南京-急診重癥患者血糖控制與管理2015年

講者介紹

博士，碩士研究生導(dǎo)師，副教授湖南省人民醫(yī)院護(hù)理部副主任湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)理事湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)重癥專業(yè)委員會(huì)副主委香港中文大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》編委《護(hù)理學(xué)報(bào)》編委主持省部級(jí)課題7項(xiàng)，獲中華護(hù)理學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)、湖南省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、省自然科學(xué)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)多項(xiàng)發(fā)表論文40余篇/SCI4篇、專著7部、國(guó)家實(shí)用新型專利8項(xiàng)第一頁(yè)，共33頁(yè)。案例分享

xx，男，46歲，因SAP、嚴(yán)重膿毒癥急診入EICU治療，檢測(cè)血糖16.4mmol/l，既往無(wú)糖尿病史......第二頁(yè)，共33頁(yè)。1.急診重癥患者高血糖處理2.低血糖的觀察與急救3.便攜式血糖儀的質(zhì)量控制4.血糖波動(dòng)與監(jiān)測(cè)頻率5.醫(yī)囑制度與口頭醫(yī)囑管理6.醫(yī)護(hù)合作與醫(yī)護(hù)溝通案例分享

存在哪些問(wèn)題呢？術(shù)技理管第三頁(yè)，共33頁(yè)。尋找急診重癥患者最佳血糖管理策略……第四頁(yè)，共33頁(yè)。急診科患者血糖異常發(fā)生率高

73%重癥患者不論是否有糖尿病病史，糖代謝異常普遍存在。研究顯示：ICU高血糖發(fā)生率高達(dá)43-50%，低血糖發(fā)生率為12.59-26.5%。BrealeyD,2009；肖有為.2010；KrinsleyJS,2011?，F(xiàn)狀第五頁(yè)，共33頁(yè)。視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長(zhǎng)機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動(dòng)力學(xué)損害心律失常高血糖危害急性損傷慢性損傷高血糖導(dǎo)致多種并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807現(xiàn)狀第六頁(yè)，共33頁(yè)。7高血糖對(duì)重癥患者預(yù)后影響KrinsleyJSetal:Mix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān),存活組平均血糖水平高于非存活組?，F(xiàn)狀第七頁(yè)，共33頁(yè)?？刂聘哐潜苊獾脱潜３盅撬较鄬?duì)穩(wěn)定重癥患者血糖控制三大原則原則

2009；AACE/ADA控調(diào)精準(zhǔn)最佳血糖控制策略，還應(yīng)避免增加血糖檢測(cè)次數(shù)及人員工作量。第八頁(yè)，共33頁(yè)。目標(biāo)

急診重癥病人血糖控制目標(biāo)

最佳目標(biāo)值的進(jìn)展：

Endocrpract.2013；InzucchiSE，2013；MentulaP,2005；VandenBergheG，2006；DellingerRP，2005第九頁(yè)，共33頁(yè)。強(qiáng)化血糖控制：4.4~6.1mmol/L

與低血糖發(fā)生有關(guān)而廣受質(zhì)疑；拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：重癥患者血糖控制在6.1~8.3mmol/L安全有效；InzucchiSE的研究發(fā)現(xiàn)將血糖從12.8mmol/L降至10.0mmol/L即能降低病死率，進(jìn)一步降低血糖未發(fā)現(xiàn)額外獲益；權(quán)威指南權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)推薦7.8~10.0mmol/L。最佳目標(biāo)值的爭(zhēng)議

<8.3mmol/LOR7.8~10.0mmol/LMentulaP,2005;VandenBergheG，2006;DellingerRP，2005;Inzucchi;SE，2013目標(biāo)

第十頁(yè)，共33頁(yè)。血糖平衡良好的血糖控制與低風(fēng)險(xiǎn)的低血糖之間取得平衡目標(biāo)

第十一頁(yè)，共33頁(yè)。

最佳血糖目標(biāo)值評(píng)判指標(biāo)：

四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)

不良事件：低血糖和50%葡萄糖搶救事件生化指標(biāo)：降鈣素原、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白并發(fā)癥：切口感染&腹腔感染&肺部感染&敗血癥&急性呼吸窘迫綜合征

&多器官功能衰竭綜合征&休克和死亡其他：住ICU時(shí)間&住院時(shí)間和住院費(fèi)用。構(gòu)建最佳血糖目標(biāo)值評(píng)價(jià)體系目標(biāo)

楊金旭，石澤亞.血糖控制目標(biāo)對(duì)術(shù)后應(yīng)激性高血糖預(yù)后的綜合評(píng)價(jià)體系研究，中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2013，23（9）：105-108.第十二頁(yè)，共33頁(yè)。兩組最佳血糖目標(biāo)值比較研究目標(biāo)

