靜脈輸液輸血管理與靜脈留置針應(yīng)用

教學目標及基本要求

1、掌握靜脈輸液的流程，輸液滴速的計算方法。

2、掌握常見的輸液反應(yīng)及并發(fā)癥的預防與護理。

3、掌握常見的輸血反應(yīng)及并發(fā)癥的預防與護理。第一頁，共41頁。教學目標及基本要求二、臨床輸血技術(shù)規(guī)范（部分內(nèi)容）1、安全輸血制度2、規(guī)范取血要求3、輸血要求第二頁，共41頁。

靜脈輸液的管理

一、輸液流程:1、正確執(zhí)行醫(yī)囑（1）凡需靜脈輸液的患者，必須有醫(yī)生下達的醫(yī)囑在非搶救的情況下護士通常不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。（2）護士對醫(yī)生所下達的有關(guān)輸液醫(yī)囑的相關(guān)信息進行雙人核對無誤后方可執(zhí)行，如給藥途徑和時間、藥物劑量和用法、輸液速度和特殊要求等。比如補鉀四不宜原則：不宜過早，見尿補鉀；不宜過濃，濃度不超過0.3%；不宜過快；不宜過多，成人每天總量不超過5g，小兒不超過。不得靜推。（3）根據(jù)醫(yī)囑開出的輸液量、輸液種類、輸液方法、輸液時間、輸液順序和輸液要求制定可行的輸液計劃。（4）按照輸液醫(yī)囑建立輸液記錄（輸液卡），并詳細記載輸液的實施過程和觀察情況。（輸液、換液、巡視、拔針簽時間、執(zhí)行者）第三頁，共41頁。靜脈輸液的管理一、輸液流程（2）

2、患者知情同意（1）護士在實施輸液前要征得患者或家屬的同意，并做好護理記錄。（現(xiàn)在不常規(guī)記錄，遇特殊情況要記錄，如發(fā)生不良反應(yīng)，由于病人拒絕、不在病區(qū)、欠費原因未執(zhí)行的治療等）（2）護士要告知患者或家屬有關(guān)靜脈輸液的目的、輸入藥物的名稱和作用、輸液速度、輸液所需的時間及輸液過程中相關(guān)的注意事項。第四頁，共41頁。靜脈輸液的管理

二、輸液速度的計算方法（1）靜脈輸液點滴系數(shù)計算方法：常用靜脈輸液器的點滴系數(shù)有10、15、20三種。目前臨床使用的自排氣式輸液器就是1ML=20±1滴。（1）已知液體總量、每分鐘滴數(shù)，計算液體輸入所需時間。輸入時間（H）=液體總量（ML）×滴注系數(shù)÷（每分鐘滴數(shù)×60）；（2）已知液體總量、液體輸入所需時間，計算每分鐘滴數(shù)。每分鐘滴數(shù)=液體總量（ML）×點滴系數(shù)/液體輸入所需時間（H）.第五頁，共41頁。靜脈輸液的管理

三、常用輸液穿刺的靜脈

1、周圍淺靜脈：上肢：肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈網(wǎng)。下肢：大隱靜脈、小隱靜脈和足背靜脈網(wǎng)。

2、頭皮靜脈：顳淺靜脈、額靜脈、枕靜脈、耳后靜脈。

3、中心靜脈：頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。第六頁，共41頁。靜脈輸液的管理

四、常見輸液反應(yīng)和并發(fā)癥的預防及護理

1、發(fā)熱反應(yīng)

（1）因輸入致熱物質(zhì)引起，如輸液瓶清潔滅菌不徹底、輸入的溶液或藥物制品不純、輸液器消毒不嚴或被污染、輸入的溶液或輸液器保存不良等。（2）輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作原則造成輸液污染，如皮膚消毒不規(guī)范、消毒液污染、加藥過程污染、封管液過期或污染等。（3）聯(lián)合用藥，如多種藥物加入一個輸液瓶、更換另一種藥物沖洗不足等所致藥物的PH改變或藥物相互作用發(fā)生分解、沉淀及產(chǎn)生微粒等。第七頁，共41頁。靜脈輸液的管理

