室性心律失常藥物治療選擇醫(yī)學(xué)

室性心律失常藥物治療選擇醫(yī)學(xué)第1頁(yè)/共29頁(yè)室性心律失常藥物治療第2頁(yè)/共29頁(yè)1.室性心律失常包括⑴室性早搏PVC⑵非持續(xù)性室速NSVT⑶持續(xù)性室速SVT⑷加速性室自主節(jié)律⑸多形性室速(PMVT)尖端扭轉(zhuǎn)性VT(TdP)⑹心室顫動(dòng)(VF)第3頁(yè)/共29頁(yè)2.室速預(yù)后/治療選擇..取決于⑴室速病因，有無(wú)心臟器質(zhì)性異常⑵室速性質(zhì)

NSVT，SVT

單形性、多形性VT⑶血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定第4頁(yè)/共29頁(yè)3.室速病因⑴起自各種器質(zhì)性心臟病，心臟結(jié)構(gòu)異常⑵心臟結(jié)構(gòu)正常，但通道、受體蛋白功能異常⑶心臟結(jié)構(gòu)正常，特發(fā)性室速第5頁(yè)/共29頁(yè)4.抗室律失常藥物選擇上

存在的問(wèn)題①利多卡因應(yīng)用評(píng)價(jià)②胺碘酮的應(yīng)用價(jià)值③重視－受體阻滯劑應(yīng)用④非經(jīng)典AAD的抗心律失常第6頁(yè)/共29頁(yè)5.利多卡因評(píng)價(jià)(1)利多卡因優(yōu)點(diǎn)①鈉通道阻滯頻率依賴(lài)，電位依賴(lài)②增加細(xì)胞外K+、降低pH、Em↓(心肌缺血)增加INa阻滯能力(使單向阻滯或雙向阻滯)③有助于缺血性心律失常治療④不影響正常竇律，但能抑制異位自律性和EAD、DAD，促心律失常作用小第7頁(yè)/共29頁(yè)(2)利多卡因不足①對(duì)正常心肌INa阻滯作用弱,抗室速療效不及普酰胺和胺碘酮②抗室速有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)濃度接近③AMI和HF血清1－糖蛋白酸增加.利多卡因與1－糖蛋白酸具高親和力結(jié)合而失效

ⅰ.降低利多卡因抗室速療效

ⅱ.為提高利多卡因療效，增加劑量，而使中樞中毒反應(yīng)↑④VT/VF的復(fù)發(fā)率高第8頁(yè)/共29頁(yè)(3)AMI中應(yīng)用利多卡因未見(jiàn)降低死亡率①應(yīng)用利多卡因VPCs↓，但VF仍發(fā)生②與對(duì)照組比OR1.15，95％CI0.9－1.47，p=0.27③應(yīng)用利多卡因使傳導(dǎo)障礙和asystole病例增多

(Feo,kketal:JAMA1993:270:1589－1595，MacMahonSetal:JAMA1998;260:1910-1916)第9頁(yè)/共29頁(yè)(4)應(yīng)用指征①既往用于各種病因的室性心律失常②STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療中未推薦應(yīng)用利多卡因(普酰胺僅為IIb類(lèi)C級(jí)推薦)③ESC-CHF治療指南(2005)合并室律失常不主張應(yīng)用I類(lèi)AAD,因?yàn)镮類(lèi)AAD能誘發(fā)致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)④ACC/AHACHF治療指南(2005)關(guān)于HF合并室性心律失常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外的其他AAD⑤ACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效第10頁(yè)/共29頁(yè)(5)利多卡因地位①各指南不推薦利多卡因的可能理由

ⅰ.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)ⅱ.主要不是它的負(fù)性肌力作用(血液動(dòng)力學(xué)影響小)ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺

ⅳ.AMI中應(yīng)用，死亡率升高，誘發(fā)asystoleⅴ.中止VT/VF易復(fù)發(fā)②利多卡因應(yīng)用定位

ⅰ.利多卡因保留治療VT/VF有效的藥物但在MI、HF及其他器質(zhì)性心臟病中應(yīng)用已被胺碘酮替代

ⅱ.胺碘酮基礎(chǔ)上加用利多卡因?？蓽p少胺碘酮用量，增加有效率，減少VT/VF復(fù)發(fā)

