn)方法。我們連續(xù)對745名患者進(jìn)行靜脈造影有效的預(yù)防深靜脈血栓，并且和普通模式的靜脈造影作對比。我們還對那些髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中股靜脈受到損傷的患者進(jìn)行尸檢。一些對照研究中闡述了普通模式的靜脈造影。在這些報(bào)告里，深靜脈血栓總的發(fā)生率為48％到69％，近端深靜脈血栓發(fā)生率為19％到53％。西歐和北美公認(rèn)的深靜脈血栓總的發(fā)生率為40%到60%，近端深靜脈血栓發(fā)生率為20％。據(jù)報(bào)道，75％的尸檢發(fā)現(xiàn)的致命的肺栓塞的原因?yàn)榻松铎o脈血栓。所以必須提出更有效的預(yù)防方法。兩個(gè)大樣本研究闡述了術(shù)后靜脈造影。Starnatakis等重點(diǎn)描述股靜脈血栓。雖然Starnatakis等報(bào)道深靜脈血栓總的發(fā)生率為50%，而NilliusandNylander報(bào)道深靜脈血栓總的發(fā)生率為58%，但是他們的結(jié)論都指出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有兩種血栓。第一，無論做什么樣的外科處理，患肢和對側(cè)肢體的術(shù)后血栓發(fā)生率是相同的，并且和血液郁滯、高凝狀態(tài)有關(guān)。第二，有一種近端血栓是由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)股靜脈壁損傷造成的。Stamatakis等人和Johnson等人做的兩項(xiàng)術(shù)中靜脈造影顯示，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有幾個(gè)時(shí)期股靜脈明顯扭曲。我們用我們的靜脈造影和尸檢結(jié)果同這些報(bào)道做了比較。302023/3/30第三十頁，共39頁。材料和方法放射學(xué)研究：連續(xù)性對745名全髖置換的患者術(shù)后12到15天進(jìn)行雙側(cè)靜脈造影，所以的患者都接受有效的預(yù)防深靜脈血栓的治療：調(diào)整劑量的未分餾肝素鈉，依諾肝素，或低分子肝素鈉。所有患者簽署知情同意。所有患者中，81人新發(fā)深靜脈血栓。本文主要以此81名患者為基礎(chǔ)。術(shù)后靜脈造影的方法是按照RabinovandPaulin提出的技術(shù)實(shí)施的。一旦在深靜脈中發(fā)現(xiàn)恒定的充盈缺損就診斷為血栓，膝蓋后或更高位置的血栓診斷為近端深靜脈血栓，在小腿靜脈的血栓診斷為遠(yuǎn)端深靜脈血栓。深靜脈系統(tǒng)中某段不顯影的表現(xiàn)被標(biāo)記為新發(fā)深靜脈血栓。靜脈壁不規(guī)則，靜脈瓣缺失，還有狹窄區(qū)域考慮為陳舊血栓復(fù)通或尚未復(fù)通。312023/3/30第三十一頁，共39頁。尸體研究：5具新鮮尸體（10個(gè)髖關(guān)節(jié)）。將尸體擺成仰臥位，在大腿近端沿股血管走向切開，完全暴露股血管。然后，一個(gè)髖關(guān)節(jié)使用后路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，另外一個(gè)髖關(guān)節(jié)使用前路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：將尸體側(cè)臥放置，使髖關(guān)節(jié)后脫位，并且切開股骨頸后，從新將尸體放成仰臥位，臀部下加高。然后，讓大腿位于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能用到的體位，檢查股血管的情況。首先，內(nèi)旋90－110度；然后，在這個(gè)基礎(chǔ)上不同程度的內(nèi)收或屈曲髖關(guān)節(jié)，模擬制備髖臼和股骨干。前路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：將尸體仰臥放置，使髖關(guān)節(jié)前脫位，并且切開股骨頸，然后模擬手術(shù)需要的體位同時(shí)檢查股血管。首先，向后回縮以暴露髖臼；然后，使髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收，和側(cè)旋；最后，再調(diào)整到準(zhǔn)備股骨干時(shí)需要的姿勢。

