孟明哲-吸痰技術(shù)

人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接是在機械通氣時提供通氣機與患者之間有效的連接即將一導管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道，不僅用于機械通氣，也用于氣道分泌物的引流，以糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，是搶救急危重患者的重要措施之一第一頁，共52頁。人工氣道人工氣道人工氣道的建立使上呼吸道的正常生理功能喪失對人工氣道管理不當，不但影響人工氣道的使用效果，而且會引起許多并發(fā)癥，甚至導致死亡完善有效的人工氣道管理成為搶救成功的關(guān)鍵第二頁，共52頁。人工氣道人工氣道最常用的人工氣道連接方法氣管插管：首選經(jīng)鼻經(jīng)口氣管切開第三頁，共52頁。人工氣道人工氣道的建立主要用于緩解氣道阻塞氣道保護分泌物清除通氣支持緊急情況下應首先保證患者有足夠的通氣和氧供第四頁，共52頁。

吸痰法是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以維持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法第五頁，共52頁。

吸痰的目的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢第六頁，共52頁。

吸痰的適應癥危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽無力、反射遲鈍或者會厭功能不全，而不能將痰液咳出者以及誤吸嘔吐物的患者窒息時的急救，如溺水、吸入羊水等患者的急救兒童：呼吸道分泌物不能排除，以致呼吸不暢；持續(xù)性咳嗽有痰鳴音者；痰液外溢第七頁，共52頁。氣道內(nèi)吸痰的指征評估氣道內(nèi)是否有分泌物積聚：聽診呼吸音粗糙容量控制通氣時PIP增高壓力控制通氣時VT減少PaO2，SpO2降低病人不能進行有效的自主咳嗽氣道內(nèi)可見分泌物監(jiān)測到流速/壓力波形變化急性呼吸窘迫可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入8SongYanbo,JiangsuProvinceHospital2011/3/10第八頁，共52頁。

吸痰時機

常規(guī)VS

按需？SongYanbo,JiangsuProvinceHospital92011/3/10第九頁，共52頁。吸痰的時機采用非定時性吸痰技術(shù)，按需吸痰先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽到痰鳴音、干羅音、濕羅音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，患者要求吸痰或呼吸機的吸氣峰壓增高，出現(xiàn)峰壓報警、咳嗽、血氧飽和度下降等情況時應及時吸痰通過觀察氣道壓力升高、SPO2下降、痰鳴音、咳嗽動作等確定適時吸痰的時間第十頁，共52頁。吸痰的種類

開放式吸痰OPENSUCTION

密閉式吸痰CLOSEDSUCTION2011/3/1011SongYanbo,JiangsuProvinceHospital第十一頁，共52頁。吸痰管的選擇軟硬適中透明度好對黏膜損傷小遠端光滑有側(cè)孔吸痰管的外徑與氣管插管內(nèi)徑比小于1/2長度足夠到達人工氣道的遠端或隆突

7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR

第十二頁，共52頁。

密閉式吸痰指不脫開呼吸機和不停止機械通氣，吸痰管外套有透明薄膜，整個吸痰過程都在封閉情況下完成，操作者不需要戴手套即可進行的操作吸痰管的選擇第十三頁，共52頁。吸痰管的選擇與開放式吸痰比較1.保持正壓通氣2.防止交叉感染3.減少了時間/物品的消耗4.機械通氣可持續(xù)氣道濕化5.降低并發(fā)癥第十四頁，共52頁。

評估及要點觀察評估患者意識、病情、生命體征、合作程度、口鼻腔有無損傷評估呼吸情況：有無呼吸困難和發(fā)紺，血氧飽和度是否下降，有無痰鳴音（痰鳴音的部位和程度），呼吸道分泌和清理情況評估負壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準備情況評估痰液的性質(zhì)、量及顏色第十五頁，共52頁。

