病理生理學(xué) 水、電解質(zhì)代謝紊亂和水腫

水、電解質(zhì)代謝紊亂

DisordersofWaterandElectrolyteMetabolism12023/3/31水、電解質(zhì)代謝紊亂當(dāng)體內(nèi)水、電解質(zhì)的變化超出機(jī)體的調(diào)節(jié)能力和/或機(jī)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)本身功能障礙，均可導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。22023/3/31重點(diǎn)理解體液和體液的調(diào)節(jié)平衡；掌握水、鈉代謝紊亂的三種基本類型：低滲性脫水、等滲性脫水和高滲性脫水的基本概念、病因、發(fā)病機(jī)制和對機(jī)體的主要影響；掌握水中毒的基本概念，了解水中毒的機(jī)制及對機(jī)體的影響。要求32023/3/31正常水、電解質(zhì)代謝平衡體液的分布體液的電解質(zhì)組成靜水壓和滲透壓水、鈉的平衡鉀平衡及生理調(diào)節(jié)42023/3/31一、體液的容量和分布52023/3/31表1正常人體液的分布和容量（占體重%）成人（男）成人（女）兒童新生兒老年人體液總量

6055658052細(xì)胞內(nèi)液

4035403527細(xì)胞外液

2020254525組織間液

1515204020血漿

5555562023/3/31二、體液的電解質(zhì)組成（Compositionofelectrolyteinbodyfluids）表

2

濃度(mEq/L)

血漿

細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液陽離子

Na+14214010K+55150Ca2+550.0001

Mg2+

3340

總量155153200陰離子

Cl

1031123

HCO3

272810HPO42

24142SO42

125Phosphate66—Protein(Pr)16140

總量

15515320072023/3/31三、體液的滲透壓

1．靜水壓（Hydrostaticpressure）

相鄰的兩個體液腔隙，由于壓力不同，水必然從壓力高的腔隙向壓力低的腔隙轉(zhuǎn)移，這種促使水轉(zhuǎn)移的壓力叫做靜水壓。

2．滲透壓（Osmotic

pressure）

如果相鄰兩個體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低（滲透壓低）的腔隙向溶質(zhì)濃度高（滲透壓高）的腔隙轉(zhuǎn)移，這種現(xiàn)象稱為滲透。推動滲透的力稱為滲透壓。

82023/3/31四、機(jī)體水的平衡水的來源飲水1200ml食物含水1000ml內(nèi)生水300ml共約2500ml 水的排出腎臟排尿1500ml（500ml）皮膚汗液蒸發(fā)500ml350ml呼吸帶走水分糞便排出150ml共約2500ml 最低排水量約1500ml水的生理功能水平衡92023/3/31

■食物提供：

2～4g/24h，腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，

糞便排出

>10mg/24h。

■腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。

《汗液是低滲溶液，含鈉量約10～70mmol/L；腸道消化液富含NaHCO3》

五、機(jī)體鈉的作用與平衡調(diào)節(jié)（Balanceofsodium）

（一）人體鈉的含量與分布

■鈉量

：40～50

mmol/kg，Totalbodysodium：60～80g/60kg.

■體內(nèi)鈉的分布ECF50%ICF10%Bone40%SerumNa+

concentration:130~150mmol/L102023/3/31六、體液的交換（Exchangeofbodyfluids）3．體內(nèi)外液體（鈉、水）的交換平衡2．細(xì)胞內(nèi)外液體的交換平衡1．血漿和組織間液的交換平衡112023/3/311.血漿與組織間液之間的體液交換體液交換示意圖毛細(xì)血管血壓血漿膠體滲透壓組織間液流體靜壓組織間液膠體滲透壓122023/3/312．細(xì)胞內(nèi)外液體的交換平衡

