危重患者液體管理演示文稿

危重患者液體管理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity這次學習將收獲什么？現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期六液體管理（治療）的評估指標液體管理相關(guān)知識如何進行液體管理GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity主要內(nèi)容現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期六一、液體管理相關(guān)知識GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity什么是液體管理？對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液體管理的目的補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理相關(guān)知識現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity危重病人的特點器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！

當不同的重癥進入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”——邱海波液體管理相關(guān)知識現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity

體液容量

男性：60%BW(>60歲，50％BW）

女性：55％BW（＞60歲，45.5%BW）

新生兒：80％BW

嬰幼兒：70％BW

1~2歲：65％BW

正常血容量體重：70kg血容量：5000ml紅細胞比容45%紅細胞2300ml血漿2700ml液體管理相關(guān)知識體液的生理功能結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境運輸：維系能量和新陳代謝調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)保護作用：吸收能量現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity正常成人每日體液的平衡表攝入水排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d)△非顯性：皮膚0.5L/d

氣道

0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d液體管理相關(guān)知識病理狀態(tài)下體液變化特點容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙分布異常：細胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負荷過重第3間隙分布異常：細胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負荷過重第3間隙毛細血管滲漏第三腔隙積液……現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期六EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進入醫(yī)院的最初6小時即開始執(zhí)行，一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重要的作用（退潮期）。充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期六充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動性出血存在的情況下：（1）提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity輸液的種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉液體管理相關(guān)知識現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期六晶體液擴充功能性細胞外液補充電解質(zhì)增加腎小球濾過率價廉時效短現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期六等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出這一概念，因而得名，上世紀30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補充組織間隙的液體缺點：維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風險現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期六生理鹽水Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡?留在血管內(nèi)，3/4在細胞間隙，不進入細胞內(nèi)血漿增容率25%現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期六葡萄糖液快速達到細胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進入細胞內(nèi)250ml進入細胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分補充能量作為溶媒現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期六高張晶體液3-10%，常用7.5%鹽水優(yōu)點：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊攥F(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期六膠體液（分子量＞10000道爾頓）優(yōu)點：擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點：價高安全性？現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期六常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬

1541546-12小時

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬

0.3-0.71541543-4小時

80-100%明膠

多肽

3-5萬

1541544-6小時

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬

18天18ml/g現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期六右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細胞功能過敏現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期六羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依據(jù)取代級劃分為：低取代級中取代級高取代級大于0.7代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素：取代級C2/C6不良反應(yīng)：過敏腎損害現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期六明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學特點：對凝血機制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期六人血白蛋白成分：人血類制品代謝：在細胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)缺點：過敏反應(yīng)價格高來源困難現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity二、液體管理的評估指標傳統(tǒng)指標HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標的變化，得出結(jié)論評估和監(jiān)測指標現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期六現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期六現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期六徒手脈搏與血壓橈動脈搏動股動脈搏動頸動脈搏動收縮壓>60mmHg收縮壓>70mmHg收縮壓>80mmHg26現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液體管理的評估指標失血性休克評估指標失血量(ml)脈搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000收縮壓(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000紅細胞比積>0.3<1000<0.3>1000中心靜脈壓(mmH2O)<50>1000現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期六以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實測紅細胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1與Pr2分別為正常與實測血清蛋白濃度。急性失液的評估現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity液體管理的評估指標

對待機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的?，F(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期六容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期六容量負荷試驗-判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期六CVP對容量負荷試驗的反應(yīng)10CVP(mmHg)容量不足容量足夠容量過多現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期六GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity三、如何進行液體管理要不要補液補什么補多少補多快

系統(tǒng)化動態(tài)化個體化現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期六液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標：心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血氣分析、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等

現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期六大量研究表明，由于PAWP和CVP是壓力指標，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響，PAWP和CVP不能準確反映心臟容量負荷中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于：

液體負荷試驗&持續(xù)測量對照現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期六出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動態(tài)變化有一定意義危重病人管理的一個重要要求：Beside

液體管理—動態(tài)化現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期六液體管理—動態(tài)化推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目

標，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）n推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南2006

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期六要不要補液

診斷明確嗎？循環(huán)灌注情況？并發(fā)癥？限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇?心肺功能如何？現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期六速度先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗通道建設(shè)：深靜脈導(dǎo)管總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期六補什么，補多少，補多快全身體液量占作重的60％，細胞內(nèi)液占體重40％，細胞外液占20％（其中包括細胞間液占體重的16％，血漿占體重的4％）70kg的患者全身體液量（TBW）42升細胞內(nèi)液（ICV）28升細胞外液（ECV）14升

(細胞間液（IFV）11升和血漿（PV）3升)現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期六70kg體重患者失血500ml，該如何處理5％GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5％GS將按3／42（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000mlRingers或0.9％NaCl，即含Na十晶體液。由于細胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml，要輸注2300ml白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分14－15ml。輸5％白蛋白500ml（含有25g白蛋白），則可保留375ml（25X15）的水在血管內(nèi)500ml的10％賀斯可以達到3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴容6小時，明膠類（Gelofusion）保留擴容2小時現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期六液體治療的簡化目標：中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h紅細胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期六液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進行前6小時的液體復(fù)蘇目標（1C）中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應(yīng)輸紅細胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008如何進行液體管理GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期六仇建國，男性，33歲，主訴全身多處燒傷伴右手銳器傷3小時余查體：神志清楚，P：128次/分，R:22次/分，BP：101/56mmHg，Spo2：90%，面部及雙手、雙足燒傷13%，為深Ⅱ°創(chuàng)面。右腕部敷料包扎,可見活動性出血。GeneralHospitalofNingx