內(nèi)科感染性疾病經(jīng)驗(yàn)治療

《指南》編寫的基本考慮主要內(nèi)科感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療要點(diǎn)如何實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性治療與病原治療的結(jié)合與轉(zhuǎn)換？1第一頁，共52頁。作為抗菌藥物合理使用技術(shù)支撐體系建設(shè)的核心技術(shù)文件之一，為臨床抗感染治療提供更具體、更直接的指導(dǎo)和參考；體現(xiàn)中國抗感染治療（包括細(xì)菌耐藥）的特點(diǎn)和臨床實(shí)踐，同時(shí)參考國際文獻(xiàn)，包括桑福德抗微生物治療指南《熱病》，但不是《中國版熱病》；凡屬于《中國國家處方集》的藥物按其適應(yīng)證都予列入。在省市抗菌藥物遴選目錄下為臨床提供多種選擇；反映抗感染治療新進(jìn)展，特別是基于PK/PD的研究，對(duì)某些藥物的應(yīng)用方案（劑量、頻次）作了新的推薦，與說明書、藥典、教科書略有不同，符合當(dāng)今耐藥時(shí)代合理、正確用好現(xiàn)有抗菌藥物的要求。2第二頁，共52頁。時(shí)間（小時(shí)）藥物濃度MIC0Peak:MIC－氨基糖甙Cmax/MIC8~12，臨床有效率90%臨界值：Cmax/MIC10~12AUC:MIC(AUIC)－氟喹諾酮、糖肽類AUIC<125，細(xì)菌清除率<30%AUIC>125，細(xì)菌清除率80%臨界值A(chǔ)UIC>125(糖肽類>400)CraigWA:ClinInfectDis26:1-12,1998.AmbrosePG,OwensRC,GraselaD:MedClinNorthAmerica.In-press.抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)T>MIC－?內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除外阿奇)、糖肽類、利奈唑胺

抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類30% 50%頭孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯類20-30%40-50%AUCTCmax3第三頁，共52頁?！銦o血清濃度*從診斷感染起ScaglioneF.IJAA-2002PK/PD指導(dǎo)抗生素臨床應(yīng)用總住院天數(shù)*失敗病死率PK/PD調(diào)整11(7-16)39/223(17.5%)P<0.014.9%P<0.1PK/PD未調(diào)整°16(9-23)147/457(31.9%)10.1%4第四頁，共52頁。美羅培南3小時(shí)點(diǎn)滴給藥有效的臨床病例

2g,q8h,3h點(diǎn)滴%T>MICMDR洋蔥伯克霍爾德菌40%100101MIC=16g/mLg/mLKuti,J.L.,etal.

Pharmacotherapy,2004;24(11):1641-5.5第五頁，共52頁。ProbabilityofDevelopingResistance05101520020406080100DaysfrominitiationoftherapyThomasetal.AntimicrobAgentsChemother1998;42:521–527Datafrom107acutelyillpatientswithnosocomialRTIstreatedwith5differentantibioticregimens(ciprofloxacin,cefmenoxime,ceftazidime,ciprofloxacinpluspiperacillin,ceftazidimeplustobramycin)Probabilityofremainingsusceptible(%)AUC0–24h:MIC100AUC0–24h:MIC<1006第六頁，共52頁。第七頁，共52頁。銅綠假單胞菌敏感性折點(diǎn)沒有改變8第八頁，共52頁。第九頁，共52頁。JonhHopkins

2012-2013抗生素指南MDR和產(chǎn)KPC酶耐碳青霉烯酶GNB★MEP2.0q8h滴注3h★CFP2.0負(fù)荷量30min,此后6.0持續(xù)滴注★

CZD2.0負(fù)荷量30min,此后6.0持續(xù)滴注★

Pip/Tzb3.375q4h滴注4h;或4.5q6h,滴注4h★Colistin5mg/kg首劑，此后2.5mg/kgq12h★Amp/Sulb3.0滴注q4h（MDR-A.b)★Tigecyclin100mg首劑，此后50mgq12h10第十頁，共52頁。本指南關(guān)于劑量的推薦安全性較高的藥物適當(dāng)放寬：如頭孢他啶/吡肟2.0IVgtt,q12-8h安全性可能存在“隱憂”的藥物取謹(jǐn)慎態(tài)度：如左氧氟沙星暫未推薦750mgqd；環(huán)丙沙星400mgIVgttq12h(美國400mgq8h)；阿米卡星0.2IVgttq12-8h(美國15~20/kg.d-1)