細(xì)胞內(nèi)外液之間通過細(xì)胞膜進(jìn)行交換。細(xì)胞膜允許水、Cl-、HCO3-和其他小分子物質(zhì)自由通過，而對蛋白質(zhì)和Na+、K+、Ca2+、Mg2+等陽離子不能自由通過。

細(xì)胞內(nèi)外水的交換動力主要是晶體滲透壓，決定著跨膜水流的方向。132023/3/31（1）渴感-對水?dāng)z取的調(diào)節(jié)（2）抗利尿激素—對腎排水量的調(diào)節(jié)

（ADH，antidiuretichormone

）（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用

（

RAAS，renal-angiotention-aldosteronesysterm）（4）心房利鈉因子的作用（ANP，artrialnatriureticpeptide）3．體內(nèi)外液體（鈉、水）的交換平衡142023/3/31血容量減少>10%血漿晶體滲透壓刺激晶體滲透壓感受器ADH合成釋放血漿ADH濃度腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收尿量排出減少，尿液高滲恢復(fù)血容量與血漿滲透壓容量、壓力感受器興奮減弱刺激渴感中樞攝水量增加水吸收增加1%2~3%ADH，Antidiuretichormone水鈉平衡的調(diào)節(jié)152023/3/31小管液血液ADHRACATPcAMP蛋白激酶磷酸蛋白？含水通道的小泡內(nèi)移H2OH2OH2OH2OADH作用機(jī)制示意圖162023/3/31（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）172023/3/31心房利鈉肽（ANP，artrialnatriureticpeptide）血容量，血壓心房肌細(xì)胞分泌ANP抑制腎近曲小管對水、鈉的重吸收抑制腎素的活性和Ald的分泌減輕血容量降低后ADH升高的水平182023/3/31水電解質(zhì)平衡紊亂的分類根據(jù)體液的容量變化容量過多容量過少高滲鹽中毒等滲水腫低滲水中毒高滲高滲性脫水等滲等滲性脫水低滲低滲性脫水192023/3/31水電解質(zhì)平衡紊亂的分類根據(jù)體液的滲透壓變化高滲低滲

容量過多鹽中毒容量過少高滲性脫水等滲

容量過多水中毒容量過少低滲性脫水

容量過多水腫容量過少等滲性脫水202023/3/31脫水脫水（dehydration）：指體液容量減少（超過體重的2%）并出現(xiàn)一系列機(jī)能、代謝紊亂的病理狀況。一、概念、分類低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水分類212023/3/31

失水多于失鈉，血清鈉濃度＞150mmol/L,血漿滲透壓＞310mmol/L，細(xì)胞內(nèi)外液容量均減少，以細(xì)胞內(nèi)液減少顯著，稱為高滲性脫水。

（一）高滲性脫水（Hypertonicdehydration）又稱為低容量性高鈉血癥222023/3/31（1）單純失水：（2）喪失低滲體液：■肺失水■皮膚失水■腎失水（中樞性、腎性尿崩癥）■胃腸道喪失低滲液■大量出汗■滲透性利尿1．原因與機(jī)制

水?dāng)z入減少水丟失過多232023/3/31高滲性脫水

水源斷絕、不能或不會飲水

單純失水

喪失低滲液

渴感喪失

242023/3/312．對機(jī)體的影響■口渴求飲（渴感障礙者除外）血漿滲透壓↑滲透壓感受器（+）血容量↓

AGTII↑口渴中樞（+）口渴高滲性脫水

唾液分泌↓

口腔咽喉部干燥■

尿少而比重高（尿崩癥病人除外）■

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液滲透壓有所回降NormalPlasmaInterstitialfluidIntracellularfluid252023/3/31

