內(nèi)分泌科,醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,考核標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)分泌科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章1.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考證為零8分2.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考證為零。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考證為零4.無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考證為零5.衛(wèi)生技術(shù)人員與床位比例符合相關(guān)規(guī)定的要求。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分6.護(hù)士與床位比例符合相關(guān)規(guī)定的要求。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分7.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考證為零8.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考證為零2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止

制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法民》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1—2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分4分3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在臨床診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。7分4.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。6分2.有相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。4分5.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的，酌情扣分。3分2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。4分

3.每年對(duì)本科室本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4分6.學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先1.學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5分2.學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5分、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值三、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高急診能力，保證急診診療質(zhì)量。1.心內(nèi)科醫(yī)師有義務(wù)參與急診醫(yī)療工作2.3.4.5.6.

四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值1.由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1.病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。10分2.普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。10分3.危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立即通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時(shí)間進(jìn)行處置的視其情況情扣分。10分2.由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計(jì)劃1.普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位的視其情況情扣分。20分2.危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。20分3.72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實(shí)施?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。20分3.應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)病人臨床特征、輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無(wú)診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。15分2.執(zhí)行1）交接班制度：實(shí)行晨交接班臨床路制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)未能落實(shí)相關(guān)核心制度的視其情況發(fā)現(xiàn)1條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分。對(duì)核心制度落實(shí)不到位50分

化。徑的過(guò)程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人床旁交班。的，視其情況酌情扣分。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3）疑難病例討論制度，對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度:介入手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等手術(shù)可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）會(huì)診制度：急診會(huì)診制度請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總計(jì)以上職稱醫(yī)師會(huì)診。

6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者指標(biāo)進(jìn)行處置，精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。7）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指證，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有相關(guān)記錄。8）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4.嚴(yán)格執(zhí)行《病例書寫基本規(guī)范》，努力提高病歷質(zhì)量。1.嚴(yán)格執(zhí)歷書寫，小時(shí)內(nèi)完救記錄，時(shí)內(nèi)完成錄，一周滿一月需《行病歷的時(shí)效性，應(yīng)及時(shí)完成病要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8看成首次病程記錄，6小時(shí)完成搶24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，24小￡死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡記月內(nèi)完成死亡討論記錄，住院病程備進(jìn)行階段總結(jié)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)記錄的，視情節(jié)輕重酌情扣分。20分

2）嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄病人的診療過(guò)程及病情變化，嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。30分3）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。15分5.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。1）應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱根據(jù)病情輕重急緩及時(shí)通知患者診療方案及臨時(shí)路徑，并有記錄。無(wú)相關(guān)記錄者不得分。15分2）特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。15分五、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值1、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好病房環(huán)境不整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。2分2、護(hù)理人員行為規(guī)范、儀表整潔、監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明、分床到位不符合要求各扣1分。2分3、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。8分4、物品放置規(guī)范，標(biāo)示、標(biāo)牌醒目物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分4分

5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過(guò)程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過(guò)程中安全扣2分。4分2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充，有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無(wú)補(bǔ)充、無(wú)定期修改的酌情扣0.5分62、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分43、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分64、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分65、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人1分。83.護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄?？剖覠o(wú)相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無(wú)培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分12

強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%2、“基本理論，基本知識(shí)，基本技能”合格率達(dá)100%現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。84、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5-1分。42、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣0.5-1分；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。43、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育落實(shí)不到位每一例扣1分44、床單元整潔、平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。45、病人著裝整潔，“三短六潔”落實(shí)到位抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。46、各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分；未標(biāo)示扣0.5分；未達(dá)到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。27.護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標(biāo)本抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。48根據(jù)醫(yī)囑及病情開(kāi)展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級(jí)別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服抽查3名患者，護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。4

務(wù)。9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況抽查3名患者，未落實(shí)的各扣1分；落實(shí)不到位各扣0.5分。410、各種特殊檢查的護(hù)理措施到位。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。211、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)記錄扣1分。45、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。42、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無(wú)記錄每一項(xiàng)扣0.5分。64、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。66、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無(wú)管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分32、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%無(wú)不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。43、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥品基數(shù)固定，專人、專柜、加未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到4

鎖管理，交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空瓶回收。位扣1分。5、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。藥品混裝、裸裝各扣1分，藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無(wú)紅色標(biāo)識(shí)扣1分。46、保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。對(duì)高危患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分，無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分，護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床，非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。47.按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄1.護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，實(shí)施有針對(duì)性。一項(xiàng)不符合要求扣1分。42.體溫單填寫規(guī)范，記錄完整體溫單填寫不全每一項(xiàng)扣0.5分43.醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分，未做到班班查對(duì)扣1分。64.護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出你，能體現(xiàn)專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分68.貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制1.護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技，操作，并有效實(shí)施。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷t每人每一項(xiàng)扣1分。22.護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分33.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“六步”洗手不規(guī)范扣0.5分，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣22

醫(yī)院感染。洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。分。4.各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。35.無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期及破損。無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分36.使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。消毒液過(guò)期不扣分；監(jiān)測(cè)不合格不得分，標(biāo)識(shí)不清扣1分。27.用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分28.垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理及時(shí)。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。3六．患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分?jǐn)?shù)1.醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診，門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32.各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分33.患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42.維護(hù)患者的合法權(quán)益。1.患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者和法定個(gè)代理人知情權(quán)，為違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。52.科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽訂書面“知情同意”。無(wú)相關(guān)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分7

3.保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33.患者投訴與糾紛處理。1.科室應(yīng)建設(shè)投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相關(guān)記錄及整改意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。54.患者及家屬教育和溝通1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰以及維護(hù)患者和家屬權(quán)益。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不扣分。32.科室應(yīng)向患者及家屬提供相關(guān)疾病預(yù)防知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分35.就診環(huán)境管理1科室應(yīng)盡量向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分32.保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視情節(jié)輕重酌情扣分。36.患者評(píng)估1.科室患者對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。42.患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。4七.患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分?jǐn)?shù)1.嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。1.在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3中方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種查對(duì)制度酌情扣分。22.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。5

3.建立適應(yīng)“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)的指度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段患者無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。32.提高用藥安全1.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。32.在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。33.建立實(shí)驗(yàn)室“危機(jī)值”報(bào)告制度。1.必須執(zhí)行“危機(jī)值”報(bào)告制度?？剖椅唇?bào)告制度不得分。32.科室對(duì)“危機(jī)值”報(bào)告應(yīng)有登記無(wú)危機(jī)值報(bào)告登記不得分。33.臨床對(duì)“危機(jī)值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施或不良后果不得分54.防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1.病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分32.建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程及預(yù)案。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分33.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分34.認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分35.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件.未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。3

鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。2.針對(duì)患者疾病診療，為患者及家屬提供相關(guān)健康和常識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案正確理解與選擇未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。53.主動(dòng)請(qǐng)患者參與診療安全管理，尤其是患者接受介入，手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療及藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3九.?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（150分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分?jǐn)?shù)1、開(kāi)展糖尿病系統(tǒng)性，有效性地防治及宣傳。1、完成上級(jí)部門安排的各項(xiàng)群眾健康教育工作。未按要求執(zhí)行不得分。252、定期開(kāi)展糖尿病防治與宣傳。未定期開(kāi)展工作不得分。252、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分。403、臨床路徑及單病種質(zhì)量控制1、2型糖尿病高血糖控制及微血管并發(fā)癥篩查未達(dá)要求酌情扣分。302、1型