一例出血性腦卒中

一例出血性腦卒中患者的用藥分析0741227張蕓婷腦出血——臨床概論1、概述：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%-30%。2、病因：最常見的病因是高血壓合并細(xì)、小動脈硬化。診斷要點(diǎn)：（1）診斷

3、診斷要點(diǎn)與鑒別診斷：（2）輔助檢查鑒別診斷：與腦梗死、腦栓塞等相鑒別。4、治療：（1）內(nèi)科治療1）一般治療2）脫水降顱壓，減輕腦水腫3）控制高血壓4）亞低溫治療5）并發(fā)癥的防治：肺部感染、消化道出血（2）外科治療：主要目的是清除血腫。適應(yīng)癥：大腦半球血腫30ml以上，小腦血腫10ml以上者禁忌癥：癥狀較輕，病情穩(wěn)定者，出血標(biāo)準(zhǔn)或GCS≤4分者（3）早期康復(fù)治療腦出血——用藥分析1、患者基本情況姓名：CaiBaoyin性別：男年齡：66歲主訴：言語不清伴右側(cè)肢體乏力13小時現(xiàn)在史：患者02-09晨07:00左右起床后出現(xiàn)言語不清，對答不完全切題，同時出現(xiàn)思睡，并訴右側(cè)肢體乏力，當(dāng)時無明顯頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無視物模糊、復(fù)視，無耳鳴、聽力減退，無吞咽困難，無肢體抽搐，無二便失禁。過去史：既往有高血壓病史十余年，未正規(guī)藥物降壓，血壓控制不詳。2010年10月診斷為”食道癌“，予化療+放療（具體不詳），后未復(fù)查。既往用藥史：既往用藥史不詳。家族史：家族中無類似病例。無其他遺傳性疾病史。過敏史：患者既往無藥物、食物過敏史。2、臨床治療過程患者診斷明確，為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破潰入腦室，予控制顱內(nèi)壓減輕腦水腫、改善腦代謝、促醒等對癥治療，同時預(yù)防并發(fā)癥。（1）降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

甘露醇注射液125ml靜滴Q8H02-09至02-17呋塞米注射液20mg靜注Q8H02-18改為Q12H0.9%氯化鈉注射液500ml注射用七葉皂苷鈉（麥通納）20mg靜滴QD02-09至02-22

顱內(nèi)壓（ICP）增高是急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的主要原因之一。脫水藥的目的是降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。脫水藥的種類和劑量必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況來選擇。甘露醇是滲透性利尿劑，主要有（1）脫水作用（2）利尿作用（3）增加腎血流量。呋塞米是泮利尿劑。抑制髓泮升支Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體產(chǎn)生強(qiáng)效利尿作用。七葉皂苷鈉用于腦水腫、創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹。清除體內(nèi)自由基、抗炎。β-七葉皂苷鈉在應(yīng)用中無禁忌癥及不良反應(yīng)，與甘露醇合用可減少甘露醇用量，減輕甘露醇對腎的損害反應(yīng)及其他不良反應(yīng)，縮短療程提高療效。劑量評估：甘露醇與呋塞米劑量及療程符合指南。七葉皂苷鈉劑量符合，療程偏長（說明書建議7~10天）。（2）促醒5%葡萄糖注射液500ml醒腦靜注射液20ml靜滴QD02-09至02-23中性胰島素注射液6單位醒腦靜注射液是由安宮牛黃丸提取而成的新型中成藥制劑，主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金，具有醒神開竅、清熱解毒、止痛等功效，具有抑菌、抗菌、降溫作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，醒腦靜注射液具有退熱、改善腦毛細(xì)血管通透性、減輕腦水腫、減輕腦缺血后炎癥反應(yīng)及自由基損傷作用。醒腦靜注射液還可增進(jìn)大腦功能，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能通過抑制毛細(xì)血管前括約肌痙攣而改善大腦微循環(huán)血流。也可能通過抑制鈣離子內(nèi)流，降低內(nèi)啡肽含量，調(diào)節(jié)血液ET21，NO平衡，而起到神經(jīng)保護(hù)作用。劑量評估：劑量及療效符合說明書。（3）改善腦代謝吡拉西坦氯化鈉注射液20g靜滴BID02-09至02-18吡拉西坦為腦代謝改善藥，屬于γ-氨基丁酸的環(huán)形衍生物。有抗物理因素、化學(xué)因素所致的腦功能損傷的作用。能促進(jìn)腦內(nèi)ATP的生成，可促進(jìn)乙酰膽堿合成并增強(qiáng)神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，具有促進(jìn)腦內(nèi)代謝的作用?？梢詫褂晌锢硪蛩?、化學(xué)因素所致的腦功能損傷。對缺氧所致的逆行性健忘有改進(jìn)作用?？梢栽鰪?qiáng)記憶，提高學(xué)習(xí)能力。劑量評估：劑量及療效符合說明書。（5）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴QD02-09至02-18注射用泮托拉唑鈉（韋迪）40mg目前認(rèn)為，腦出血破入腦室并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制與顱內(nèi)壓升高影響下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng),使血中的腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胃泌素濃度升高，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，黏膜屏障受損致潰瘍出血增加有關(guān)；另外,腦損傷后，內(nèi)臟大神經(jīng)傳出的動作電位增多，超早期支配胃腸的交感神經(jīng)即強(qiáng)烈興奮，使胃黏膜血管痙攣而缺血，胃黏膜保護(hù)作用下降誘發(fā)出血。泮托拉唑鈉通過特異性作用于胃粘膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中的H+/K+ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌，保護(hù)胃黏膜，防止消化道出血。劑量評估：劑量符合說明書，用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時療程尚未明確規(guī)定。（6）預(yù)防血管痙攣尼莫地平片（尼膜同）20mg口服TID02-11至02-18

