彭少芳-PCOS早期自然流產(chǎn)中西醫(yī)病因與防治策略1

個人簡歷中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，專業(yè)技術二級，教授，研究生導師，中山大學附屬汕頭醫(yī)院（汕頭市中心醫(yī)院）中醫(yī)科副主任。廣東省首批名中醫(yī)繼承項目指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合婦科臨床與研究30年，擅長中西醫(yī)診治復發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)病、多囊卵巢綜合征、不孕癥，絕經(jīng)相關疾病、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔腫瘤及男性少弱精癥等。獲省、市科技獎七項，國家發(fā)明專利七項。多次主持國家級、省級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目，編著《不孕不育知識答問與臨床診治》一書，發(fā)表論文、科普文章187篇。個人榮譽享受國務院政府特殊津貼，榮獲廣東省三八紅旗手標兵、南粵巾幗十杰、廣東省巾幗科技創(chuàng)新帶頭人、潮汕星河國瑞科技獎等殊榮。學術兼職中華中醫(yī)藥學會婦科分會委員，中華中醫(yī)藥學會生殖醫(yī)學分會常務，廣東省中醫(yī)藥學會婦科專業(yè)委員會副主委，廣東省中醫(yī)藥學會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會副主委，廣東省泌尿生殖協(xié)會不孕不育學分會副主任委員，廣東省中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科專業(yè)委員會常務委員，廣東省生殖免疫與優(yōu)生學分會委員，汕頭市中醫(yī)藥學會常務理事，汕頭市醫(yī)學會和計劃生育協(xié)會理事等。彭少芳簡介第一頁，共32頁。PCOS概述定義：多囊卵巢綜合征（PolycysticOvarySyndrome,PCOS)是育齡婦女中最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，其內(nèi)分泌特征是持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥及胰島素抵抗。由于患者內(nèi)分泌改變,常引起肥胖、閉經(jīng)、多毛及不孕等,并且在妊娠后易發(fā)生自然流產(chǎn)。發(fā)病原因：目前發(fā)病原因尚未明確，可能是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結果。中醫(yī)認識：本病屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“崩漏”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”等范疇。第二頁，共32頁。PCOS概述發(fā)病率：占生育年齡婦女5～10％，占無排卵性不孕30～60％，有報道達75％；另外也有人研究認為不孕癥中約

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無排卵，其中

90％為PCOS。中國2013年最新的大型流行病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示占生育年齡婦女5.6％，各地區(qū)發(fā)病率不均，分別為5.1％～7.2％希臘和美國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)PCOS的發(fā)病率分別為9%和4%我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究第三頁，共32頁。PCOS概述多囊卵巢綜合征是1935年，由Stein與Leventhal首先提出來的，描述雙側卵巢腫大伴不孕、多毛與肥胖等表現(xiàn)，稱為Stein-Leventhal綜合征。隨著臨床研究的深入，組織學上具有多囊卵巢伴無排卵和（或）多毛癥的臨床癥候群范圍不斷擴大。1963年，Goldziether總結187篇共1079例PCOS資料，發(fā)現(xiàn)其中有許多非典型病例，如無多毛，甚至有排卵功能。隨著檢測技術的發(fā)展，認識到多囊卵巢綜合征并非一種獨特的疾病，而是一種多病因、表現(xiàn)極不均一的異質性癥候群。第四頁，共32頁。PCOS概述多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS）臨床特點多囊卵巢綜合征的主要特點——異質性、終身性、進行性及可控制1、表現(xiàn)異質性：臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和輔助檢查差異很大2、不能完全治愈：不能治愈、進行性發(fā)展3、

遠期并發(fā)癥是很嚴重：可以伴有代謝綜合癥，糖代謝異常導致糖尿??；脂代謝異常導致心血管疾病；長期單一的雌激素刺激導致子宮內(nèi)膜癌等。4、可控制：需長期用藥控制，控制好則與正常人無異第五頁，共32頁。第六頁，共32頁。PCOS早期自然流產(chǎn)(earlypregnancyloss，EPL)流產(chǎn)率——妊娠最初3個月內(nèi)：30%～50%習慣性流產(chǎn)(RAS)PCOS的發(fā)生率高達58%關于PCOS早期自然流產(chǎn)的認識第七頁，共32頁。PCOS早期自然流產(chǎn)的西醫(yī)病因一、卵母細胞質量下降