石澤亞，唐四元、周煦.兩組經(jīng)典血糖控制目標(biāo)對(duì)重癥急性胰腺炎患者獲益的比較研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014(18):70-74.重癥患者血糖控制在7.8~10mmol/L可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，更快地達(dá)到控制目標(biāo)，更安全。對(duì)于預(yù)后的改善有待進(jìn)一步研究證實(shí)。第十三頁(yè)，共33頁(yè)。胰島素治療與給藥方法胰島素方案胰島素是控制血糖的首選藥物降糖、抗炎、抗免疫功能，改善預(yù)后第十四頁(yè)，共33頁(yè)。FurnaryT：PortlandProtocol-外科/危重護(hù)理環(huán)境YaleProtocol-內(nèi)科危重護(hù)理環(huán)境VandenBurghe–危重護(hù)理環(huán)境DIGAMI-急救環(huán)境Markovitz-心臟手術(shù)后環(huán)境）國(guó)外優(yōu)秀的胰島素治療方案MentulaP,2005；VandenBergheG，2006.胰島素方案第十五頁(yè)，共33頁(yè)。16患者入ICU即刻測(cè)定血糖血糖大于10.0mmol/L啟動(dòng)方案微電腦泵持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖，生理鹽水50ml+胰島素50u（1U/ml）。設(shè)計(jì)思路－啟動(dòng)胰島素方案DellingerRP2008;第十六頁(yè)，共33頁(yè)。輸注葡萄糖及胰島素比例胰島素方案VandenBergheG,2006;DevosP,2007第十七頁(yè)，共33頁(yè)。目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案胰島素方案第十八頁(yè)，共33頁(yè)。目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制策略在重癥患者的應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究91例SICU的急性重癥胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)組46例對(duì)照組45例兩組患者血糖控制情況比較兩組患者院內(nèi)感染比較例B組A組石澤亞.唐四元，周煦.目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制策略在急性重癥胰腺炎的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2014.24（34）：49-53.胰島素方案第十九頁(yè)，共33頁(yè)。目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案的臨床意義胰島素方案第二十頁(yè)，共33頁(yè)。ApplicationofaglycaemiccontroloptimizationprogrammeinpatientswithstresshyperglycaemiaRandomized,prospectiveclinicalstudy86patientsdiagnosedwithSHG,whowereadmittedtotheICUaftersurgeryExperimentalgroup(BGCOP)43Controlgroup(CIIT)43

ComparisonofadverseeventincidencebetweentwogroupsnnComparisonofcomplicationratebetweenthetwogroupsComparisonofbloodglucosecontroleffectivenessbetweentwogroups胰島素方案ShiZeYa，TangSiYuan，Applicationofaglycaemiccontroloptimizationprogrammeinpatientswithstresshyperglycaemia[J].CriticalCareNurses.2014.9（13）：834-836.第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。22低血糖—血糖控制的雙刃劍后果：可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。急危重癥患者因昏迷或有創(chuàng)機(jī)械通氣等原因，低血糖癥狀如饑餓、心悸、出汗等易被原發(fā)疾病所掩蓋，使臨床醫(yī)護(hù)人員無(wú)法在低血糖早期識(shí)別，導(dǎo)致癥狀惡化。胰島素方案第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。1.護(hù)理人員執(zhí)行的低血糖治療方案：

BG＜3.9mmol/L立即給予50%葡萄糖20ml靜脈治療，15分鐘后檢測(cè)，直到BG值達(dá)到4.4mmol/L以上。2.意義：避免潛在的輕度低血糖事件（如BG值3.3～3.8mmol/L]）加重為更嚴(yán)重的低血糖事件（如BG值＜2.2mmol/L]）。低血糖治療方案

（nursedrivenhypoglycemiatreatmentprotocols）低血糖急救莫吉斯等,2009第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。思考ICU病人血糖檢測(cè)的安全曲線？之間?第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。溝通不暢、合作不良、達(dá)不成目標(biāo)醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)一體化模式第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同討論制定重癥患者血糖管理方案和血糖控制目標(biāo)值，共同關(guān)注患者各種內(nèi)環(huán)境改變，護(hù)士根據(jù)血糖管理方案精準(zhǔn)的調(diào)整胰島素泵速度與劑量，將患者血糖值動(dòng)態(tài)變化反饋給醫(yī)生，共同達(dá)到控制目標(biāo)，以解決患者問(wèn)題及改善臨床結(jié)局。希望左手做事，右手能懂！醫(yī)護(hù)一體化血糖管理模式醫(yī)護(hù)合作第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。醫(yī)護(hù)合作醫(yī)護(hù)溝通——SBAR溝通模式一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)溝通方式，保證緊急情況下信息的準(zhǔn)確傳遞。美國(guó)亞利桑那州醫(yī)療協(xié)會(huì)要求下屬100余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用SBAR溝通模式以減少由于溝通不良而引起的不安全因素。英國(guó):運(yùn)用SBAR溝通模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)之間的病人病情的交班。MitchellEL，2012。NovakK，2013.IlanＲ，2012.第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。SBARS---Situation(現(xiàn)狀)B---Background(背景)A---Assessment(評(píng)估)R---Recommendation(建議)3床SAP患者xx測(cè)得血糖16.4mmol/L；患者神志清楚，體溫38℃，行CVVH治療，輸液美平組，既往無(wú)糖尿病史；我認(rèn)為問(wèn)題是應(yīng)激性高血糖；建議持續(xù)胰島素泵入治療（標(biāo)準(zhǔn)方案）。溝通方式醫(yī)護(hù)合作第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。影響血糖監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性相關(guān)因素質(zhì)量控制第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。30血糖檢測(cè)質(zhì)量控制提示1——注意實(shí)驗(yàn)室和指尖測(cè)量的設(shè)備使用與結(jié)果判斷。提示2——及時(shí)檢查或更新血糖儀設(shè)備、定期校正設(shè)備參數(shù)。提示3——嚴(yán)格護(hù)理操作，最大限度地避免誤差。提示4——需要反復(fù)教育、監(jiān)督與交流使用情況。質(zhì)量控制第三十頁(yè)，共33頁(yè)。微電腦泵狀態(tài)試紙的使用及保存低血糖發(fā)現(xiàn)護(hù)理細(xì)節(jié)操作者手指與采血方法胰島素配置時(shí)效性血糖漏測(cè)質(zhì)量控制之護(hù)理細(xì)節(jié)質(zhì)量控制