腦室出血引起血管痙攣。尼莫地平用于預(yù)防腦血管痙攣。

尼莫地平是一種Ca通道阻滯劑。尼莫地平通過有效的阻止Ca進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、抑制平滑肌收縮，達(dá)到解除血管痙攣之目的。此外尚具有保護(hù)和促進(jìn)記憶、促進(jìn)智力恢復(fù)的作用。所以可選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，顯著減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷。劑量評估：劑量及療程符合說明書。（7）保肝水飛薊素片（利加隆）70mg口服TID02-18至02-23

02-16復(fù)查生化全套示患者有肝損可能，加用水飛薊素保肝治療。

水飛薊素的作用是增強(qiáng)肝細(xì)胞的修復(fù)能力和再生能力。水飛薊素具備數(shù)個作用點(diǎn)和作用機(jī)制：水飛薊素因其自由基捕獲能力具有抗氧化活性；最大作用是對肝細(xì)胞膜有穩(wěn)定作用；另外，水飛薊素可限制某些肝毒性物質(zhì)穿透進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部。劑量評估：劑量符合說明書，療程暫無明確規(guī)定。生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶72.4u/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶55.9u/L、谷酰轉(zhuǎn)肽酶107.7u/L、乳酸脫氫酶256u/L、尿素氮8.9mmol/L,余未見明顯異常。藥物不良反應(yīng)：患者住院期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。藥物間相互作用分析：甘露醇增加利尿藥利尿和降眼內(nèi)壓作用，與這些藥物合并時應(yīng)調(diào)整劑量。尼莫地平與利尿劑合并應(yīng)用時可能增強(qiáng)降壓效果，如果這種合并確實(shí)不可避免，則須對患者進(jìn)行密切監(jiān)測。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者大劑量長期使用脫水劑，應(yīng)密切監(jiān)測患者腎功能電解質(zhì)水平及24小時出入量、血壓等。甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩結(jié)晶完全溶解后再使用。應(yīng)用泮托拉唑鈉時應(yīng)首先排除癌癥的可能，因?yàn)楸酒分委熆蓽p輕胃癌癥狀，從而延誤診斷?；颊呋加惺车腊?，更應(yīng)注意。便塞停必須整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。服藥前后2小時不得服牛奶或抗酸藥。本品不宜長期應(yīng)用，使用3天無效，應(yīng)立即就醫(yī)。

3、出院出院診斷：1）腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）；2）高血壓病；3）食道癌；4）肝功能不全；5）陳舊性腔梗。出院教育：（1）建議進(jìn)一步治療，復(fù)查頭顱CT了解出血吸收情況，并擬行頭顱磁共振排除腫瘤所致出血可能。（2）神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪。（3）出院帶藥：1）吡拉西坦片（腦復(fù)康）

0.4g×100片，

1.6g,po.tid；不良反應(yīng)：消化道不良反應(yīng)常有惡心、腹部不適、納差、腹脹、腹痛等，癥狀的輕重與服藥劑量直接相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括興奮、易激動、頭暈、頭痛和失眠等，但癥狀輕微，且與服用劑量大小無關(guān)。停藥后以上癥狀消失。偶見輕度肝功能損害，表現(xiàn)為輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，但與藥物劑量無關(guān)。2）水飛薊素片（利加隆）

70mg×40片，70mg,po.tid。不良反應(yīng)偶爾發(fā)現(xiàn)有輕度腹瀉現(xiàn)象。診斷要點(diǎn)與鑒別診斷：診斷：腦出血常發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史。在活動中或情緒激動時突然起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病?；颊咭话銦o前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛及肢體無力等。發(fā)病后患者癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癎性發(fā)作等。輔助檢查：頭部CT仍是目前腦出血的首選診斷手段。鑒別診斷：

1、腦出血：臨床上腦梗死主要與腦出血進(jìn)行鑒別，活動中起病，數(shù)十分鐘至數(shù)小時癥狀達(dá)到高峰，常伴有高血壓，有全腦癥狀如頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥狀，頭顱CT可見高密度影；2、腦梗死：起病急驟，多見于中老年人，多伴有高血壓病史，可有陽性神經(jīng)定