操作前準備向病人及家屬做好解釋工作，取得病人及家屬的理解和配合給予大流量面罩吸氧準備多功能監(jiān)護儀（帶血氧飽和度）操作盡量在飯前進行，或操作前不宜進食過多，避免操作時刺激引起嘔吐聽診雙肺有痰鳴音，由下至上，多次有效的咳嗽必要時操作前約束雙手第十六頁，共52頁。

用物準備中心負壓裝置、一次性吸痰管（型號適合）、無菌手套、無菌生理鹽水（滅菌注射用水）、聽診器、無菌治療巾、紗布，必要時備壓舌板、開口器、舌鉗第十七頁，共52頁。

操作流程攜用物至床旁，核對，取得配合取舒適臥位，如為昏迷病人，放平床頭，肩下墊15~20cm厚的枕頭，使病人頸部后仰下頜鋪無菌治療巾給予大流量面罩吸氧，帶呼吸機的病人給予3分鐘純氧，以防吸痰造成低氧血癥第十八頁，共52頁。

操作流程連接吸引器連接管，打開開關(guān)檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)負壓（成人：150~200mmHg兒童80~100mmHg新生兒60~80mmHg）撕開吸痰管外包裝，帶無菌手套，取出吸痰管護士左手固定病人頭部，同時控制負壓。右手將吸痰管經(jīng)口、鼻腔或人工氣道插入，刺激病人咳嗽或發(fā)聲第十九頁，共52頁。

操作流程當氣門打開，迅速將吸痰管插入主支氣管，左手打開負壓，右手邊上提邊旋轉(zhuǎn)吸引，避免在氣道內(nèi)上下插提左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，向外退出至咽部時稍停留片刻，把咽部痰液也吸干凈完成一次吸痰后，將病人肩下的枕頭拿出，墊在頭部或搖高床頭，指導病人做深呼吸，加大氧流量，讓病人休息5~10分鐘。沖洗吸痰管和負壓吸引管第二十頁，共52頁。

操作流程聽診雙肺：濕羅音是否消失；判斷痰液是否吸凈，是否需要進行第二次吸痰。如有痰液，間隔3~5分鐘，待血氧飽和度回升后再吸用物分類處理順序：先吸氣管內(nèi)，后吸口鼻腔。如有氣管插管或氣管切開時，先吸氣管插管或氣管切開處，再吸口鼻腔處時間：間歇時間為3~5分鐘，吸痰時間根據(jù)病人情況而定第二十一頁，共52頁。效果的評價聽診：呼吸音改善吸氣峰壓降低，峰壓-平臺壓之差縮小，氣道阻力降低或動態(tài)順應性增加，定壓通氣時潮氣量增加血氣改善，SpO2增高氣道分泌物吸出SongYanbo,JiangsuProvinceHospital222011/3/10第二十二頁，共52頁。

觀察與記錄觀察呼吸是否改善、痰液吸引情況，有心電監(jiān)護者注意觀察生命體征、血氧飽和度的情況記錄痰液的顏色、性質(zhì)及量第二十三頁，共52頁。分泌物性狀的量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈B：較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，可被水沖掉C：粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物粘附，不能被水沖掉D：血性痰第二十四頁，共52頁。分泌物量的評價分泌物量的評價0：無痰1：一次吸凈2：兩次吸凈3：三次吸凈4：四次吸凈第二十五頁，共52頁。氣道濕化氣道濕化機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置對吸入氣體進行濕化濕化方式最佳濕化溫度和濕度濕化效果判斷第二十六頁，共52頁。吸痰管插入深度吸痰管插入深度因人而異淺層吸痰：吸痰管插入預先設定的深度，一般為人工氣道長度加上連接管的長度。深層吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負壓吸引。2011/3/1027SongYanbo,JiangsuProvinceHospital第二十七頁，共52頁。人工氣道插入的深度