等劑量在本指南均未推薦11第十一頁，共52頁?！吨改稀肪帉懙幕究紤]主要內(nèi)科感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療概述如何實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性治療與病原治療的結(jié)合與轉(zhuǎn)換？12第十二頁，共52頁。呼吸系統(tǒng)感染上呼吸道感染★急性上呼吸道感染：病毒感染，無抗菌治療指征★急性咽炎/扁桃體炎：必須覆蓋溶血性鏈球菌，青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素，療程不短于10天（阿奇霉素除外）說明：普通感冒、鼻竇炎、中耳炎置于耳鼻咽喉感染。感冒/急性上呼吸道感染抗菌治療指征?癥狀持續(xù)超過1周?白細(xì)胞增高?黃膿涕/痰?伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如Ⅱ級(jí)以上COPD13第十三頁，共52頁。呼吸系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性肺炎（CAP）★病情嚴(yán)重性評(píng)估，決定治療場所（CURB65評(píng)分）；住院患者及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)換治療；★基本要求覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體：

?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類Vs呼吸喹諾酮類優(yōu)劣存在爭議；★住ICU患者應(yīng)區(qū)分有無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素，從而選擇不同治療，并要求覆蓋軍團(tuán)菌。14第十四頁，共52頁。

治療場所選擇：CURB-65評(píng)分系統(tǒng)患者評(píng)分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護(hù)理患者評(píng)分為2，死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9%考慮入院治療患者評(píng)分>2死亡風(fēng)險(xiǎn)更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療0或123+符合以下任一因素:C-意識(shí)障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years組1

死亡率低

(1.5%)(n=324,死亡=5)組2死亡率居中

(9.2%)(n=184,死亡=17)組3死亡率高

(22%)(n=210,死亡=47)家庭治療考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)應(yīng)考慮入住ICUCURB-65評(píng)分系統(tǒng)治療選擇*對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.第十五頁，共52頁。CAP抗菌治療療程和轉(zhuǎn)換治療療程：一般7~14d,至少5天；轉(zhuǎn)換治療switchingtherapy（靜脈→口服）★定義；

血藥濃度穩(wěn)定→序貫治療（如喹諾酮類）血藥濃度降低→降級(jí)治療(?-內(nèi)酰胺類）二者合稱轉(zhuǎn)換治療★指征：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀改善，胃腸功能正常，能口服藥物。16第十六頁，共52頁?！鲠t(yī)院獲得性肺炎（HAP）★概念：包括VAP，不單獨(dú)分出HCAP；★根據(jù)發(fā)病時(shí)間（以5天為界）和有無MDR危險(xiǎn)因素分為2組，選擇治療；★MDR危險(xiǎn)因素評(píng)估：

近90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療或住院；本次住院≥5天，或MV≥7天；定期到醫(yī)院靜脈點(diǎn)注藥物或透析治療；居住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu);免疫抑制性疾病或免疫抑制劑治療；

所在社區(qū)或ICU存在高頻率耐藥菌

17第十七頁，共52頁。抗菌治療：①具有呼吸困難、痰量增加、咳膿痰3項(xiàng)癥狀者；②具備上述3項(xiàng)癥狀中的2項(xiàng)，且必須具備咳膿痰者；③嚴(yán)重發(fā)作需要有創(chuàng)或無創(chuàng)的機(jī)械通氣者。銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素有：①近期住院治療；②頻繁（>4次/年）或近期（<3個(gè)月）接受過抗菌藥物治療；③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）④既往加重期分離出銅綠假單胞菌或有定植者。警惕：長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素者應(yīng)高度警惕合并曲霉感染的可能；對(duì)確定或高度懷疑流感病毒感染者，應(yīng)予抗病毒治療。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）說明：AECB18第十八頁，共52頁。心臟與血流感染血流感染（可合并心內(nèi)膜炎）心臟（本身）感染：心內(nèi)膜炎、心包炎心肌炎（病毒）輔助裝置相關(guān)感染19第十九頁，共52頁。心臟與血流感染血流感染（敗血癥）術(shù)語：傳統(tǒng)概念菌血癥（bacteriemia)