■

CNS癥狀嚴(yán)重高滲性脫水

細(xì)胞內(nèi)液明顯↓

腦細(xì)胞脫水和腦壓↓

嚴(yán)重程度不同的CNS癥狀■脫水熱細(xì)胞內(nèi)液↓汗腺分泌↓機(jī)體散熱功能↓體溫↑■休克、腎衰■血液濃縮262023/3/31按照臨床癥狀的輕重，臨床將高滲性脫水分為三度程度輕度中度重度缺水量體重的2~3%體重的3~6%>體重的6%主要臨床表現(xiàn)口渴，尿少，血鈉濃度>150mmol/L，尿鈉濃度偏高，尿相對密度較高嚴(yán)重口渴，口干，尿少，乏力除上述癥狀外，體溫，血壓，神志不清，躁動、昏迷等272023/3/31

失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，并伴有細(xì)胞外液容量明顯減少，稱為低滲性脫水。

（二）低滲性脫水（Hypotonicdehydration）又稱為低容量性低鈉血癥282023/3/311．原因與機(jī)制主要是等滲性或低滲性體液的丟失或液體積聚在第三間隙。（1）腎外性原因

■消化液大量丟失

■體液大量在體腔內(nèi)積聚

■大量出汗（而只補(bǔ)充水）292023/3/31（2）腎性原因

■限制鈉鹽攝入或長期大量用排鈉利尿藥（氯噻嗪、速尿和利尿酸等）

■慢性腎疾病升支功能障礙腎排Na、H2O↑■急性腎衰多尿期GFR↑、小管功能未恢復(fù)■失鹽性腎炎小管上皮細(xì)胞對Ald反應(yīng)性↓Hypotonicdehydration■

Addison病Ald↓小管對Na重吸收↓■過度滲透性利尿腎排Na、H2O↑特點(diǎn)：有腎臟基礎(chǔ)病，尿液高鈉。302023/3/31低滲性脫水

血容量減少后腎臟重吸收水增多腎外性原因丟失等滲或低滲性體液腎性原因經(jīng)腎失鈉或同時(shí)失水過多治療上只補(bǔ)水未注意補(bǔ)鈉液體積聚在第三間隙原因與機(jī)制312023/3/312．對機(jī)體影響（Effectsonbody）【水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移】失鈉＞失水

細(xì)胞外液滲透壓↓

細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)水分↑

細(xì)胞外液↓更加明顯NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma322023/3/313．臨床表現(xiàn)（1）循環(huán)衰竭體癥（休克）(Symptomofcirculatoryfailure)水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液↓↓

血容量↓↓血壓↓↓休克（2）脫水癥狀（Dehydratesymptom）皮膚彈性下降，眼窩下陷；嬰幼兒出現(xiàn)“三凹”體征。（3）其他的臨床表現(xiàn)（Othermanifestation）■口渴：早期可以沒有口渴；中、后期會有口渴。■

CNS癥狀：重癥低滲性脫水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。■尿鈉量：經(jīng)腎失鈉患者尿鈉多，腎外因素者尿鈉減少。

332023/3/31按照臨床癥狀的輕重，臨床將低滲性脫水分為三度程度輕度中度重度失鈉量0.5g/Kg?W0.5~0.75g/Kg?W0.75~1.25g/Kg?W主要臨床表現(xiàn)衰弱無力，頭疼、頭暈，無口渴，血鈉濃度130~140mmol/L眼窩下陷，皮膚彈性弱，靜脈塌陷，尿量少，血壓下降，血清鈉〈130mmol/L除上述癥狀外，表情淡漠，甚至昏迷，休克，血清鈉〈120mmol/L等342023/3/31

（三）等滲性脫水（Isotonicdehydration）

水和鈉以等滲比例丟失，或失液后經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)血漿滲透壓仍在正常范圍，血清鈉濃度為130~150mmol/L，血漿滲透壓為280~310mmol/L

。

352023/3/312．對機(jī)體的影響

等滲性脫水常兼有低滲性及高滲性脫水的臨床表現(xiàn)。

大量丟失等滲性體液

細(xì)胞外液、血容量↓

易發(fā)生血壓↓、尿量↓

體溫升高、明顯脫水外貌

等滲性脫水在處理上只補(bǔ)水而不注意補(bǔ)鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。1．原因與機(jī)制