氣管套管插管插入約15cm氣管插管插管插入約20~24cm原則上是超過氣管插管長度4~5cm,插管至合適深度，遇到阻力向外退出1cm后吸引第二十八頁，共52頁。（1）密切患者神志、面色，并監(jiān)測心率、心律、血壓和血氧飽和度等參數(shù)，保持呼吸道通暢（2）吸痰管的選擇應粗細適宜，不可過粗，特別是為小兒吸痰注意事項第二十九頁，共52頁。注意事項（3）吸痰前調(diào)節(jié)合適的負壓。使用封閉式吸痰管時，注意三通接頭正確連接必須在良好的濕化基礎(chǔ)上才能采用低負壓吸引（4）按照無菌操作原則,開放式吸痰每次吸痰更換吸痰管.封閉式吸痰管與無菌生理鹽水每24小時更換第三十頁，共52頁。注意事項(5)吸痰前、后應給與高流量吸氧2-3min,吸痰時間不宜超過15秒

（6）吸痰順序先人工氣道—口腔—鼻腔，各用一根吸痰管第三十一頁，共52頁。(7）加強翻身叩背體位引流，必要時濕化膨肺，使痰液松動，排出至大氣道，易于吸出（8）吸痰時，面罩氧氣不能松開，觀察患者痰液的性狀、顏色、量，必要時遵醫(yī)囑留取痰標本注意事項第三十二頁，共52頁。（9）對危重和分泌物較多的患者，吸痰時不宜一次吸凈，應將吸痰與吸氧交替進行（10）儲液瓶內(nèi)吸出液應該及時傾倒，不得超過2/3注意事項第三十三頁，共52頁。并發(fā)癥低氧血癥因負壓吸引常需停止供氧，在吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺泡內(nèi)的氣體如果吸痰前、中、后未能及時、有效充分給氧，使用的吸痰管太粗，負壓過高，吸痰時間過長，吸痰過于頻繁更容易發(fā)生低氧血癥低氧血癥的預防應針對以上可能的原因，給予相應處理第三十四頁，共52頁。并發(fā)癥氣道粘膜損傷因氣道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，負壓太高，吸痰在某個部位停留時間太長，吸痰時未能旋轉(zhuǎn)吸痰管等易造成粘膜損傷出血繼發(fā)感染因未嚴格執(zhí)行無菌操作，各種物品消毒不嚴格等均可引起下呼吸道繼發(fā)感染支氣管痙攣迷走神經(jīng)興奮導致心律失常和低血壓等第三十五頁，共52頁。并發(fā)癥防止氣道阻塞人工氣道阻塞可嚴重影響通氣的效果，而氣道濕化不足或吸引不充分是引起氣道阻塞的主要原因氣道阻塞可導致通氣不足和二氧化碳潴留，患者表現(xiàn)為煩躁不安、出汗、呼吸困難、紫紺甚至意識喪失等護理中應注意第三十六頁，共52頁。并發(fā)癥防止氣壓傷氣管導管和氣囊壓迫氣管粘膜造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機械通氣的嚴重并發(fā)癥為減輕氣囊對局部粘膜的壓迫，應盡量使用高容低壓形氣囊，避免過度充氣，或采用帶有雙氣囊的導管，交替使用以減少氣管粘膜局部壓迫。氣囊充氣時，最好能用氣囊壓力表測量其內(nèi)壓力，把壓力控制在2.45kpa（25mmHg）以下為宜第三十七頁，共52頁。并發(fā)癥防止氣壓傷氣管插管和氣管切開前，應先檢查氣囊是否漏氣，了解氣囊充氣量和壓力在不使用呼吸機時，氣囊不要充氣，有利于呼吸使用機械通氣時，氣囊必須充氣，以保證潮氣量患者進食時，氣囊要充氣，并床頭抬高15-30℃，以防吞咽的食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸入性肺炎第三十八頁，共52頁。氣囊管理氣囊的作用封閉氣道，防止漏氣，提供正壓通氣支持；預防和減少口腔和胃內(nèi)容物的誤吸氣囊管理是人工氣道的重要內(nèi)容在機械通氣時，應將氣囊充氣，氣囊壓力是決定是否損傷氣管粘摸的重要因素，所以氣囊充氣時壓力要適宜專用的氣囊測壓表第三十九頁，共52頁。氣囊管理高容、低壓氣囊氣囊壓力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻斷動脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流最小封閉壓力技術(shù)最小封閉量（MOV）最小漏氣技術(shù)第四十頁，共52頁。氣囊管理最小封閉壓力技術(shù)具體方法是給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣，聽不到氣流聲正壓通氣時，逐漸從氣囊抽氣，每次抽氣體，直到吸氣壓力達到高峰時出現(xiàn)少量漏氣為止，然后再注入氣體此時氣囊容積為最小封閉容積（MOV），氣囊壓力為最小封閉壓力（MOP）第四十一頁，共52頁。氣囊管理最小漏氣技術(shù)方法：聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直至不能聞及漏氣聲為止，從0.1ml開始抽出氣體直至吸氣時聽到少量漏氣為止最小閉合技術(shù)方法：聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直至不能聞及漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體可聞及少量漏氣聲，再注氣體直到吸氣時不能聞及漏氣聲為止第四十二頁，共52頁。氣囊管理放氣囊指征重新調(diào)整氣囊壓力時評價氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物允許患者發(fā)聲（氣管切開）第四十三頁，共52頁。氣囊管理放氣囊的方法充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合降低床頭、簡易呼吸器、吸氣相放氣一人放氣、一人同時進行氣管內(nèi)吸引第四十四頁，共52頁。如何做到安全有效吸痰？吸痰操作前、中、后護士要有：專業(yè)的評估能力敏銳的觀察能力系統(tǒng)的分析能力準確的判斷能力將上述能力與熟練、規(guī)范的吸痰操作技能結(jié)合做到及時、安全、有效地吸痰。2011/3/1045SongYanbo,JiangsuProvinceHospital第四十五頁，共52頁。AARC臨床實踐指南-氣管內(nèi)吸痰