第11頁(yè)/共29頁(yè)(6)I類(lèi)AAD在防治MI后室律失常地位

18個(gè)試驗(yàn)ⅠA類(lèi)AAD6500例OR1.19(0.99-1.44)p=0.0732個(gè)試驗(yàn)ⅠB類(lèi)AAD14000例OR1.06(0.89-1.26)p=0.508個(gè)試驗(yàn)ⅠC類(lèi)AAD2500例OR1.31(0.95-1.79)p=0.10

可見(jiàn)MI后Ⅰ類(lèi)AAD不能常規(guī)地用于心律失常防治，尤其ⅠC類(lèi)藥物

Teokk:CardiacElectorphysiologyReview1997:1/2:207-209第12頁(yè)/共29頁(yè)(7)普羅帕酮抗室律失常地位①有關(guān)普羅帕酮治療室律失常臨床試驗(yàn)不多

CAST心律失常抑制試驗(yàn)

CASH漢堡心律失常抑制試驗(yàn)

NUSTT多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn)應(yīng)用普羅帕酮均顯示增加室律失常病例的心血管死亡事件②實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ托募∪毖?、MI,普羅帕酮增加促室律失常的危險(xiǎn)③以往有MI者、以往有持續(xù)性VT合并左心功能障礙，不能應(yīng)用普羅帕酮④心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能用于特發(fā)性AF、孤立性AF，特發(fā)性室速

第13頁(yè)/共29頁(yè)6.胺碘酮的應(yīng)用(1)胺碘酮電生理作用及生理效應(yīng)①急性電生理作用及生理效應(yīng)

ⅰ.抑制INa、ICa，頻率依賴(lài)、電壓依賴(lài)，對(duì)缺血心律失常敏感

ⅱ.抑制多種鉀流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH

但阻滯作用弱，阻滯Ikr大于Iksⅲ.減慢AVN傳導(dǎo)，中止AVN參與的心動(dòng)過(guò)速

ⅳ.延長(zhǎng)QT間期，不發(fā)生TdP的可能原因

a.靜注QT延長(zhǎng)輕

b.靜注抑制EAD、DAD第14頁(yè)/共29頁(yè)ⅴ.靜注負(fù)性肌力小的可能理由阻滯ICa-L減少鈣內(nèi)流被適時(shí)QT延長(zhǎng)，增加鈣內(nèi)流所糾正對(duì)肥大、心衰心肌的ICa-L阻滯小于正常心?、?靜注降血壓的可能原因直接擴(kuò)血管和－阻滯老年、低血容量者應(yīng)注意ⅶ.靜注心動(dòng)過(guò)緩整體心臟影響小，離體心臟影響大－阻滯心率減慢，被交感活性升高所糾正老年病竇者應(yīng)注意第15頁(yè)/共29頁(yè)②慢性電生理作用及生理效應(yīng)

ⅰ.阻滯Ikr、Iks為主，并阻滯Iks>Ikr

阻滯INa、ICa作用小

ⅱ.口服主要表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)

ⅲ.不發(fā)生TdP的可能原因阻滯Iks>Ikr

心外膜心肌APD90延長(zhǎng)>M心肌APD90延長(zhǎng)跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生2相折返內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生EAD、DADⅳ.延長(zhǎng)ERP，具抗顫作用用于抗房顫、抗室速、抗室顫

ⅴ.無(wú)負(fù)性肌力作用阻滯ICa-L小，被APD延長(zhǎng)糾正用于HF心律失常治療第16頁(yè)/共29頁(yè)(2)胺碘酮抗室律失常指南推薦①用于AMI難以糾正VF和無(wú)脈性VT300mgiv后再電擊ACC/AHAIIaB②用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超過(guò)2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF電復(fù)律配合胺碘酮

150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮

ACC/AHA2005CHF治療指南⑤慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮，不伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮第17頁(yè)/共29頁(yè)(4)胺碘酮抗VT/VF總結(jié)①不主張?jiān)贖F、MI、心肌病一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮②胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中性的，因此如有AF，有癥狀的non-SVT還是可以應(yīng)用③胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定