二、子宮內(nèi)膜容受性下降妊娠患者早孕流產(chǎn)的病因，除常見流產(chǎn)因素：解剖異常、染色體異常、感染，西醫(yī)還有以下三方面的原因三、心理因素第八頁，共32頁。一、卵母細胞質量下降

PCOS患者卵母細胞質量下降，影響了胚胎的發(fā)育能力，導致EPL發(fā)生PCOS對平均獲卵數(shù)、受精率、卵裂率和隨后的種植率、妊娠率及卵母細胞透明帶雙折射值和透明帶厚度均有影響分析卵母細胞全基因組cDNA，PCOS卵母細胞存在減數(shù)分裂和胚胎早期發(fā)育相關基因表達的缺陷，影響卵母細胞發(fā)育及胚胎質量，推測與PCOS胚胎種植失敗率高和高流產(chǎn)率相關PCOS內(nèi)分泌紊亂導致了卵泡發(fā)育潛能改變高胰島素血癥損害卵母細胞的發(fā)育能力，影響胚胎著床和發(fā)育，推測胰島素可能通過受體-配體調(diào)節(jié)系統(tǒng)對人卵母細胞的發(fā)育能力起著重要的調(diào)節(jié)作用第九頁，共32頁。一、卵母細胞質量下降

PCOS患者卵母細胞質量下降，影響了胚胎的發(fā)育能力，導致EPL發(fā)生表皮生長因子(epidermalgrowthfac-tor，EGF)與卵母細胞成熟度呈負相關，PCOS體內(nèi)EGF水平顯著高于正常排卵婦女，這提示EGF可能參與PCOS的病理過程貯存在卵母細胞中的谷胱甘肽對胚胎后續(xù)發(fā)育有重要作用，顆粒細胞可提高細胞中的谷胱甘肽水平，PCOS卵巢竇狀卵泡顆粒細胞的凋亡發(fā)生率較高，谷胱甘肽水平也下降。任何異常的卵巢內(nèi)部或外部因素都可能會對顆粒細胞—卵母細胞相互作用、卵母細胞成熟和潛在胚胎發(fā)育能力產(chǎn)生負面影響，導致輔助生殖失敗PCOS經(jīng)促排卵治療并獲得妊娠后，EPL高發(fā)率與卵母細胞和受精卵質量是否相關尚有爭議第十頁，共32頁。

一、卵母細胞質量下降

PCOS患者高黃體生成素(LH)可能導致卵細胞第二次減數(shù)分裂過早完成，進而影響了卵泡細胞和胚胎質量導致EPL發(fā)生

高LH血癥與PCOS妊娠患者流產(chǎn)的關系尚不明確。一般情況下，LH在正常妊娠婦女早孕時開始下降，不影響子宮內(nèi)膜生長，不影響受孕后的生理過程有大樣本的前瞻性研究表明，PCOS患者的基礎LH值與其后妊娠結局無關。還有研究表明即使長方案調(diào)節(jié)抑制了內(nèi)源性LH分泌，PCOS不孕患者的早期自然流產(chǎn)率仍比非PCOS不孕患者高，推測可能仍有其它因素影響胚胎的繼續(xù)發(fā)育潛能第十一頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降

妊娠過程中，受精卵著床及妊娠維持依賴于功能正常的子宮內(nèi)膜。PCOS患者內(nèi)分泌和代謝異常，導致子宮內(nèi)膜容受性下降，可直接或間接影響子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性而引起EPL。近年來，子宮內(nèi)膜容受性己成為PCOS研究領域中的重要組成部分，為提高妊娠率、降低EPL發(fā)生率提供了新的思路。影響子宮內(nèi)膜容受性主要有七個方面：

性激素及受體胰島素抵抗IR)高胰島素血癥免疫抑制性糖蛋白（妊娠相關蛋白）氧化應激狀態(tài)基質金屬蛋白酶金屬蛋白酶抑制物

纖溶系統(tǒng)同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥第十二頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降