嘔吐、腹瀉，大量胸、腹水形成，大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿丟失等。362023/3/31實(shí)驗(yàn)室檢查：血pH7.29、血清Na+123mmol/L、血清Clˉ98mmol/L、血清K+3.5mmol/L、血漿滲透壓265mmol/L；

SB16mmol/L；血清尿素氮9.0mmol/L、尿檢正常。CaseStudy患者：42歲，男性。2天前因食入不潔食物后出現(xiàn)惡心、腹痛、不能進(jìn)食，每天十多次水樣便。昨在本地醫(yī)院抗炎治療和輸入1000ml5%葡萄糖，未見好轉(zhuǎn)。入院檢查：口唇發(fā)紫，皮膚彈性降低，眼窩下陷，脈搏無力，血壓85/60mmHg，尿量400ml/日。思考題：（1）患者為什么會出現(xiàn)上述癥狀與體癥？（2）其發(fā)生機(jī)制是什么？臨床診斷：急性胃腸炎372023/3/31三種類型脫水的比較（見P40

表5-2）

低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水原因失鈉=失水失鈉＞失水失鈉＜失水血清Na+濃度（mmol/L）血漿滲透壓（mOsm/L）＜130＜280＞145＞310130～145mmol280～310體液減少主要部位細(xì)胞外液（組織間液）細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)、外液口渴早期無，重度脫水者有明顯有體溫升高無有有時(shí)有血壓易降低正常，重癥者降低易降低尿量減少減少正常，重癥者減少脫水貌明顯早期不明顯明顯尿鈉極少或無正常，重癥者減少減少382023/3/31

二、水中毒（Waterintoxication）

當(dāng)水的攝入過多，超過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)和腎臟的排水能力時(shí)，使大量水分在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液容量擴(kuò)大，并出現(xiàn)包括稀釋性低鈉血癥在內(nèi)的一系列病理生理改變。

（一）病因與發(fā)生機(jī)制（Causesandmechanism）

1．?dāng)z入或輸入過多不含電解質(zhì)的液體

2．急慢性腎功能不全

3．ADH分泌過多

ADH分泌過多是指在某些病理?xiàng)l件下發(fā)生的ADH異常分泌。（1）ADH分泌異常增多綜合征（SIADH）：

下丘腦疾病（腦炎、腦腫瘤）、ADH異位分泌（肺燕麥細(xì)胞癌

）

392023/3/31（2）其它原因■疼痛、惡心和情緒應(yīng)激

ADH分泌↑

水中毒■腎上腺皮質(zhì)功能↓

GC↓

抑制下丘腦分泌ADH功能↓■外源性ADH輸入（加壓素、催產(chǎn)素）

4．某些特殊病理狀態(tài)

（1）心力衰竭、肝性腹水

有效循環(huán)血量↓

腎排水↓

水負(fù)荷↑（2）低滲性脫水

水中毒

大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)的液體（二）水中毒分類急性水中毒慢性水中毒水中毒402023/3/31第六章水腫Edema412023/3/31水腫（Edema）422023/3/31

一、水腫的概念和分類（Concept

&Classification）

1.概念（Concept）

水腫是指過多體液在組織細(xì)胞間隙或體腔中積聚。

過多等滲性體液在體腔內(nèi)聚積，稱為積水（Hydrops）。

過多液體聚積在細(xì)胞內(nèi)，稱為細(xì)胞水腫（細(xì)胞水化）。

2.分類（Classification）

系統(tǒng)分類：全身性水腫（localedema）、局部性水腫（anasarca）。

部位命名：腦水腫、肺水腫、皮下水腫等。

起源病因命名：心性水腫、肝性水腫、腎性水腫，營養(yǎng)不良性水腫等。432023/3/31

二、水腫發(fā)生的基本機(jī)制（Mechanismsofedema）

血管內(nèi)外體液交換失平衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。

（一）血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機(jī)制

（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid）442023/3/31

1．毛細(xì)血管有效流體靜壓升高

Cap有效流體靜壓升高是引起局部和全身水腫最常見的因素。（Increasedcapillaryhydrostaticpressure）

腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋有效膠體滲透壓↓

細(xì)胞間隙積聚（水腫）cap水分濾出↑＞淋巴管代償性回流2．血漿膠體滲透壓降低有效膠體滲透壓是對抗血漿液體由cap濾出和促使回收的主要力。

（Decreasedplasmacolloidosmoticpressure）

靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫靜脈回流受阻靜脈端組織液回流↓cap有效流體靜壓↑c(diǎn)ap靜脈端壓力↑

組織液生成＞淋巴管代償性回流細(xì)胞間隙積聚（水腫）452023/3/31

3．微血管壁通透性升高（Increasedcapillarypermeability）

腫瘤壓迫淋巴管、間液膠體滲透壓↑（pr=30～50g/L）乳腺癌大手術(shù)損傷、淋巴液回流受阻小分子量蛋白回流↓

絲蟲的成蟲阻塞淋巴管淋巴管壓迫或阻塞4．淋巴回流受阻（lymphaticobstruction）

淋巴回流是組織間液平衡的重要因素之一。

滲出性炎癥、缺氧、酸中毒等微血管壁通透性↑

細(xì)胞間隙膠體滲透壓↑、血漿膠體滲透壓↓血漿蛋白滲出↑

有效膠體滲透壓↓

cap內(nèi)水分濾出↑＞淋巴管代償性回流水腫462023/3/311．GFR急劇降低（Decreasedglomerularfiltrationrate）（1）腎臟本身的疾患急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎GFR↓

小管對Na、H2O重吸收正常腎排Na、H2O↓Na、H2O潴留（2）有效循環(huán)血量減少

水腫

心衰、肝硬化腹水有效循環(huán)血量↓腎血流量↓GFR↓

交感-腎上腺髓質(zhì)和RAAS（+）腎血管收縮急性腎小球腎炎（二）體內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制（Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid）472023/3/31482023/3/31

2．腎小管重吸收增多（Increasedtubularreabsorption）

（1）濾過分?jǐn)?shù)（Filtrationfraction,FF）增高充血性心衰和腎病綜合征有效循環(huán)血量↓腎血流量↓

髓旁腎單位血流量↑腎內(nèi)出現(xiàn)血液重分布出球小A收縮更明顯髓旁腎單位GRF↑FF增加＞20%近曲小管對鈉、水重吸收↑近曲小管周圍cap內(nèi)膠體滲透壓↑

鈉、水潴留水腫

（2）ANF減少心房利鈉因子（ANF）↓鈉、水潴留492023/3/31

3．腎血流重分布

有效循環(huán)血量↓兒茶酚胺、腎素、AGT-Ⅱ↑腎血流重分布水腫髓旁腎單位近曲小管、髓襻重吸收↑

4．遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加

（1）血Ald含量增加有效循環(huán)血量↓、腎血流↓腎素分泌↑RAAS激活肝硬變滅活A(yù)ld↓血中[Ald]↑Ald分泌↑

水腫鈉水潴留遠(yuǎn)曲、集合管重吸收鈉↑

（2）ADH分泌增加有效循環(huán)血量↓Ald↑遠(yuǎn)曲和集合管重吸收鈉、水↑

容量感受器受刺激↓ADH分泌↑

水腫鈉水潴留

502023/3/31

【水腫簡明機(jī)制圖】血管內(nèi)外體液交換失平衡細(xì)胞間液增加局部水腫體內(nèi)外液體交換失平衡鈉水潴留全身性水腫

三、水腫的表現(xiàn)特征和對機(jī)體的影響

（一）水腫的表現(xiàn)特征

1．水