臨床表現(xiàn)多在輸液后幾分鐘至1小時內(nèi)，患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱。輕者體溫38度左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復正常；嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40度以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。第八頁，共41頁。靜脈輸液的管理

預防和護理（1）輸液前認真檢查藥液質(zhì)量和輸液用具的包裝有無損壞及有效期，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（2）反應(yīng)輕者，立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生，同時注意觀察體溫變化，保暖。（3）反應(yīng)重者，應(yīng)立即停止輸液，保留剩余藥液和輸液器，送檢驗科作微生物培養(yǎng)，查找輸液反應(yīng)的原因。（4）對癥處理，對畏寒和寒戰(zhàn)者，給予加被保暖、熱水袋保暖、飲熱水或飲料；對高熱者給予冷毛巾、冰袋、乙醇擦浴等物理降溫。嚴密觀察生命體征的變化，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。第九頁，共41頁。靜脈輸液的管理

2、靜脈炎:原因（1）長期輸入高濃度藥物、刺激性較強的藥物而刺激血管壁。（2）靜脈內(nèi)放置刺激性較強的導管時間較長而刺激血管壁。（3）輸液操作過程中，局部消毒不嚴或針頭被污染或從側(cè)管加藥時污染等導致局部靜脈感染。臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，嚴重者伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。第十頁，共41頁。靜脈輸液的管理

預防及護理（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。（2）對血管刺激性較大的藥物應(yīng)充分稀釋后使用，并注意輸液速度，有條件者應(yīng)用中心靜脈導管輸液，以保護靜脈。（3）選擇血管時最好選擇上肢靜脈。長期輸液患者應(yīng)經(jīng)常更換血管，切忌在同一部位的同一血管反復多次穿刺。（4）一旦出現(xiàn)，應(yīng)停止在此部位輸液，抬高患肢并制動；局部用50%的硫酸鎂或95%乙醇溶液濕熱敷；也可應(yīng)用超短波理療；也可用中藥如如意金黃散加醋調(diào)成糊狀在局部外敷。第十一頁，共41頁。靜脈輸液的管理

3、滲漏

原因（1）由于穿刺不當或針頭固定不牢等護理操作不當，所造成針頭部分或全部脫出血管外而使液體滲漏。（2）由于輸入的藥物使血管通透性增強而至液體滲漏，如高滲溶液50%葡萄糖、陽離子溶液氯化鉀、堿性溶液碳酸氫鈉、縮血管藥物多巴胺、化療藥物環(huán)磷酰胺等。（3）由于局部靜脈內(nèi)壓增高使藥物刺激局部血管而使液體滲漏，如靜脈痙攣、血管硬化等。第十二頁，共41頁。靜脈輸液的管理臨床表現(xiàn)（1）由于滲漏的藥物種類不同，臨床表現(xiàn)也不同，如局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)暗紅，或出現(xiàn)小水泡，或形成硬結(jié)，或破潰和潰瘍等。（2）輸液部位疼痛，有燒灼感或刺痛，并逐漸加重，局部出現(xiàn)腫脹。嚴重的藥物滲漏可造成神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、關(guān)節(jié)攣縮等。第十三頁，共41頁。靜脈輸液的管理預防及護理

（1）熟練掌握靜脈輸液的操作技能，提高靜脈穿刺的一次成功率。（2）切忌在同一部位、同一血管的反復、多次的穿刺。（3）輸入易致滲漏損傷的藥物時，應(yīng)選擇彈性好而粗大的血管，病加強巡視和詢問。（4）一旦出現(xiàn)輸液滲漏癥狀，應(yīng)立即停止輸液并撤出輸液管路，并根據(jù)滲漏情況采取必要的治療護理措施。（5）局部外敷，如冷敷、熱敷、硫酸鎂濕敷、中藥外敷等。（6）局部封閉，用0.25%或1%普魯卡因或透明質(zhì)酸酶，單用或二者合用。普魯卡因可阻斷局部惡性傳導，減少局部組織血管收縮，以改善局部組織缺氧；透明質(zhì)酸酶可促進藥物的擴散、稀釋和吸收。第十四頁，共41頁。靜脈輸液的管理