1、性激素(ER；PR；AR)及受體

性激素及其受體是形成良好子宮內(nèi)膜容受性的重要因素，子宮內(nèi)膜ER和PR數(shù)量減少是引起不孕和EPL的重要原因。子宮內(nèi)膜的性激素受體包括雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及雄激素受體(AR)，不同時期的性激素受體含量受性激素調(diào)節(jié)，而性激素的生理效應依賴于其受體含量。PCOS患者持續(xù)較低量的雌激素刺激，長期缺乏孕激素的作用，導致子宮內(nèi)膜ER和PR數(shù)量減少，偶爾排卵后也可能導致黃體功能不足。因而子宮內(nèi)膜ER和PR數(shù)量減少是引起不孕和EPL的重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者子宮內(nèi)膜ER和PR的表達強度較輸卵管性不子宮內(nèi)膜ER、PR含量減少、缺乏周期性改變孕組明顯減弱，推測PCOS患者，可能是胚胎著床障礙或EPL的重要原因。

另有研究認為：氯米芬作為一線促排卵藥，其在子宮水平的抗雌激素作用子宮內(nèi)膜ER和PR使含量減少，內(nèi)膜發(fā)育不良，使前列腺素F2及前列腺素E2分泌增加，均有收縮子宮的作用，從而使流產(chǎn)率增高。第十三頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降

高雄激素使子宮內(nèi)膜

AR表達上調(diào)，可使PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性下降，

是引起不孕和EPL的因素之一。

Cocksedge等研究流產(chǎn)和PCOS的關系，發(fā)現(xiàn)復發(fā)性流產(chǎn)者中15%～26%存在高雄激素血癥，其另一項相關研究發(fā)現(xiàn)，游離雄激素指數(shù)是比妊娠年齡更顯著的后續(xù)流產(chǎn)預測指標

高胰島素血癥與高雄激素血癥有協(xié)同作用，高胰島素血癥抑制肝臟性激素結合球蛋白的合成，引起體內(nèi)游離雄激素增高，使子宮內(nèi)膜AR表達上調(diào)。游離雄激素指數(shù)=[(總睪酮×100)/SHBG]，SHBG為性激素結合球蛋白。

Quezada等研究未經(jīng)治療的PCOS患者的分泌中期子宮內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)

ARmRNA過度表達。第十四頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降2、胰島素抵抗(insulinresistance，IR)和高胰島素血癥IR是PCOS的病理生理特征之一，在其發(fā)病中起著核心作用，約50%～70%的PCOS患者存在IR，IR可引起代償性高胰島素血癥。高胰島素血癥和IR是PCOS患者妊娠早期胚胎流產(chǎn)的主要原因。以下提示，IR和高胰島素血癥可能是PCOS患者EPL發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。Tian等研究認為，IR是導致EPL的獨立危險因素，這可能與

IR也存在于子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜增生異常和功能缺陷有關。

其可能機制:高胰島素血癥上調(diào)血漿纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)水平，誘發(fā)絨毛血栓形成，影響胎盤血供，使滋養(yǎng)層發(fā)育不良，以致發(fā)生EPL。

高胰島素血癥PCOS患者的胰島素樣生長因子-I(IGF-I)水平升高和

IGF結合蛋白-I降低。

其可能機制:IGF-I刺激細胞有絲分裂導致子宮內(nèi)膜增生，IGF結合蛋白-I降低影響了內(nèi)膜的蛻膜化反應，子宮內(nèi)膜能量代謝異常，影響了子宮內(nèi)膜功能，可能與PCOS患者發(fā)生EPL有關。

第十五頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降3、免疫抑制性糖蛋白PCOS患者早孕期血免疫抑制性糖蛋白顯著低下，可降低子宮內(nèi)膜的容受性，不利于胚胎種植。免疫抑制性糖蛋白又稱妊娠相關蛋白，具有強大的避孕作用和免疫抑制作用，其具有調(diào)節(jié)母胎界面免疫反應的作用，是反應子宮內(nèi)膜功能的標志物之一。有學者發(fā)現(xiàn)，PCOS患者早孕期血免疫抑制性糖蛋白顯著低于對照組，可導致子宮內(nèi)膜分化延緩，降低子宮內(nèi)膜的容受性，不利于胚胎種植。第十六頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降4、氧化應激狀態(tài)Palacio等研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者血清抗子宮內(nèi)膜抗體、丙二酰二醛化蛋白及抗丙二酰二醛化蛋白抗體水平顯著高于正常對照組，推測PCOS患者體內(nèi)存在氧化應激狀態(tài)。氧自由基修飾組成細胞膜的脂類、蛋白等而損傷細胞和組織，并由此形成新的抗原成分-丙二酰二醛化蛋白，導致子宮內(nèi)膜環(huán)境異常，對胚胎的容受性下降。第十七頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降

5、

基質金屬蛋白酶-9與金屬蛋白酶抑制物-1基質金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinases，MMPs)是在胚胎著床的過程中子宮內(nèi)膜及胚泡的滋養(yǎng)層細胞分泌的蛋白水解酶，金屬蛋白酶抑制物(tissueinhibitorsofmetalloproteinases，TIMPs)是其天然抑制物。近年研究發(fā)現(xiàn)，MMPs與

TIMPs

的平衡可能在胚胎著床及早孕維持中起著重要作用。MMP-9可選擇性地侵襲子宮內(nèi)膜基質。研究發(fā)現(xiàn)，胚胎停育患者絨毛組織中MMP-9mRNA表達異常增高，TIMP-1mRNA表達降低，表明在胚胎停育中MMP-9/TIMP-1失衡可能使滋養(yǎng)細胞過度侵襲，蛻膜細胞外基質成分過度降解，胚胎植入失敗及胎盤形成不良。劉杰等研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9和TIMP-1在PCOS流產(chǎn)患者子宮蛻膜組織中呈差異性表達，兩者比例失衡，使蛻膜細胞外基質成分過度降解，子宮內(nèi)膜容受性降低，參與了胚胎停育的發(fā)生。以上可能是導致PCOS高流產(chǎn)率的主要原因，但具體機制尚有待進一步研究。第十八頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降

6、纖溶系統(tǒng)：

PCOS患者血漿組織纖溶酶原激活物抑制因子1(PAI－1)水平升高，纖溶活性下降，誘發(fā)胎盤血栓形成，導致胎兒血供不足而發(fā)生流產(chǎn)。

。PCOS婦女比正常婦女易發(fā)生流產(chǎn),主要機制：血液中的纖溶活性調(diào)節(jié)主要決定于組織纖溶酶原激活物(t-PA)和其抑制物PAI一1比值，PCOS患者血漿組織纖溶酶原激活物抑制因子1(PAI－1)水平升高，纖溶活性下降；PAI一1的合成受到胰島素的調(diào)節(jié)，PAI一1誘發(fā)胎盤血栓形成，從而影響胎盤循環(huán)，限制滋養(yǎng)層發(fā)育，導致胎兒血供不足而發(fā)生流產(chǎn)。周冬梅等研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征的病人特別是有胰島素抵抗的患者存在低纖溶活性狀態(tài)，且與胰島素抵抗程度顯著相關，胰島素抵抗的多囊卵巢綜合征患者的血漿組織纖溶酶原激活物抑制因子－1(PAI－1)水平增高和無明顯變化的血漿組織纖溶酶原激活物(t－PA)表達，顯示存在低纖溶活性狀態(tài)。這種纖溶活性的改變可能是胰島素抵抗的多囊卵巢綜合征患者早期發(fā)生動脈粥樣硬化和流產(chǎn)的發(fā)病機理。第十九頁，共32頁。二、子宮內(nèi)膜容受性下降

7、同型半胱氨酸(Hcy)、高同型半胱氨酸血癥：與不良妊娠結局的發(fā)生密切相關；葉酸可以改善PCOS患者血管內(nèi)皮功能及降低血清同型半胱氨酸含量。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物，是一種可引起血管損傷、動脈粥樣硬化及血栓栓塞性疾病的含硫氨基酸。研究顯示：同型半胱氨酸與PCOS存在密切聯(lián)系，PCOS患者血漿同型半胱氨酸水平較正常妊娠婦女顯著升高。研究顯示，高濃度同型半胱氨酸水平對胚胎有直接毒性，通過自身氧化作用、參與脂質過氧化等，最終導致流產(chǎn)。研究顯示，妊娠丟失的婦女中同型半胱氨酸水平明顯高于正常妊娠婦女，在反復早期先兆流產(chǎn)的婦女更為明顯，高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生率可達17%～27%，而正常組僅為3%～7%，高同型半胱氨酸血癥可誘導妊娠期婦女血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生并激活促凝血因子，表現(xiàn)為多種促凝血、血栓素底蛻膜、胎盤絨毛血栓形成，導致胎盤梗死灶，使流產(chǎn)率增高，導致血管損害，影響子宮母胎界面的血流和血管完整性，進而影響子宮內(nèi)膜容受性。第二十頁，共32頁。三、心理因素PCOS婦女常因多毛、痤瘡、肥胖而自卑，更因不孕、流產(chǎn)而自責，同時病程長難治，經(jīng)濟壓力、疾病折磨常使患者悲觀失望，即使治療后成功妊娠，也擔憂流產(chǎn)、死胎、胎兒有身體缺陷等，這些心理因素均增加了流產(chǎn)的機會。隨著醫(yī)學模式轉化為生物-社會-心理健康模式，心理因素對疾病的影響逐漸引起關注。Coffey等通過生活質量量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)PCOS患者抑郁、性心理障礙發(fā)病率增加，對外來壓力易感，生活質量明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，不良情緒刺激，如恐懼、焦慮、寒冷、盼子心切等都能導致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。近年報道，急、慢性心理應激能誘導免疫應答，這些應答多能通過神經(jīng)內(nèi)分泌因子介導下丘腦-垂體-腎上腺軸活性，神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫系統(tǒng)的相互作用導致了病理生理的改變。情緒應激通過彼此相關的神經(jīng)生理、內(nèi)分泌、免疫等中介機制來制約全身各系統(tǒng)和器官的功能，直接影響孕婦的身心健康，影響受精、植入、胚胎形成及胎兒生長，進而影響胚胎和胎兒的發(fā)育，導致早期流產(chǎn)率增高。第二十一頁，共32頁。關于PCOS中醫(yī)認識一、中醫(yī)病因病機中醫(yī)對PCOS的病因研究多認為腎虛為其基本病機，同時還分別兼有血瘀、痰濕、肝郁和痰瘀互結等的不同，如腎虛血瘀、腎虛肝郁、肝經(jīng)郁火、痰濕體質，胃盛脾弱等。二、PCOS中醫(yī)證型分布：謝毅強等對PCOS患者中醫(yī)證候分布的研究顯示，腎虛型證候的出現(xiàn)頻率高于其他證候，其次是肝郁型證候，最少為痰阻型證候。三、PCOS證候特點：PCOS出現(xiàn)的證候主要為腎虛型證候和肝郁型證候兩大類(71%)。其中：

腎虛型證候與不孕、腰膝酸軟、畏寒肢冷、咽干口渴、齒松發(fā)脫癥狀關系密切肝郁型證候與毛發(fā)濃密、不孕、乳房作脹、月經(jīng)色深有血塊、咽干口渴癥狀關系密切痰阻型證候與不孕、胸脘痞悶、肢體困重、體型肥胖、食少口膩癥狀關系密切第二十二頁，共32頁。關于PCOS早孕自然流產(chǎn)的中醫(yī)認識一、病因探討1、先天不足先天稟賦不足，腎精不充，陰陽失衡，沖任脈虛，胎失所養(yǎng)，PCOS患者妊娠后隨胎孕漸長，精氣益虛，故見腰腹痛及陰道出血等先兆流產(chǎn)癥狀。2、房勞不慎孕后房事不節(jié)，可致沖任損傷，胎元不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。

3、過度憂思PCOS患者一朝妊娠，善憂易慮，憂思傷脾，暗耗陰血，胎失所載，而致胎動不安。

4、過食辛燥PCOS患者飽飲過度，助濕生痰。孕后續(xù)食辛燥，則助熱化火，熱擾沖任胞宮，損傷胎氣，致胎動不安。第二十三頁，共32頁。關于PCOS早孕自然流產(chǎn)的中醫(yī)認識二、