敗血癥（septicemia,sepsis)

膿毒血癥（pyemia)

現(xiàn)代概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（seversepsis）膿毒癥休克（sepsisshock）多臟器功能不全綜合征（MODS）近來常用血流感染（bloodstreaminfection,BSI）

=敗（菌）血癥

膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥本指南不關(guān)注術(shù)語和概念之爭，將BSI與敗血癥視作等同20第二十頁，共52頁。心臟與血流感染原發(fā)性血流感染（敗血癥）經(jīng)驗(yàn)性治療：

常規(guī)覆蓋G+球菌重癥患者同時(shí)覆蓋G-桿菌多次重復(fù)血培養(yǎng)（規(guī)范化操作）繼發(fā)性血流感染（敗血癥）經(jīng)驗(yàn)性治療：

根據(jù)原發(fā)感染{肺炎、泌尿系感染、膽囊（管）炎???}的常見病原體選擇藥物反復(fù)查找病原體原發(fā)灶處理21第二十一頁，共52頁。心臟與血流感染：舉例感染性心內(nèi)膜炎類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療天然瓣膜鏈球菌，青霉素/氨芐西林萬古霉素非吸毒者葡萄球菌，+苯唑西林6~8W+慶大霉素腸球菌等+慶大霉素最初1~2W（監(jiān)測(cè)腎功能）

天然瓣膜金葡菌為主，萬古霉素達(dá)托霉素吸毒者其他少見（體重>100kg者

1.5IVgttq12h)注：1.要重視血培養(yǎng)，要求在用藥前90、30、0min,各抽取1套2瓶標(biāo)本；

2.手術(shù)指征：心衰、瓣周感染、多發(fā)栓塞、巨大（>10mm)活動(dòng)性贅生物、耐藥菌感染、真菌感染

3.MSSA感染選擇耐酶青霉素或頭孢唑林等，不用萬古霉素22第二十二頁，共52頁。心臟與血流感染：舉例感染性心內(nèi)膜炎類型/伴隨情況病原體首選治療備選治療

人工瓣膜表葡、金葡；萬古霉素+慶大達(dá)托霉素早期（術(shù)后<2m)罕見腸桿菌科、+利福平（注意真菌腎功能）人工瓣膜后期（術(shù)后<2m)表葡、草綠同上同上色鏈球菌、腸球菌、金葡菌注：1.手術(shù)指征：金葡菌感染、真菌感染、心衰、合并糖尿病/腎衰、瓣周感染23第二十三頁，共52頁。腹腔與消化道感染定位腹膜腹腔胃腸道臟器病原體腸桿菌科很常見，不同疾病有差異特殊病原體：沙門菌屬、志賀菌屬、幽門螺桿菌…治療抗菌治療，但有例外：大腸桿菌O157：H7腹瀉早期不推薦抗菌治療，因其增加溶血尿毒綜合征（HUS）風(fēng)險(xiǎn)24第二十四頁，共52頁?！吨改稀肪帉懙幕究紤]主要內(nèi)科感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療概述如何實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性治療與病原治療的結(jié)合與轉(zhuǎn)換？25第二十五頁，共52頁。什么是經(jīng)驗(yàn)性治療（empirictherapy）◆經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)決不是個(gè)人的狹溢經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣用藥◆經(jīng)驗(yàn)性治療是指在尚未或不能獲得病原學(xué)診斷情況下，參考下列信息和知識(shí)而實(shí)施抗菌治療：