(FDA批準(zhǔn))，列為首選藥物④院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因⑤胺碘酮中止VT/VF或AF后不易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期治療復(fù)發(fā)率低

(遠(yuǎn)期效應(yīng)>即刻效應(yīng))第18頁(yè)/共29頁(yè)7.-受體阻滯劑在AMI中應(yīng)用(1)薈萃55個(gè)BBs試驗(yàn)，隨機(jī)安慰劑對(duì)照53000例治療組26773例，死亡1464例對(duì)照組26295例，死亡1727例

OR0.81，95％CI0.75-0.87p<0.0001

提示AMI早期短期治療和遠(yuǎn)期治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)19％

(Teokk.CardiacElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)第19頁(yè)/共29頁(yè)(2)AMI后立即應(yīng)用BBs的價(jià)值薈萃29個(gè)試驗(yàn)，29000例，AMI后立即應(yīng)用BBsOR0.87，95％CI0.77－0.98p<0.02

提示AMI后立即應(yīng)用BBs可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)13％

(Teokketal:JAMA1993:270:1589－95)第20頁(yè)/共29頁(yè)(3)MI后長(zhǎng)期應(yīng)用BBs的價(jià)值薈萃26個(gè)長(zhǎng)期試驗(yàn)，24000例

OR0.77，95％0.70－0.84p<0.001

提示MI后長(zhǎng)期應(yīng)用BB，可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)23％，且具ISA

或無(wú)ISA的BBs效果是相似的

(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251－260)第21頁(yè)/共29頁(yè)(4)應(yīng)重視-阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用所有AAD中只有-阻滯劑和胺碘酮降低AMI的死亡率第22頁(yè)/共29頁(yè)(5)BBs抗室律失常(專(zhuān)家共識(shí))①控制與交感激活有關(guān)的室律失常，包括應(yīng)激誘發(fā)，AMI，圍手術(shù)期、HF等②多種-阻滯劑證明，減少室早，抑制VT有效

AMI早期，靜注倍他樂(lè)克，控制室律失常I、AAMI后期，應(yīng)用BBs，控制室律失常I、AMI，HF預(yù)防SCDI、A第23頁(yè)/共29頁(yè)(7)預(yù)防猝死

BBs用于多種疾病猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防

AMI一級(jí)預(yù)防I、AMI后HF，LVSD一級(jí)預(yù)防I、AMI后VT/VF復(fù)蘇后二級(jí)預(yù)防IIa、CHF一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、ADCM一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、B肌橋一級(jí)預(yù)防IIa、CLQTS一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、B兒茶酚依賴(lài)VT一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IIa、CRV心肌病一級(jí)預(yù)防IIb、CICD植入后二級(jí)預(yù)防IIa、C第24頁(yè)/共29頁(yè)8.Ⅳ類(lèi)藥物對(duì)MI心律失常和SCD的一級(jí)預(yù)防作用薈萃27個(gè)CCB臨床試驗(yàn)，21000例治療組10797例，死亡1013例對(duì)照組10847例，死亡990例

OR1.0395％CI0.93-1.13，p=NS具體的藥物

VerapamilOR0.93(0.78－1.10，p=NS)DiltiazemOR0.99(0.80－1.24，p=NS)DihydropyridinesOR1.16(0.99－1.35，p=NS)可見(jiàn)在AMI后一級(jí)預(yù)防中無(wú)證據(jù)應(yīng)用CCBs(N.Engl.J.Med.1998:319:385－392)第25頁(yè)/共29頁(yè)9.非經(jīng)典AAD對(duì)室律失常影響(1)經(jīng)典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滯改變電生理特征，達(dá)到抗心律失常對(duì)心律失常基質(zhì)無(wú)影響，不能根治心律失常(2)非經(jīng)典AAD指不直接改變電生理特征，能改變基質(zhì)或干預(yù)誘發(fā)因素，減少心律失常復(fù)發(fā)第26頁(yè)/共29頁(yè)(3)抗VT/VF模式

PCI心肌缺血

CABGMI交感活性↑BBs

溶栓心肌病基質(zhì)誘因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARB