妊娠合并自身免疫疾病

自身免疫病與妊娠脈管炎流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)胎兒生長受限先兆子癇自身抗體通過胎盤甲狀腺刺激免疫球蛋白抗SSA、SSB（胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯）重癥肌無力第一頁，共35頁?？购丝贵w類型類型臨床意義均質(zhì)型SLE，藥物性狼瘡，慢性活動性肝炎等斑點(diǎn)型SLE，干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎核仁型進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化，硬皮病，干燥綜合征，皮膚型SLE，SLE著絲粒型硬皮病，CREST綜合征第二頁，共35頁。自身抗體與相關(guān)疾病自身抗體相關(guān)疾病抗核抗體（ANA）大多數(shù)膠原血管病抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）80%wegner’s肉芽腫，結(jié)節(jié)性多動脈炎，新月體腎小球腎炎抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）90%SLE（10%ANA(-)的SLE患者）高親和性抗DNA抗體狼瘡腎病抗組織胺抗體95%藥物性狼瘡，50%SLE,20%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗線粒體抗體85-95%原發(fā)性膽汁肝硬化，25-35%慢性活動性肝炎Anti-Jo-1抗體多發(fā)性肌炎，皮肌炎Anti-Ki抗體10%SLE（尤其是關(guān)節(jié)炎、心包炎、肺動脈高壓）Anti-PM-1抗體多發(fā)性肌炎SCL-70抗體20%硬皮?。ㄟM(jìn)行性系統(tǒng)性硬化）ENA（抗Sm，抗RNP，抗SSA/SSB）SLE，干燥綜合征，其他膠原血管病Anti-RANA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第三頁，共35頁。篩查指征——全身癥狀關(guān)節(jié)疼痛皮疹

盤狀紅斑

光過敏現(xiàn)象慢性乏力纖維肌痛第四頁，共35頁。篩查指征——實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計數(shù)

白細(xì)胞減少

不明原因貧血

血小板減少尿常規(guī)血尿蛋白尿第五頁，共35頁。篩查指征——產(chǎn)科指征習(xí)慣性流產(chǎn)晚孕期胎死宮內(nèi)早期先兆子癇

<32周反復(fù)發(fā)作不明原因胎兒宮內(nèi)生長受限第六頁，共35頁。自身免疫性疾?。焊髡撓到y(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎和多發(fā)性肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗磷脂綜合征第七頁，共35頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡——概述發(fā)病率：

人群：1/1000

15-64歲女性：1/700

育齡婦女：1/500特點(diǎn)：

女性占90%，尤其多見于年輕婦女

起病隱匿，慢性疾病，可反復(fù)加重或緩解

為免疫復(fù)合物病，免疫復(fù)合物沉積于各臟器或血管，造成多器官受累第八頁，共35頁。SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病協(xié)會1997修訂標(biāo)準(zhǔn)）顴部紅斑盤狀紅斑光過敏現(xiàn)象口腔潰瘍（一般為無痛性）關(guān)節(jié)炎（累及2個或以上外周關(guān)節(jié)，無侵蝕性改變）漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎?。ǔ掷m(xù)性蛋白尿，24小時尿蛋白>0.5g或尿蛋白+++，或細(xì)胞管型）神經(jīng)精神癥狀（癲癇或精神異常）血液系統(tǒng)異常（溶血性貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少）免疫指標(biāo)異常（抗ds-DNA或梅毒血清實(shí)驗(yàn)假陽性或ACK或LA）抗核抗體（ANA）（除外由藥物引起）11條符合4條即可診斷，但有些患者可能不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)第九頁，共35頁。SLE的臨床癥狀開始為單一臟器受累，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)多臟器受累；也可一開始即為多臟器受累（皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)）50%有腎臟受累應(yīng)與藥物性紅斑狼瘡鑒別：

藥物：普魯卡因胺、奎尼丁、肼苯噠嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥

很少腎臟受累

停藥后緩解第十頁，共35頁。妊娠對SLE的影響妊娠是否加重SLE有爭議

1/3疾病改善，1/3不變，1/3惡化

難以預(yù)測如果病情穩(wěn)定6個月以上再懷孕，妊娠期復(fù)發(fā)的風(fēng)險低狼瘡腎炎：7.1-50%加重/惡化

孕前血清Cr>1.5mg/dl妊娠期腎功能易惡化

腎功能多能恢復(fù)（除非肌酐清除率<50ml/min）其他并發(fā)癥：肺栓塞、肺出血、肺動脈高壓、心臟血管栓塞、易感染等。第十一頁，共35頁。妊娠多SLE的影響多數(shù)觀點(diǎn)：SLE活動期不宜妊娠病情穩(wěn)定至少6個月后再妊娠妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE腎炎時，有可能造成腎功能不可逆損害產(chǎn)后SLE可能惡化妊娠晚期可能發(fā)生妊高癥，需鑒別（補(bǔ)體）第十二頁，共35頁。SLE對妊娠的影響SLE可能對母兒造成威脅7%嚴(yán)重的妊娠患病率1/20生命威脅主要原因：腎功能受損，心肌炎或漿膜炎等影響妊娠結(jié)局的因素受孕時狼瘡是否活動其他內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥抗磷脂抗體第十三頁，共35頁。SLE的妊娠結(jié)局總的妊娠丟失率為10-31%21周后胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為5.45%妊娠丟失的相對風(fēng)險為2.5早產(chǎn)率30%

50%是由于母兒指征終止妊娠

44%是由于PPROMFGR達(dá)23%（對照為3-4%）第十四頁，共35頁。新生兒狼瘡發(fā)生率：<5%通常與SSA/SSB有關(guān)特點(diǎn)：

狼瘡皮膚病變（一過性）

心臟異常

房室傳導(dǎo)阻滯（永久性，預(yù)后差，1/3患兒3年內(nèi)死亡）

心內(nèi)膜纖維彈性組織增生

血液學(xué)異常

免疫性溶血（一過性）

血小板減少（一過性）

肝功能異常第十五頁，共35頁。妊娠結(jié)局好的預(yù)測指標(biāo)孕前6個月狼瘡無活動無腎臟受累（蛋白尿或腎功能不全）

腎臟受累者，受孕時腎功能正常者預(yù)后好

血清肌酐<1.5mg/dl受孕時血壓正?？剐牧字贵w、狼瘡抗凝物陰性第十六頁，共35頁。SLE腎病抗磷脂抗體陽性者發(fā)生率高SLE腎病發(fā)生者如病情保持緩解，則預(yù)后良好50%發(fā)生高血壓和尿蛋白增加63%發(fā)生先找子癇（無腎病者為14%）多數(shù)學(xué)者建議：

妊娠期繼續(xù)免疫抑制治療

病情活動或惡化發(fā)生在圍生期，但是否常規(guī)增加藥物劑量還在爭議第十七頁，共35頁。SLE腎病與先兆子癇/子癇SLE患者易發(fā)生先兆子癇/子癇，尤其是有腎臟受累者兩者鑒別常常很困難，均可有：

高血壓

蛋白尿

抽搐（SLE腦?。?/p>

血小板減少實(shí)驗(yàn)室檢查：補(bǔ)體，ANA滴度治療：不同

SLE：免疫抑制治療

PIH：終止妊娠第十八頁，共35頁。妊娠期SLE的最初評估心電圖肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者）24小時尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血細(xì)胞計數(shù)及分類第十九頁，共35頁。妊娠期SLE的最初評估ANA滴度及類型抗dsDNA抗體滴度抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物抗SSA/SSB補(bǔ)體水平（C3,C4,CH50）第二十頁，共35頁。妊娠期孕婦監(jiān)護(hù)血壓肝腎功能：

尿常規(guī)檢查：有無尿蛋白或加重

24小時尿蛋白和肌酐清除率（至少每3個月一次）

血清肌酐，轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素血液學(xué)檢查：

ESR（無意義，妊娠本身導(dǎo)致纖維蛋白原增高）

補(bǔ)體（有爭議）

定期檢測血液學(xué)指標(biāo)：

溶血：Coomb’s試驗(yàn)，貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞，非結(jié)合膽紅素