●某類（種）感染的病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律和相關(guān)危險(xiǎn)因素●臨床病情和病理生理：嚴(yán)重程度、免疫狀態(tài)、用藥限制因素（肝、腎功能）???●抗生素知識(shí)●當(dāng)?shù)啬退幥闆r●指南和循征醫(yī)學(xué)證據(jù)26第二十六頁，共52頁。經(jīng)驗(yàn)性治療的必要性和合理性臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后和局限性；某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本；臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性；為改善預(yù)后，任何感染特別中、重癥感染都必須及早抗菌治療；廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物的發(fā)展使經(jīng)驗(yàn)性治療的療效在相當(dāng)大程度上得以實(shí)現(xiàn)或保證。27第二十七頁，共52頁。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：關(guān)鍵AppropriateTreatment(恰當(dāng)或確當(dāng)治療）:matchingABsensitivitiesoftheorganismtoABUsedAdequateTreatment(充分、足夠或適當(dāng)治療）:appropriatetretment+correctdose,penetrationtositeofinfection,andcombination(ifneeded)28第二十八頁，共52頁。經(jīng)驗(yàn)性治療的不足和弊病臨床判斷與決策難度高，受醫(yī)生個(gè)人因素影響很大；感染診斷每每不能確立，而病原體及其耐藥評(píng)估更為困難，容易形成“廣譜覆蓋換取療效”的錯(cuò)誤思維，導(dǎo)致抗生素過度使用，驅(qū)動(dòng)耐藥，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)；給不規(guī)范行為留下空隙。29第二十九頁，共52頁。第三十頁，共52頁。CAP:血培養(yǎng)的價(jià)值？紐約市Jacobi醫(yī)學(xué)中心對(duì)1999-2001年自急診科住院的連續(xù)性CAP821例回顧性分析，符合研究標(biāo)準(zhǔn)355例。抗生素應(yīng)用前至少一次血培養(yǎng)。結(jié)果：假陽性10%，真陽性9%；根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療5%。結(jié)論：免疫健全住院CAP患者血培養(yǎng)的價(jià)值值得懷疑。血培養(yǎng)僅在少數(shù)情況下導(dǎo)致抗生素治療的改變，沒有實(shí)例表明因?yàn)檠囵B(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株而調(diào)整抗生素治療。EmergMedJ2004,12:446-44831第三十一頁，共52頁。第三十二頁，共52頁。IDSA/ATSCAP指南：按臨床情況選擇病原學(xué)檢查適應(yīng)癥血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌UAT肺炎鏈球菌UAT其他進(jìn)入ICU√√√√√#門診抗生素治療失敗√√√空洞浸潤√√√?白細(xì)胞減少√√嚴(yán)重酗酒√√√√嚴(yán)重慢性肝病√√嚴(yán)重阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病√無脾癥(解剖性/功能性)√√近期旅游史(兩周內(nèi))√√+軍團(tuán)菌UAT(+)√fNA肺炎鏈球菌UAT(+)√√N(yùn)A胸腔積液√√√√√§UAT為尿抗原試驗(yàn)，NA表示不適用；＃如果已氣管插管則氣管內(nèi)吸引，盡可能進(jìn)行支氣管鏡下或非支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗；?真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)；+詳見CAP指南全文；f軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基；§胸穿和胸水培養(yǎng)MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–7233第三十三頁，共52頁。CAP：EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomes變量總計(jì)4h內(nèi)給抗生素4h后給抗生素校正的ORpValue30-天死亡率12.011.605住院死亡率7.05.03住院時(shí)間>5天的百分率43.30.00330天再入院率13.45.34HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-4434第三十四頁，共52頁。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療得當(dāng)治療不當(dāng)LunaC,etal.Chest1997;111:676-685álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％

抗菌藥物治療不當(dāng)對(duì)病死率的影響第三十五頁，共52頁。膿毒癥低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:6h黃金時(shí)間

CritCareMed2006;34:1589–1596Mortalityrisktime36第三十六頁，共52頁。

當(dāng)前病原學(xué)診斷中存在的問題不重視，送檢率低標(biāo)本采集不規(guī)范實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通臨床醫(yī)師不會(huì)分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報(bào)告37第三十七頁，共52頁。Gram'sstainandculture由于口咽部細(xì)菌污染，痰涂片和培養(yǎng)不可靠；許多多核白細(xì)胞和細(xì)胞的出現(xiàn)，并且形態(tài)與培養(yǎng)分離到的細(xì)菌相一致，其預(yù)測(cè)力度提高；質(zhì)量良好的痰標(biāo)本能夠用來沒有分離到MRSA或假單胞菌一類病原體能夠用來縮窄抗菌治療的抗菌譜；血培養(yǎng)陽性非常有幫助，但陽性率低。38第三十八頁，共52頁。Gram'sstainandculture直接涂片陰性:

-先期抗菌治療 -類固醇藥物使用

-

存在銅綠假單胞菌時(shí)

1

微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)的臨床意義主要根據(jù)兩條規(guī)則：

1.出現(xiàn)胞內(nèi)菌2.革蘭染色陽性結(jié)果對(duì)初始抗菌治療的藥物選擇很有幫助，但是不能診斷肺炎2侵襲性診斷技術(shù)支氣管鏡或氣管吸引物定量培養(yǎng)不影響降階梯治療的比率和病死率。31.EurJMicrobiolInfectDis1994;13:549–5582.Chest2001;120:955–703.CritCare

Med2004;32:2183–90第三十九頁，共52頁。如何實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療？兩個(gè)評(píng)估：1.病原體及其耐藥性（流行病學(xué)、相關(guān)危險(xiǎn)因素）2.病情嚴(yán)重程度兩個(gè)參考1.指南2.所在醫(yī)院、地方的資料40第四十頁，共52頁。第四十一頁，共52頁。第四十二頁，共52頁。CAP嚴(yán)重程度評(píng)估用哪個(gè)系統(tǒng)？

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

PSI很有價(jià)值，研究的有用工具計(jì)算復(fù)雜；使用MV或

Vasopressor者不適用

CURB65實(shí)用，簡單使用MV或

Vasopressor者不適用

CRB65實(shí)用，簡單，適用于社區(qū)同上

SMARTCOP預(yù)測(cè)使用MV或Vasopressor復(fù)雜很有用修正ATS標(biāo)準(zhǔn)預(yù)則入住ICU很有用由于不同ICU之間的差異，嚴(yán)重性測(cè)評(píng)欠準(zhǔn)確；臨床？

43第四十三頁，共52頁。CURB-65評(píng)分系統(tǒng)0或123+符合以下任一因素:每項(xiàng)記1分C-意識(shí)障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years組1

死亡率低

(1.5%)(n=324,死亡=5)組2死亡率居中

(9.2%)(n=184,死亡=17)組3死亡率高

(22%)(n=210,死亡=47)家庭治療考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)應(yīng)考慮入住ICUCURB-65評(píng)分系場所選擇*

對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-8244第四十四頁，共52頁。

2011年ERS/ESCMID《下呼吸道感染治療指南》

均需入院治療疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心動(dòng)過速、低血壓、意識(shí)模糊)抗菌治療無效患者老年患者存在相關(guān)合并癥(如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝腎疾患、惡性疾病)疑似肺栓塞患者疑似惡性肺部疾患補(bǔ)充：社區(qū)下呼吸道感染患者院外治療失敗需考慮轉(zhuǎn)入院內(nèi)治療WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–2445第四十五頁，共52頁。CAP：經(jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療的結(jié)合患者入院非感染患者感染患者第二步病情嚴(yán)重性評(píng)估治療場所選擇經(jīng)驗(yàn)性選擇可覆蓋常見病原體的抗菌藥物治療病原學(xué)檢查治療有效初始治療無效結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案第三步病原體評(píng)估耐藥性評(píng)估第四步制定和實(shí)施合理的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療初始治療反應(yīng)和病原體檢查結(jié)果的綜合評(píng)估下一步治療方案第一步X-ray檢查初步區(qū)分感染和非感染微生物和其他實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本送檢第四十六頁，共52頁。HAP：經(jīng)驗(yàn)治療和目標(biāo)治療的結(jié)合2005ATS指南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416懷疑患有HAP,VAP或HCAP獲得下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和鏡檢除非下呼吸道樣本鏡檢陰性以及臨床懷疑肺炎可能性小，否則采取圖2或當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療48～72小時(shí)臨床改善否是尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它終點(diǎn)或其它部位感染培養(yǎng)+培養(yǎng)-培養(yǎng)+第2和