創(chuàng)傷病人病情評估和緊急處理

創(chuàng)傷病人

病情評估和緊急處理

福永人民醫(yī)院麻醉科呂波現(xiàn)在是1頁\一共有66頁\編輯于星期五據(jù)統(tǒng)計，目前在世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷已成為年輕人（14-44歲）死亡和傷殘的首要原因，在總死亡的病例中占第三位。在美國每年有145,000人死于創(chuàng)傷，由于創(chuàng)傷而喪失勞動能力的數(shù)字更是驚人創(chuàng)傷病人特點

一）病情緊急嚴重創(chuàng)傷病人來院后必須爭分奪秒組織搶救二）病情嚴重嚴重損傷均伴失血和失液休克三）病情復雜嚴重創(chuàng)傷多為復合傷四）劇痛創(chuàng)傷后常伴有劇痛五）飽胃創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要?，F(xiàn)在是2頁\一共有66頁\編輯于星期五一、獲取病史二、創(chuàng)傷患者氣道管理三、創(chuàng)傷后大量失血患者的容量管理四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項現(xiàn)在是3頁\一共有66頁\編輯于星期五一、獲取病史⑴詢問事故經(jīng)過⑵明確創(chuàng)傷方式(鈍性傷/穿透傷）⑶了解簡單病史(過敏/服藥/醫(yī)療/手術)⑷掌握診治流程（ABCDE）現(xiàn)在是4頁\一共有66頁\編輯于星期五優(yōu)先的創(chuàng)傷治療處理流程ABCDE氣道(airway)呼吸(breathing)循環(huán)（circulation)功能障礙(disaBility)暴露(exposure)現(xiàn)在是5頁\一共有66頁\編輯于星期五優(yōu)先的創(chuàng)傷治療判斷氣道是否通暢，并采取措施保證其通暢，包括氣管插管，與此同時注意保護頸椎。判斷呼吸是否規(guī)則，是否存在直接威脅生命的胸部損傷，吸氧，面罩加壓給氧判斷循環(huán)是否穩(wěn)定，控制活動性出血，進行液體復蘇，同時監(jiān)測包括在內(nèi)的生化指標判斷患者是否有活動受限，快速評估神經(jīng)系統(tǒng)功能身體暴露，去除衣物，控制環(huán)境因素，預防低體溫，因為低體溫顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率現(xiàn)在是6頁\一共有66頁\編輯于星期五二、創(chuàng)傷患者急診手術氣道管理假設所有創(chuàng)傷患者都存在頸椎損傷、飽胃和低血容量助手雙手抓住患者乳突并將患者頭部向下緊緊固定到急救車上，手法固定頸椎成一條直線，這樣可減少插管時的頸部活動度。頸部不能使用牽引裝置?，F(xiàn)在是7頁\一共有66頁\編輯于星期五現(xiàn)在是8頁\一共有66頁\編輯于星期五氣管插管

清醒環(huán)甲膜切開或氣管造口術

適用于：嚴重頜面部、咽喉部、頸部損傷現(xiàn)在是9頁\一共有66頁\編輯于星期五需行緊急氣管插管：氣道梗阻通氣不足嚴重低氧血癥

GCS≤8心跳驟停嚴重失血性休克現(xiàn)在是10頁\一共有66頁\編輯于星期五創(chuàng)傷患者氣道阻塞或通氣不足原因①氣道阻塞面部、下頜或頸部的直接損傷鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血胃內(nèi)容物誤吸或異物存留口咽通氣道或氣管內(nèi)導管使用不當（誤入食道）②通氣不足繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷、休克、中毒、低溫或鎮(zhèn)靜過量氣管或支氣管的直接損傷氣胸或血胸胸壁損傷肺挫傷誤吸頸椎損傷繼發(fā)于煙霧、毒氣吸入的支氣管痙攣等現(xiàn)在是11頁\一共有66頁\編輯于星期五創(chuàng)傷患者困難氣道處理流程建立氣道失敗

呼叫幫助

氣囊面罩通氣能否維持SpO2≥90%

環(huán)甲膜切開否則準備過程中可嘗試LAM或Combi考慮：纖支鏡、插管喉罩、光棒、聲門上氣道裝置等

時間是否允許？是否成功？是否插入帶氣囊的氣管內(nèi)導管？

否則是是插管后的調(diào)整安排最后的氣道處理

是否則處置不當——氣道管理學第2版原著CARINA.HAGBERG.人民衛(wèi)生出版社現(xiàn)在是12頁\一共有66頁\編輯于星期五現(xiàn)在是13頁\一共有66頁\編輯于星期五現(xiàn)在是14頁\一共有66頁\編輯于星期五三、創(chuàng)傷后大量失血患者

容量管理明確出血部位----早期階段如考慮存在活動性出血，應主要關注以下五個部位，即胸部、腹部、腹膜后、長骨、骨盆、以及體表開放性傷口。現(xiàn)在是15頁\一共有66頁\編輯于星期五單側閉合性損傷和失血量損傷部位失血量（ml）單側性血胸腹腔積血骨盆骨折一側髕骨骨折一側股骨骨折一側脛骨骨折一側肱骨骨折一側尺橈骨骨折一根肋骨骨折30002000-50001500-2000500-1000800-1200350-500200-500300100-150現(xiàn)在是16頁\一共有66頁\編輯于星期五評估失血嚴重程度

——根據(jù)生命體征失血性休克的分級（美國外科協(xié)會）現(xiàn)在是17頁\一共有66頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)分級ⅠⅡⅢⅣ失血量(ml)<750750~15001500~2000>2000失血容量(%)<15%15~30%30~40%>40%脈搏(次/分)略增>100>100>120>140血壓(mmHg)正常或升高降低降低明顯降低周圍循環(huán)正常較差差嚴重障礙呼吸頻率(次/分)14~2020~3030~40>35尿量(ml/h)>3020~305~15無尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)

輕度煩躁中度煩躁焦慮不安定向障礙嗜睡，神志不清輸液補充(3:1原則)晶體晶體晶體或膠體晶體或膠體輸血輸血現(xiàn)在是18頁\一共有66頁\編輯于星期五

評估失血嚴重程度——根據(jù)HCT、Hb①輕度：血紅蛋白低限～91克/升，癥狀輕微。②中度：血紅蛋白90克/升～61克/升，體力勞動后心慌氣短。③重度：血紅蛋白60克/升～31克/升，休息時已感心慌氣短。④極度：血紅蛋白<30克/升現(xiàn)在是19頁\一共有66頁\編輯于星期五輸血指征1血紅蛋白>100g∕L的患者圍手術期不需要輸紅細胞2血紅蛋白<70g∕L，尤其是在急性失血時。3血紅蛋白在70-100g∕L之間，是否輸入紅細胞取決于：①患者心肺功能代償②有無代謝率增高③有無進行性出血現(xiàn)在是20頁\一共有66頁\編輯于星期五評估失血嚴重程度——根據(jù)Lac、BD

血乳酸正常值2.0mmol／L以下剩余堿正常值±3現(xiàn)在是21頁\一共有66頁\編輯于星期五GCS昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）睜眼（E）語言（V）運動（M）4自動睜眼5回答切題6能按吩咐動3呼喚睜眼4言語不妥5對刺痛能定2刺痛睜眼3答非所問4對刺痛能1不睜眼2只能發(fā)音3刺痛肢體屈曲1不能言語2刺痛肢體過伸

1不能運動（無反應）正常者為滿分即15分；輕度：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分。積分<8者多顯示腦損害嚴重，常定為昏迷，其預后不良?，F(xiàn)在是22頁\一共有66頁\編輯于星期五創(chuàng)傷評分(TS)（traumascote，TS）（美國外科協(xié)會推薦)

呼吸(A)呼吸幅度(B)收縮壓(C)毛細血管充盈(D)GCS總分(E)等級積分等級積分等級積分等級積分等級積分10～244正常1＞904正常214～155

25～353淺或困難

070～903遲緩111～13

4＞35250～692無08～

103＜101＜5015～7200003～41注：GCS總分為GlasgomrComaScale評分。

現(xiàn)在是23頁\一共有66頁\編輯于星期五依據(jù)呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)以及毛細血管充盈狀況、意識狀態(tài)等5項生理檢測指標，應用數(shù)字分級方法來評價傷員的生理狀態(tài)，創(chuàng)傷評分為5項積分相加，即A+B+C+D+E積分的總和，總分為1～16分。生理狀態(tài)正常者為16分分值愈少，傷情愈嚴重1—3分：生理紊亂大，死亡率高達96%。4—13分：生理紊亂顯著，失治易于死亡，而治療可能存活，搶救價值很大。14—16分：生理紊亂小，存活率高達96%?，F(xiàn)在是24頁\一共有66頁\編輯于星期五

做好大量輸血的準備工作—建立靜脈通路

至少建立兩條大孔徑靜脈通路外周靜脈頸內(nèi)鎖骨下或股靜脈大隱或肘前靜脈剖開骨內(nèi)滴注（小兒）腹部創(chuàng)傷和大靜脈破裂可能者——應在膈以上建立疑有上腔靜脈梗阻或破裂者——應在膈以下建立1nonono現(xiàn)在是25頁\一共有66頁\編輯于星期五

做好大量輸血的準備工作——保溫提高室內(nèi)溫度覆蓋加溫濕化器液體提前預熱快速輸液加溫器溫毯現(xiàn)在是26頁\一共有66頁\編輯于星期五早期液體復蘇的目標維持收縮壓于80-100mmHg之間維持血細胞比容于25%-30%之間維持凝血時間和部分凝血活酶時間在正常范圍維持血小板計數(shù)>5萬維持血漿鈣離子在正常范圍維持中心溫度>35℃維持中心脈搏血氧飽和度防止血清乳酸增加、BD負值增加防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需處理）現(xiàn)在是27頁\一共有66頁\編輯于星期五限制性輸液策略早期：患者仍存在活動性出血，大量的實驗室資料表明，限制性使用液體對活動性出血的動物有益。早期復蘇期間積極補液的風險升高血壓—出血增多；降低了紅細胞比容—對氧運輸不利；降低凝血因子濃度—對自身止血不利；增加了輸液量—加重組織細胞水腫；電解質(zhì)平衡紊亂；直接免疫抑制；過早的再灌注現(xiàn)在是28頁\一共有66頁\編輯于星期五限制性輸液的研究1994年由backill和同事發(fā)表的研究。該研究將穿透性軀干創(chuàng)傷患者隨機分配到兩個治療組：即標準常規(guī)治療組（在院前救治期間輸入2L晶體液）和延遲復蘇組（到達手術室前不輸液）。該項條件控制嚴格的研究為期37個月，最終選入598例患者，從受傷到達急診室的平均救治與運轉(zhuǎn)時間為30分鐘，至到達手術室的平均時間為50分鐘。限制輸液組在此期間平均輸入液體約為800ml。立即復蘇組在同樣的時間內(nèi)平均輸入的晶體液2500ml和血液130ml。盡管在整個研究期間存在一些差別，但兩組患者到達手術室時的血壓相似。作者因此認為，未復蘇組患者發(fā)揮了自止血作用。整個手術期間未復蘇組接受的輸液量少于立即復蘇組，但無統(tǒng)計學差異。延遲復蘇組痊愈出院率明顯改善，并高于立即復蘇組（70%對62%，P=0.04）.洛杉磯醫(yī)學中心1996年公布的一項關于創(chuàng)傷入院的回顧性報告支持上述結果?，F(xiàn)在是29頁\一共有66頁\編輯于星期五復蘇液體的選擇⑴等滲晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、復方電解質(zhì)注射液平衡鹽溶液有較多優(yōu)點，在失血性休克暫無血源時尤為適用。實踐證明，每失血1ml可輸入3ml平衡鹽溶液補償。大多數(shù)病人對此治療都有效，效果不明顯者說明應輸全血。因晶體液不能較長時間停留在血管內(nèi)，輸入后30~60min80%流入組織間隙。如大劑量使用晶體液，將引起低蛋白血癥、間質(zhì)性水腫，從而造成呼吸困難和高動力型心衰等并發(fā)癥。因此不能用平衡鹽溶液完全代替全血，出血量超過20%者，應同時輸全血或紅細胞，使血細胞壓積恢復到30%或更高。

⑵高滲鹽水（HS）7.5%的鹽水HS可使液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而逆轉(zhuǎn)了由于休克和缺血引起的部分非失血性液體丟失，具有強力提高血管內(nèi)容量的能力，可以快速恢復患者血壓，但作用持續(xù)時間較短，可以與膠體液一起使用。高滲鹽水可能比較適合腦外傷患者。

現(xiàn)在是30頁\一共有66頁\編輯于星期五⑶人工膠體膠體液通常按失血量等量輸注，膠體液初始分布容量等于相應血漿量。人工膠體目前可分三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。現(xiàn)在是31頁\一共有66頁\編輯于星期五明膠分子量幾萬到十幾萬半衰期較短，有滲透性利尿作用，對凝血及交叉配血無影響，臨床應用無明顯的劑量限制，適用于短期擴容使用。一般為琥珀酰明膠分子量4萬道爾頓現(xiàn)在是32頁\一共有66頁\編輯于星期五右旋糖酐右旋糖酐70分子量約7萬，右旋糖酐40分子量約4萬第二代人造膠體，它具有擴容維持時間長，改善微循環(huán)血流障礙和抑制術后靜脈血栓形成等優(yōu)點，曾用作休克初步治療的首選膠體溶液。臨床上常用的制劑是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其對凝血功能有較大的影響，以及可能引起過敏反應等，臨床應用受到很大的限制。臨床應用的推薦劑量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐1~1.5g/kg?，F(xiàn)在是33頁\一共有66頁\編輯于星期五羥乙基淀粉分子量在10kd到2000kd之間臨床應用較多的是中分子量低取代級的羥乙基淀粉，它能維持較長時間的容量效應，對凝血和免疫系統(tǒng)的影響輕，用量無特殊限制，一般不超過33ml／kg目前通常使用：羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液，分子量大約為160kd?，F(xiàn)在是34頁\一共有66頁\編輯于星期五⑷血液制品①全血

②濃縮紅細胞（紅細胞懸液)③血漿---出血性休克復蘇，凝血功能障礙是使用適應癥，出血達容量40%以上要考慮使用，使用量一般10-15ml／kg；出血達到血容量的100%，應和紅細胞1：1的輸入。④冷沉淀包含：因子Ⅷ、VWF(血管假性血友病因子、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ、纖維連接蛋白，使用適應癥：1纖維蛋白原濃度<0.8-1g／L，一個單位冷沉淀約含250ml纖維蛋白原。⑤濃縮血小板濃度低于50*109／L考慮輸血小板。⑥白蛋白分子量在幾萬到幾十萬之間現(xiàn)在是35頁\一共有66頁\編輯于星期五后期復蘇的目標維持收縮壓>100mmHg維持血細胞比容在輸血閾值以上使凝血功能恢復正常保持電解質(zhì)平衡維持正常體溫恢復正常尿量通過無創(chuàng)或者有創(chuàng)措施是心排量達到最大糾正全身性酸中毒確保乳酸水平降至正常范圍現(xiàn)在是36頁\一共有66頁\編輯于星期五四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項現(xiàn)在是37頁\一共有66頁\編輯于星期五顱腦損傷LevelIEvidence:ICP正常時避免長期持續(xù)PaCO2<25mmHg糖皮質(zhì)激素不能改善預后，也不能降低ICPLevelIIEvidence:避免并糾正早期SBP<90mmHg，防治腦繼發(fā)性損傷避免并糾正SpO2<90%或PaO2<60mmHg重型顱腦損傷病人最初24h，避免PaCO2≤35mmHg甘露醇0.25~1g/kg可有效控制ICP↑大劑量的巴比妥類藥物可用于治療頑固性顱內(nèi)高壓GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJournalofNeurotrauma24(S),May2007現(xiàn)在是38頁\一共有66頁\編輯于星期五顱腦損傷

顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管或置入鼻胃管快速誘導插管時避免ICP升高：利多卡因1.5mg/kg避免應用氯胺酮scoline不是禁忌？Notes&Tips:現(xiàn)在是39頁\一共有66頁\編輯于星期五脊髓損傷搬動患者和氣管插管時注意保護脊椎插管時頸托，在并不能確保頸椎制動急性高位損傷：可發(fā)生脊髓休克傷及C3-C5：可致呼吸暫停傷及T1-T4：可致心動過緩Scoline：傷后<48h安全，>48h可致致命性高鉀血癥Notes&Tips:現(xiàn)在是40頁\一共有66頁\編輯于星期五頜面部創(chuàng)傷上頜骨骨折：常合并顱內(nèi)出血，腦挫裂傷，頸椎損傷相對禁止經(jīng)鼻插管和放置鼻胃管下頜骨骨折：下頜運動受限，舌下血腫，舌后墜，牙齒松動/脫落如鼻未嚴重受損，建議清醒經(jīng)鼻插管嚴重時需行環(huán)甲膜切開或氣管造口術現(xiàn)在是41頁\一共有66頁\編輯于星期五頸部創(chuàng)傷

氣道損傷食管損傷頸椎損傷大血管損傷可伴隨胸部損傷梗阻/皮下氣腫/咯血/低氧常需在纖支鏡引導下插管血腫→壓迫氣道需在下肢建立靜脈通路皮下氣腫→壓迫氣道3區(qū)2區(qū)1區(qū)現(xiàn)在是42頁\一共有66頁\編輯于星期五胸部創(chuàng)傷——肋骨骨折

第1肋：可伴臂叢、主動脈損傷

7~10肋:常伴肝、脾破裂

連枷胸：多伴肺挫傷、血/氣胸Notes&Tips:現(xiàn)在是43頁\一共有66頁\編輯于星期五胸部創(chuàng)傷——氣胸、血胸Notes&Tips：

避免在創(chuàng)傷側建立中心V(尤鎖骨下)通路先行胸腔閉式引流再行全麻誘導血胸先行液體復蘇再行閉式引流氣胸避免應用笑氣氣胸血胸呼吸音減弱/消失，低氧，氣管向建側移位，循環(huán)障礙皮下氣腫，叩診過清音叩診濁音，<1500ml易被忽視現(xiàn)在是44頁\一共有66頁\編輯于星期五胸部創(chuàng)傷——心臟損傷心肌挫傷：

ECG示心律失常、ST-T改變，心肌酶升高可按心肌缺血處理可能需要正性肌力藥

心包填塞:

頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍、奇脈避免體位劇烈變動誘導可用氯胺酮現(xiàn)在是45頁\一共有66頁\編輯于星期五胸部創(chuàng)傷——主動脈損傷嚴重突然減速受力傷均應疑有發(fā)生多見于主動脈峽部常合并第1肋骨骨折Xray可見縱隔增寬，主A球影不清β受體阻滯劑→SBP80~100mmHgNotes&Tips:現(xiàn)在是46頁\一共有66頁\編輯于星期五腹部創(chuàng)傷嚴重突然減速受力傷均應疑有發(fā)生體征：Xray示膈下游離氣體、鼻胃管出血、血尿