322023/3/30第三十二頁，共39頁。結(jié)果深靜脈血栓的分布:根據(jù)Stamatakis等人的讀片方法，745名患者中，81人通過靜脈造影證實(shí)有新發(fā)深靜脈血栓。這81人中，23人(占全部病人的3%)為遠(yuǎn)端血栓，58人(7.8%)為近端血栓。在后面的一組中，44人僅股靜脈中存在血栓，5人伴有不連續(xù)的近端血栓和遠(yuǎn)端血栓，并且血栓是獨(dú)立發(fā)生的，9人血栓由小腿靜脈一直到股靜脈廣泛分布。41人的深靜脈血栓發(fā)生在右側(cè)，40人發(fā)生在左側(cè)。9人非手術(shù)下肢出現(xiàn)深靜脈血栓，其中5人為獨(dú)立的非手術(shù)下肢深靜脈血栓（2人為近端血栓，3人為遠(yuǎn)端血栓），另外4人為雙側(cè)深靜脈血栓，其中3人手術(shù)側(cè)下肢發(fā)生廣泛血栓。20人有陳舊血栓的影像學(xué)改變；8人伴有髂靜脈和髂外靜脈的慢性梗阻，8人中2人合并新發(fā)的深靜脈血栓。44例單發(fā)的近端深靜脈血栓的位置被確定：2例髂外靜脈的血栓來源于近端股靜脈，19例血栓發(fā)生于小轉(zhuǎn)子水平的股靜脈，18例血栓發(fā)生于淺表股靜脈，4例發(fā)生于收肌腱裂孔上方水平的靜脈，并且有一例獨(dú)立發(fā)生于腘靜脈。332023/3/30第三十三頁，共39頁。尸體研究：在所以的尸體中，股靜脈都是較柔軟的管道，股骨頸切除后，股靜脈相對于縮短的大腿來說就過長了，股靜脈或者越過股動脈的靜脈分支容易發(fā)生打折現(xiàn)象。血栓的精確位置比較多變，但是大多是集中在大腿近端1/3處。當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于一定的位置的時(shí)候就會引起股靜脈的打折現(xiàn)象。后路手術(shù)中，當(dāng)髖關(guān)節(jié)保持延伸狀態(tài)，即使內(nèi)旋90度，甚至100度到110度都不會引起股靜脈的打折。但是，當(dāng)大腿內(nèi)收或者屈曲時(shí)，股靜脈的末端會明顯打折。當(dāng)髖關(guān)節(jié)和大腿延伸時(shí)，股靜脈的打折現(xiàn)象就會消失。前路手術(shù)中，當(dāng)股骨頸被切除，內(nèi)收屈曲髖關(guān)節(jié)會引起股靜脈的打折現(xiàn)象。當(dāng)這些強(qiáng)迫體位放松的時(shí)候，打折現(xiàn)象會減輕，當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于解剖位置時(shí)，打折現(xiàn)象就會消失。我們沒有評估thetranstrochantericlateralorCharnleyapproach，因?yàn)楣伸o脈的打折現(xiàn)象明顯與大腿的姿勢有關(guān)系。