病機探討1、腎脾兩虛，腎、肝、脾三臟功能失常是根本病機腎虛是本病的病理基礎腎藏精，主生殖，腎中精氣具促進機體生長發(fā)育與生殖功能作用，故為先天之本，沖任之根。PCOS病機為腎、肝、脾三臟功能失常，病性多屬虛實兼夾，雖成功妊娠，但究其本質，腎虛仍為其主要因素。腎虛者根怯，妊娠后陰血下聚養(yǎng)胎，加重腎虛，系胎無力，則致胎元不固。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運，則臟腑和調(diào)，胎孕可安。PCOS患者體胖或過食，致脾虛氣弱，化源不足。脾虛者本薄，孕后賴血以養(yǎng)胎，氣以載胎，氣血虛弱則胎元不固，胎動不安。女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄；若肝氣郁滯，氣機不利則血行瘀滯，氣血不足則胎元不固，胎動不安。因此，腎脾兩虛，腎、肝、脾三臟功能失常是根本病機。2、本虛標實是病機特點痰濕是本病的病理產(chǎn)物，肝火是本病的病機環(huán)節(jié)。痰濕產(chǎn)生首與脾有關，脾為生痰之源;次與腎虛有關，腎陽職司氣化，主前后二陰，調(diào)節(jié)水液代謝。PCOS患者素體脾虛，運化失司，水液失于輸布，痰濕內(nèi)生;或腎陽不足，氣化失職，致脾陽失煦，濕聚成痰，壅塞沖任。痰濕內(nèi)蘊，氣血不暢，不能濡養(yǎng)胎元。肝郁日久，化熱化火，熱灼沖任；肝木乘脾伐腎，可致痰瘀互結，本虛標實。第二十四頁，共32頁。PCOS早孕自然流產(chǎn)的中西醫(yī)結合防治策略

一、未孕先防

西醫(yī)孕前先糾正異常內(nèi)分泌狀態(tài)，改善卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性臨床治療生育期PCOS患者，不應急于促排卵，應重視個體化治療，先糾正異常內(nèi)分泌狀態(tài)，如運動、減肥、降低高雄激素、適當補充雌、孕激素、提高子宮內(nèi)膜ER、PR含量、口服二甲雙胍改善胰島素抵抗等，改善卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性后，再指導妊娠或促排卵后妊娠并行黃體支持治療，可有效提高妊娠率、降低流產(chǎn)率。Nawaz等發(fā)現(xiàn)，妊娠期間持續(xù)服用二甲雙胍可顯著降低PCOS患者的早期自然流產(chǎn)率。另一項研究發(fā)現(xiàn)，整個孕期持續(xù)二甲雙胍治療，流產(chǎn)率、妊娠糖尿病等妊娠并發(fā)癥顯著減少，可推測胰島素增敏劑二甲雙胍在重建內(nèi)膜的功能上可能起作用，然而整個孕期持續(xù)二甲雙胍治療，國內(nèi)外尚缺乏確定的臨床證據(jù)。采用心理干預措施，加強對PCOS患者的人文關懷，使其盡可能保持愉悅、放松的心情，給胎兒一個適宜的體內(nèi)發(fā)育環(huán)境，利于母嬰的身心健康。采取何種心理干預措施可有效預防PCOS患者早期自然流產(chǎn)，有待于心理學、社會學、內(nèi)分泌學及臨床工作者的探討和研究。第二十五頁，共32頁。PCOS早孕自然流產(chǎn)的中西醫(yī)結合防治策略

一、未孕先防

中醫(yī)孕前預培其損——調(diào)整卵巢功能

1、補腎調(diào)周

補腎調(diào)周恢復月經(jīng)周期治其本,腎氣為胎元穩(wěn)固之根本，腎氣盛，精血盈，則胎氣固。PCOS合并EPL的病理關鍵在于卵泡不能發(fā)育成熟和子宮內(nèi)膜容受性差，導致不孕及妊娠后胚停流產(chǎn)，中醫(yī)多責之于“腎虛”。中藥人工周期是依據(jù)月經(jīng)周期不同時期腎陰陽和氣血的變化，結合西醫(yī)學的性腺軸中卵泡發(fā)育的不同階段，以補腎為根本，給予周期性用藥，采用益腎補血-補腎活血-益腎固沖任-活血調(diào)經(jīng)的方法進行調(diào)節(jié)，以達到調(diào)經(jīng)種子的目的。補腎調(diào)周法順應月經(jīng)周期的變化，是治療PCOS的關鍵之一，在改善臨床癥狀、調(diào)周助孕等方面有著明顯的優(yōu)勢。

黃玉青等運用補腎調(diào)周法治療不孕癥患者，結果證明，該法可抑制過亢免疫，從而增強免疫機能的調(diào)節(jié)能力，對機體進行整體調(diào)節(jié)，使機體達到免疫狀態(tài)的平衡和生殖機能的改善，為受孕提供良好的卵巢及子宮內(nèi)膜環(huán)境，再次流產(chǎn)的發(fā)生率亦降低。補腎法具有防治自然流產(chǎn)的確切療效，眾多有關補腎藥的研究表明，補腎中藥具有明顯的調(diào)經(jīng)和促排卵作用，其提高排卵細胞質量和卵裂能力是以增加正常卵細胞和卵裂細胞為主，對卵細胞質量和卵裂過程不產(chǎn)生異常影響。臨床上孕前運用補腎健脾中藥可以有效地預防再次妊娠丟失，作用機制可能為內(nèi)分泌干預和免疫調(diào)節(jié)等，調(diào)節(jié)母胎界面的免疫耐受，改善胞宮內(nèi)環(huán)境及子宮內(nèi)膜的容受性，通過調(diào)節(jié)血清、卵泡液的抗穆勒管激素(AMH)水平來提高PCOS患者卵細胞質量，改善卵巢微環(huán)境，從而提高胚胎著床率和妊娠成功率。第二十六頁，共32頁。PCOS早孕自然流產(chǎn)的中西醫(yī)結合防治策略2、結合疏肝、活血、化痰治其標

PCOS患者多情志不暢，氣機郁結而心肝火旺，治療當在補腎基礎上疏肝氣、調(diào)情志、清心火、寧血海。藥理實驗證明，疏肝健脾藥可以明顯調(diào)節(jié)中樞胺類神經(jīng)遞質、調(diào)整體內(nèi)激素水平、抗自由基和改善微循環(huán)，從而改善卵巢功能，提高妊娠率。對PCOS患者發(fā)生自然流產(chǎn)的治療在補腎的同時加入疏肝理氣藥物，如逍遙丸及香附、佛手、郁金、合歡皮、澤蘭葉以促孕調(diào)肝;有化熱之征則加入牡丹皮、梔子等中藥可有效地防治胚胎停止發(fā)育及降低流產(chǎn)率。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“有故無殞，亦無殞也?！睂τ诔７ㄑa腎安胎失敗的患者，孕前結合活血化瘀中藥可有效提高妊娠成功率。漢代張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中的桂枝茯苓丸即為妊娠合并瘀血害胎、胎元不固所創(chuàng)，目的在于祛瘀止血安胎。肥胖型PCOS患者胰島素抵抗和高胰島素血癥的程度加重。肥胖型PCOS患者早期妊娠丟失的一級預防措施主要為生活方式的調(diào)整和改善，故建立規(guī)律的生活節(jié)奏、合理的飲食結構、加強體育運動、積極控制體重及調(diào)整心理狀態(tài)等，這些均具有增加妊娠成功率的作用。中醫(yī)認為“肥人多痰濕”，對于肥胖型PCOS患者在補腎同時還應從燥濕化痰著手，治療可選用壽胎丸合蒼附導痰湯加減。第二十七頁，共32頁。PCOS早孕自然流產(chǎn)的中西醫(yī)結合防治策略

一、未孕先防

中醫(yī)孕前預培其損——調(diào)整卵巢功能

研究認為滋腎育胎丸適合對腎虛型再次IVF-ET女性三個月經(jīng)周期的調(diào)理，具有保護卵巢儲備功能，改善局部血液灌注提高內(nèi)膜容受性，從而提高種植率。另有研究認為滋腎育胎丸對子宮內(nèi)膜容受性改善效果明顯，觀察子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、血流參數(shù)搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，結果顯示:實驗組患者治療后子宮內(nèi)膜的厚度、A型子宮內(nèi)膜比例、RI與PI較治療前顯著改善,差異具有統(tǒng)計學意義，有助于提高臨床妊娠率。

研