4、空氣栓塞空氣栓塞：是指大量氣體隨靜脈進入血液循環(huán)至右心房、右心室，阻塞右心室肺動脈口，使右心室內(nèi)的血液不能進入肺動脈，因從機體組織回流的靜脈血不能在肺內(nèi)進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧而危及生命。第十五頁，共41頁。靜脈輸液的管理原因

(1)輸液導管內(nèi)有空氣或?qū)Ч苓B接不緊有漏氣。

(2)液體輸入結(jié)束后未及時更換藥液或拔針；或拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密。

(3)加壓輸液或輸血時無人看護，使氣體輸入靜脈。

臨床表現(xiàn)患者感到胸部異常不適或胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難、嚴重發(fā)紺，伴有窒息感或瀕死感。心前區(qū)聽診可聞及響量、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。第十六頁，共41頁。靜脈輸液的管理預防及護理

（1）輸液前認真檢查輸液器質(zhì)量，如有無漏氣，排盡輸液管道內(nèi)空氣。（2）輸液過程中應(yīng)加強巡視，及時更換液體和添加藥物，切忌使液體流空，輸液完畢及時拔針。（3）加壓輸液或輸血時應(yīng)有專人監(jiān)管；拔出較粗、近胸腔的導管后，必須嚴密封閉穿刺點。（4）一旦出現(xiàn)空氣栓塞癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并將患者置于左側(cè)頭低足高位，使肺動脈的位置處于右心室下部，利于氣泡向上漂移至右心室，避開肺動脈入口，隨著心臟的收縮，較大的氣泡破碎成泡沫分次小量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收；給予高流量吸氧，以提高血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)；嚴密觀察病情變化，有異常及時對癥處理。第十七頁，共41頁。靜脈輸液的管理

5、循環(huán)負荷過重(急性肺水腫)

原因輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，致使心臟負荷過重而引起心衰、肺水腫。臨床表現(xiàn)突感胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，重者痰液可由口鼻涌出，肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。第十八頁，共41頁。靜脈輸液的管理預防與護理

1.輸注過程中控制滴速，量不可過多，特殊病人尤應(yīng)注意。

2.立即停止輸液,通知醫(yī)生。

3.端坐位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流，減輕心臟負荷。

4.遵醫(yī)囑給藥（如鎮(zhèn)靜、利尿劑、擴血管藥、平喘劑、強心藥等)。

5.高流量吸氧，濕化瓶內(nèi)加20-30％乙醇，減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。

6.必要時四肢輪扎。

7.安慰患者，以解除其緊張情緒。第十九頁，共41頁。靜脈輸液的管理

1、保持輸液通暢，定時巡視，若發(fā)現(xiàn)輸液過慢、不滴或有堵塞等，應(yīng)注意查找原因如針頭滑出、針頭斜面緊貼血管壁、壓力過低、針頭堵塞、導管扭曲或受壓、靜脈痙攣等，要及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

2、每次輸液前后應(yīng)認真檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問患者有無不適感，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

3、按照規(guī)定定期更換輸液器、延長管、肝素帽。

4、輸入玻璃容器盛裝的液體時，應(yīng)使用帶排氣的輸液器；輸入軟質(zhì)容器盛裝的液體時，應(yīng)使用無需排氣的輸液器。第二十頁，共41頁。靜脈輸液的管理五、注意事項（2）

5、間歇給藥或更換輸入液體時，應(yīng)嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行。

6、輸液治療和留置導管期間，應(yīng)盡量避免在置管側(cè)肢體測量血壓或提重物，禁止在輸液期間在導管處采集血液。

7、嚴密觀察輸液治療中各種輸液反應(yīng)，如發(fā)熱反應(yīng)、循環(huán)負荷過重反應(yīng)、空氣栓塞及并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)生并做好相應(yīng)的處理。

8、再次輸液時，用碘伏嚴格消毒肝素帽的膠塞，再連接頭皮針。第二十一頁，共41頁。靜脈輸液的管理六、臨床靜脈輸液存在的主要問題（1）排氣后輸液管放置不規(guī)范選擇血管時未注意保護血管排氣不盡消毒不規(guī)范第二十二頁，共41頁。靜脈輸液的管理六、臨床靜脈輸液存在的主要問題（2）輸液滴速與醫(yī)囑不符輸液簽字不到位輸液過程中查對步驟不到位輸液瓶掛環(huán)應(yīng)注意檢查輸液軌道的有效性要經(jīng)常檢查第二十三頁，共41頁。靜脈輸液的管理六、臨床靜脈輸液存在的主要問題(3)操作時不帶盤，消毒液用后未及時加蓋。缺乏主動巡回留置針穿刺后未注明穿刺日期、時間、責任人。留置針封管后夾的位置錯誤封管后未向病人及家屬交代注意事項每次使用留置針時應(yīng)檢查是否回血通暢留置針的留置時間容易被忽略第二十四頁，共41頁。靜脈輸液的管理六、臨床靜脈輸液存在的主要問題(4)輸注高濃度藥物前未確定靜脈通道的有效性，輸注甘露醇時速度過慢也不檢查原因穿刺成功率低下操作過程中一人一帶一洗手落實不到位缺乏對病人的健康教育各種異常情況的處理掌握不熟練第二十五頁，共41頁。靜脈輸血的管理靜脈輸血流程詳見護士崗位技能訓練手冊（P41-43）

------------長陽縣人民醫(yī)院編制第二十六頁，共41頁。常見輸血反應(yīng)及護理（一）發(fā)熱反應(yīng)1、原因（1）血制品內(nèi)致熱源引起（2）多次輸血，受血者體內(nèi)產(chǎn)生抗體與供血者發(fā)生免疫反應(yīng)（3）操作時沒有嚴格無菌操作原則。2、預防及處理（1）嚴格管理輸血用具，防止致熱源，嚴格執(zhí)行無菌操作。（2）處理：輕者減慢輸液速度，重者立即停止輸血，密切觀察生命體征的變化，給與對癥處理。（3）將輸血器及血袋一并送檢。第二十七頁，共41頁。常見輸血反應(yīng)及護理（二）過敏反應(yīng)1、原因（1）過敏體質(zhì)（2）輸入的血液中含有致敏物質(zhì)（3）多次輸血產(chǎn)生過敏性抗體2、臨床表現(xiàn)（1）輕度反應(yīng)：皮膚瘙癢（2）中度反應(yīng)：出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。顏面部、喉頭水腫（3）重度反應(yīng)：過敏性休克第二十八頁，共41頁。常見輸血反應(yīng)及護理3、預防及處理（1）預防：加強管理保證血制品的質(zhì)量；對供血者采血4h前不宜吃高蛋白高脂肪的食物；對過敏體質(zhì)的患者，輸血前給與抗過敏的藥物。（2）處理：輕度減慢輸血速度，給與抗過敏的藥物。中重度立即停止輸血，及時給與對癥處理，并監(jiān)測生命體征的變化。第二十九頁，共41頁。常見輸血反應(yīng)及護理（三）溶血反應(yīng)1、原因（1）輸入異型血液（2）輸入變質(zhì)的血液（3）多種原因?qū)е碌难杭t細胞破壞溶解2、臨床表現(xiàn)：受血者與供血者的紅細胞發(fā)生異常破壞或溶解。（1）紅細胞凝集，阻塞小血管，出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛。（2）凝集紅細胞溶解，出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降（3）大量血紅蛋白從血漿進入腎小管，與酸性物質(zhì)結(jié)合后結(jié)晶，阻塞腎小管，導致急性腎衰竭。第三十頁，共41頁。常見輸血反應(yīng)及護理3、預防和處理（1）預防：認真做好血型鑒定和交叉配血；輸血前做好三查十對，確保輸血安全；嚴格遵守血液采集保存原則，保證血液質(zhì)量。（2）處理：立即停止輸血，通知醫(yī)生；給與氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥；將剩余血液及患者血標本及尿標本送檢；雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙腎區(qū)；堿化尿液；嚴密觀察生命體征和尿量，必要時急透析；有休克的抗休克治療；心理護理。第三十一頁，共41頁。臨床輸血技術(shù)規(guī)范一、安全輸血護理管理制度1. 輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)生必須與病人或家屬談話，并簽署輸血治療同意書。2. 護士接到輸血醫(yī)囑后，從電腦上打印標本采集單，正確準備試管，并將試管條碼貼在經(jīng)管醫(yī)生填寫好的《臨床輸血申請單》上。3. 護士根據(jù)醫(yī)囑，完善輸血全套、血型、交叉配血等各項化驗檢查。4. 凡申請輸注紅細胞、全血者，護士必須持《臨床輸血申請單》和貼好條碼的試管，床邊PDA掃描患者的腕帶，清醒患者請患者陳述自己的姓名，確認患者姓名、性別、年齡、住院號等信息無誤后才能采血，準確采集血量標本。5. 凡申請輸注血小板，冰凍血漿或冷沉淀凝血因子者，一般情況下無需交叉配血。第三十二頁，共41頁。臨床輸血技術(shù)規(guī)范6. 同時有兩名以上患者進行血性檢查或交叉配血時，必須一人一次分別采集血標本，嚴禁一次采集兩名或以上患者的血標本。7. 護士采集標本并核對后，在電腦標本采集系統(tǒng)進行確認；由支助中心工作人員將血標本與《臨床輸血申請單》送交輸血科，雙方進行核對并簽名。8. 輸血科血液備好后，支助中心工作人員憑《領(lǐng)血證》到輸血科領(lǐng)取血液，采用冷臉密閉式轉(zhuǎn)運。9. 領(lǐng)血時，認真做好“三查十對”，核對相關(guān)信息無誤時，雙方共同簽字后方可運送。10. 輸血前、輸血時、輸血后，均應(yīng)嚴格執(zhí)行輸血查對制度。11. 輸血時應(yīng)掛上具有醒目的血型標識牌。并告知患者血型。第三十三頁，共41頁。臨床輸血技術(shù)規(guī)范12. 輸血時應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，注意聽取病人主訴，嚴密觀察輸血不良反應(yīng)。13. 若出血輸血不良反應(yīng)，執(zhí)行輸血反應(yīng)應(yīng)急預案與流程，并按照輸血反應(yīng)報告制度上報輸血科，護理部等相關(guān)部門。14. 輸血完畢，將血型及交叉配血報告單存入病歷。將血袋放入專用的單獨存放的黃色垃圾袋中，由支助中心工作人員及時送輸血科冷藏保存。15. 做好輸血相關(guān)的護理記錄，包括輸血時間、種類、量、血性以及有無輸血反應(yīng)等。16. 病房定期進行輸血安全的培訓學習考核并記錄。第三十四頁，共41頁。臨床輸血技術(shù)規(guī)范二、規(guī)范取血1、取血人員職責：①必須明確所取血液的種類和數(shù)量。②保障血液的安全性。③嚴格執(zhí)行核對制度。2、取血人員要求：必須為經(jīng)嚴格培訓的醫(yī)務(wù)人員。3、取血人員須知①取血人員必須攜帶“輸血取血憑證”取血。②取血時必須使用保溫、密封的運血容器。血液裝入運血容器時一定要輕拿輕放，特別是冰凍血液成分在運輸中血液要避免劇烈振蕩。第三十五頁，共41頁。臨床輸血技術(shù)規(guī)范③取血人員現(xiàn)場必須核對以下信息；1)核對患者床號、姓名、性別、病案號、年齡、血型、科室；2)核對《臨床輸血申請單》、《臨床用血發(fā)血單》及《輸血標簽》內(nèi)容是否填寫完整、符合要求；3)核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：a)血站的名稱；b)獻血者的條形碼、血型；c)血液品種；d)采血日期及失效期；e)血袋編號（或條形碼）；f)儲存條件。g)核對配、發(fā)血人是否簽字4、凡血袋有下列情形的，不得取發(fā)：a)標簽破損、字跡不清；b)血袋有破損、漏血；血袋中有明顯凝塊；c)血漿呈乳糜狀或暗灰色；第三十六頁，共4