342023/3/30第三十四頁，共39頁。討論從我們的兩個(gè)研究可以得出結(jié)論。第一，全髖置換術(shù)后普通靜脈造影來診斷深靜脈血栓仍然比只是謹(jǐn)慎的使用肝素預(yù)防深靜脈血栓強(qiáng)。第二，尸體研究發(fā)現(xiàn)了一些在手術(shù)過程中造成股靜脈機(jī)械損傷的證據(jù)。理論上和實(shí)際上都有證據(jù)支持這些觀點(diǎn)。用我們的靜脈造影的發(fā)現(xiàn)和兩個(gè)較大的Stamatakis等人，NilliusandNylander等人作的研究相對比。結(jié)果清晰的顯示出即使使用了有效的預(yù)防措施，整體降低了深靜脈血栓的發(fā)生率，仍然有可能發(fā)生近端和遠(yuǎn)端深靜脈血栓。血栓主要集中在手術(shù)側(cè)的肢體，并且有些病例血栓由小腿到大腿廣泛的發(fā)生。股靜脈血栓是深靜脈血栓中常見的一種。我們的尸體研究肯定和解釋了Stamatakis等人和Johnson等人在手術(shù)過程中的靜脈造影的結(jié)果。Stamatakis寫到：“前路手術(shù)時(shí)股靜脈出現(xiàn)成角和狹窄，在小轉(zhuǎn)子水平最明顯。后路手術(shù)時(shí)股靜脈在小轉(zhuǎn)子水平發(fā)生扭轉(zhuǎn)狹窄。在長長的隱靜脈中也會出現(xiàn)血流減慢的現(xiàn)象。Johnson等人提出做前路手術(shù)要在髖關(guān)節(jié)脫位的時(shí)候注意，這會引起一個(gè)非常明顯的股靜脈屈曲和雙側(cè)的血流減慢，手術(shù)一側(cè)更加顯著。352023/3/30第三十五頁，共39頁。我們沒有發(fā)現(xiàn)任何的扭轉(zhuǎn)，只有在髖關(guān)節(jié)的特殊強(qiáng)迫體位時(shí)會出現(xiàn)比較典型的股靜脈打折。在制備股骨干的時(shí)候會出現(xiàn)這些強(qiáng)迫體位。在后路手術(shù)中，簡單的內(nèi)旋不會引起打折，只有同時(shí)使用內(nèi)收和屈曲才會發(fā)生。所以，有可能的話盡量避免使用內(nèi)收和屈曲等動作。在前路手術(shù)中，當(dāng)大腿被迫屈曲、內(nèi)收時(shí)股靜脈會出現(xiàn)打折。也可能會出現(xiàn)爭論，有人認(rèn)為常規(guī)手術(shù)后12到14天行靜脈造影并不能檢測到所有的深靜脈血栓，而且造影只是顯示出實(shí)體的一個(gè)影像。血栓癥可能曾經(jīng)出現(xiàn)但是在行靜脈造影之前消失，也有可能在行造影之后才出現(xiàn)。然而，Sikorski等人提出過了11天以后就不會再有出現(xiàn)近端深靜脈血栓的可能了，這強(qiáng)調(diào)了近端深靜脈血栓和手術(shù)本身直接的關(guān)系。在行靜脈造影之前深靜脈血栓的消失顯示了自發(fā)的纖維蛋白溶解和預(yù)防措施的有效。然而，仍然有證據(jù)顯示近端和遠(yuǎn)端深靜脈血栓是獨(dú)立發(fā)生的，這就證明了那個(gè)假說，全髖置換手術(shù)后會出現(xiàn)兩種血栓：普通血栓和病灶血栓362023/3/30第三十六頁，共39頁。另外有觀點(diǎn)認(rèn)為水泥聚合產(chǎn)物發(fā)出的熱量也是股靜脈損傷的原因。曾經(jīng)出現(xiàn)過熱能損傷動脈、靜脈以及神經(jīng)，但是從來沒有出現(xiàn)在用骨水泥連接的時(shí)候。在使用水泥修補(bǔ)時(shí)有可能增加深靜脈血栓的發(fā)生率，因?yàn)樵谒嗟闹苽?，注射，加壓的過程增加了手術(shù)時(shí)間，而這部分時(shí)間里髖關(guān)節(jié)都是處于強(qiáng)迫體位的，股靜脈都是打折或者彎曲的。我們的結(jié)論和其他研究的結(jié)論都顯示全身的血栓和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝狀態(tài)，血液郁滯獨(dú)立相關(guān)。深靜脈血栓集中在手術(shù)那側(cè)肢體上就顯示出血壓郁滯的作用，因?yàn)楦吣隣顟B(tài)會造成雙側(cè)的血栓。如果患者仍然坐在他的床上，大腿向軀干彎曲，可能會延長這種血液郁滯的時(shí)間。近端內(nèi)皮細(xì)胞損傷，第三點(diǎn)魏爾嘯因素－血流的改變（血液郁滯）血液內(nèi)物質(zhì)的改變（高凝狀態(tài)），不是很常見。我們的