CBC：血小板，白細(xì)胞

血小板減少：早孕期可能是抗磷脂抗體造成的，晚期可能預(yù)示著先兆子癇第二十一頁，共35頁。妊娠期胎兒監(jiān)護(hù)胎兒超聲心動圖

20周時檢測，了解房室傳導(dǎo)功能

SSA/SSB（+）者密切監(jiān)測胎兒生長發(fā)育晚孕期NST第二十二頁，共35頁。結(jié)束妊娠的指征高血壓胎兒窘迫或生長受限如無內(nèi)科或產(chǎn)科指征，多可妊娠至足月孕期使用激素者，圍產(chǎn)期激素用量按“應(yīng)激”量給予第二十三頁，共35頁。妊娠期藥物治療藥物適應(yīng)癥副作用及其它非甾體類抗炎藥關(guān)節(jié)疼痛/漿膜炎胎兒動脈導(dǎo)管早閉，24周后避免使用（低劑量阿司匹林是安全的）糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重疾病GDM，I型DM免疫抑制及細(xì)胞毒藥物（硫唑嘌呤，CTX）狼瘡腎病或激素?zé)o效妊娠期慎用，CTX有致畸作用抗瘧藥（羥氯喹）皮膚病變半衰期長，停藥后可導(dǎo)致狼瘡復(fù)發(fā)，孕前使用者孕期不停藥，可通過胎盤但不致畸第二十四頁，共35頁。激素的用法強(qiáng)的松

1-2mg/kg.d疾病控制后漸減量至10-15mg/d（早晨服藥）僅10%通過胎盤（胎盤11β脫氫酶）甲強(qiáng)龍疾病復(fù)燃時沖擊療法1000mg/d×3d第二十五頁，共35頁。抗磷脂綜合征Antiphospholipid

Syndrome第二十六頁，共35頁?？沽字C合征（APS）抗磷脂抗體：

狼瘡抗凝物（LA）

發(fā)現(xiàn)在狼瘡患者體內(nèi)存在一種物質(zhì)，在體外可抑制凝血，導(dǎo)致依賴磷脂的凝血時間延長（PT、APTT）

但在體內(nèi)：強(qiáng)大的促凝血作用

抗心磷脂抗體特點(diǎn)：

反復(fù)動靜脈血栓形成

血小板減少癥

反復(fù)胎兒丟失，尤其是妊娠后半期的胎死宮內(nèi)第二十七頁，共35頁?？沽字贵w與狼瘡狼瘡患者34%LA（+）44%ACA（+）抗磷脂抗體（+）是發(fā)生血栓、神經(jīng)系統(tǒng)異常、血小板減少的高危因素LA（+）者僅10%為狼瘡正常孕婦約5%抗磷脂抗體（-），滴度低第二十八頁，共35頁。自身免疫病與抗磷脂抗體疾病抗磷脂抗體（+）比例SLE50%干燥綜合征42%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎33%ITP30%銀屑病關(guān)節(jié)炎28%系統(tǒng)性硬化24%混合性結(jié)締組織病22%第二十九頁，共35頁。APS診斷臨床指標(biāo)：（至少一項(xiàng)）血管血栓形成某些妊娠結(jié)局：≥1次不明原因的胎兒丟失（＞10周）≥1次由于先兆子癇或胎盤功能不全導(dǎo)致的早產(chǎn)（＜34周）≥3次流產(chǎn)（＜10周），并除外激素、染色體或解剖學(xué)異常第三十頁，共35頁。APS的診斷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ACA

IgG/IgM中度或高度升高，并于6周后重復(fù)檢查確認(rèn)LA陽性，并于6周后重復(fù)檢查確認(rèn)第三十一頁，共35頁。篩查指征反復(fù)妊娠丟失不明原因的中晚孕期胎死宮內(nèi)不明原因胎兒生長受限早期重度先兆子癇動靜脈血栓形成自身免疫性疾病梅毒血清實(shí)驗(yàn)假陽性凝血時間延長自身抗體陽性第三十二頁，共35頁。妊娠期APS的治療小劑量阿司匹林60-80mg/d無明顯副作用，手術(shù)時可能略增加出血量肝素低分子肝素（副作用小，推薦使用）整分子肝素（副作用：出血，血小板減少，骨質(zhì)疏松）應(yīng)同時補(bǔ)充鈣和維生素D第三十三頁，共35頁。