推薦意見1：氣管內(nèi)吸痰操作只在有分泌物時實施，而不是常規(guī)實施。(1C)建議意見2：吸痰前充分氧合很重要，以減少吸痰引起的血氧下降。(2B)建議意見3：吸痰時不使患者脫離呼吸機。(2B)建議意見4：基于兒童和嬰兒的研究證據(jù)，建議采用淺層吸痰而不是深層吸痰。(2B)建議意見5：氣管內(nèi)吸引前不應常規(guī)注入生理鹽水。(2C)46第四十六頁，共52頁。AARC臨床實踐指南-氣管內(nèi)吸痰建議意見6：對于吸入高濃度氧或使用PEEP或有肺泡塌陷的成人患者(2B),和新生兒(2B),使用密閉式吸痰管。建議意見7：新生兒氣管內(nèi)吸痰時不脫開呼吸機（使用密閉系統(tǒng)）。(2B)

建議意見8：急性肺損傷患者如果吸痰導致肺泡塌陷應避免脫開呼吸機和采用肺復張策略。(2B）建議意見9：成人和兒童吸痰管不超過氣管導管內(nèi)徑的50%，嬰兒吸痰管不超過氣管導管內(nèi)徑的70%。(2C)建議意見10：每次吸痰時間不超過15秒。(2C)47第四十七頁，共52頁。

參考文獻齊穎，吸痰技術(shù)的進展研究，臨床肺科雜志，201015（5）蔡明艷，陳靈香，楊照霞，方秀萍，人工氣道內(nèi)吸痰術(shù)研究進展，中醫(yī)藥臨床雜志，201123（2）氣道護理技術(shù)，臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）人工氣道吸痰術(shù)，危重病護理臨床思維2010年AARC臨床實踐指南-氣管內(nèi)吸痰第四十八頁，共52頁。

第四十九頁，共5