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文檔簡介
中國感染控制雜志社手術(shù)是指患者在手術(shù)室接受外科醫(yī)師至少在其皮膚或黏膜上做一個切口,包括腹腔鏡,并在患者離開手術(shù)室前縫合切口。手術(shù)是治療外科疾病的有效方法,但手術(shù)所致的各種并發(fā)癥,常常給病人帶來不同的傷害,嚴(yán)重者導(dǎo)致手術(shù)失敗乃至死亡。在19世紀(jì)中期之前,手術(shù)患者通常都會出現(xiàn)“剌激熱”然后出現(xiàn)手術(shù)切口流膿、全身敗血癥,經(jīng)常會造成患者死亡。手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfecion,SSI)是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官(腔隙)感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。手術(shù)部位感染(SSI)是外科手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥,其概念是1992年由美國感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(APIC)美國醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(SHEA)和外科感染協(xié)會組成的聯(lián)合小組在原手術(shù)切口感染(SWI)定義的基礎(chǔ)上加以修正和開始使用。選擇“手術(shù)部位感染”這一術(shù)語更能描述在感染過程中不同組織層的感染。美國1999年制定的《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》、我國2001年頒發(fā)了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、2010年衛(wèi)生部發(fā)布了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》等對手術(shù)部位感染的給予了定義和預(yù)防控制方法。土耳其等國報道手術(shù)部位感染發(fā)病率為5.2%--24%表淺手術(shù)切口感染占61.1%--62.3%深部手術(shù)切口感染戰(zhàn)14.9%--33.4%器官和腔隙感染戰(zhàn)5.5%--22.7%。發(fā)生SSI患者的死亡危險性是未發(fā)生SSI手術(shù)患者的2-11倍手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。難以改變的因素患者年齡,肥胖,吸煙,ASA評分,手術(shù)切口的分類,手術(shù)部位,急診手術(shù),各種慢性病,糖尿病,化療/放療,免疫抑制劑的應(yīng)用,低蛋白血癥,營養(yǎng)不良,激素應(yīng)用,手術(shù)持續(xù)時間,手術(shù)切口長度,其他部位感染。外科手術(shù)切口的分類根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況,外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。(一)清潔切口。手術(shù)未進入感染炎癥區(qū),未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口煙部位。(二)清潔—污染切口。手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位,但不伴有明顯污染。(三)污染切口。手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域;開放性創(chuàng)傷手術(shù);胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染;術(shù)中有明顯污染(如開胸心臟按壓)。(四)感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);已有臨床感染或臟器穿孔術(shù)??筛淖兊囊蛩貒中g(shù)期預(yù)防性抗菌藥物,換藥技巧,手衛(wèi)生,手術(shù)器械,鼻腔SA定植,等候手術(shù)時間,備皮,手術(shù)操作技巧,引流管留置時間,縫線質(zhì)量,術(shù)中體溫,手術(shù)部位消毒,手術(shù)間空氣質(zhì)量,術(shù)中失血。根據(jù)指南預(yù)防使用抗菌藥物術(shù)前0.5小時使用抗生素-24小時內(nèi)停用抗生素-正確選擇抗生素品種手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物方法:在手術(shù)前30--60分鐘,靜脈給予一個劑量的抗菌藥物,若手術(shù)時間超過4小時,或手術(shù)中失血多于1500Ml,可以根據(jù)所使用藥物的半減期,及手術(shù)時間的長短,再給予1—2個劑量的抗菌藥物,一般情況下用藥時間不超過24小時。目的:預(yù)防手術(shù)過程中切口感染。不推薦用于預(yù)防用藥的抗菌藥物3代頭胞4代頭胞理由:對葡萄球菌不及1代頭胞缺乏選擇型抗菌譜(不主要針對外科感染細(xì)菌)廣泛使用產(chǎn)生耐藥性衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局;《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)生醫(yī)發(fā)(2008)48號)下發(fā)以來,各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實,取得了一定的成效,部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進一步規(guī)范。為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,根據(jù)2008年度全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果,現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知如下一、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點,進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定,加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的,參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表(見附件)選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要,合理使用其它抗菌藥物。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表注:1、I類切口手術(shù)常用預(yù)防菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2、I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量;頭孢唑啉1-2G;頭孢拉定1-2G;頭孢呋辛1.5G頭孢曲松1-2G;甲硝唑0.5G。3、對B_內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用克林霉素預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu),如進行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等),也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。問題1:如何做到正確備皮?術(shù)前備皮教育明確職責(zé)取消剃刀,替換為手術(shù)剪或脫毛器具制定脫毛規(guī)程手術(shù)前皮膚的清潔與消毒研究備皮的效果,在單獨表格上記錄備皮情況手術(shù)部位消毒:洗必泰乙醇外科手術(shù)部位感染的總感染發(fā)病率,洗必泰乙醇(9.5%),聚維酮碘組(16.1%)。表淺切口感染(4.2%VS8.6%)隨后30天內(nèi)的隨訪中觀察到類似結(jié)果。溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白沉積傷口愈口延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護理(保持34.7C的平均溫度直到送入PACU-處理組積極加溫(平均溫度為36.6C)結(jié)果-對照組—SSI:19%(18/96)-處理組---SSI:6%(6/104)P=0.009問題2如何保持術(shù)患者體溫?保持正常體溫職責(zé)分工患者預(yù)熱手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液住院時間在美國,超過70%的手術(shù)是門診手術(shù)心臟或其他重天手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院-心臟手術(shù)的住院時間為5天-所有手術(shù)的平均住院時間為5天(從1993年的7天縮短到5天)外科手術(shù)部位感染的診斷(一)切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染,并符合下列條件之一:1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者 組織中培養(yǎng)出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征,包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛,外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。外科手術(shù)部位感染的診斷下列情形不屬于切口淺部組織感染:1.針眼處膿點(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物)。2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染3.感染的燒傷創(chuàng)面,及溶痂的IIIII度燒傷創(chuàng)面外科手術(shù)部位感染的診斷(二)切口深部組織感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感染,并符合下列條件之一:1.從切口深部引流或穿刺出腔液,但膿液不是來自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時患者具有感染的癥狀或者體征,包括局部發(fā)熱,腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。外科手術(shù)部位感染的診斷同時累及切口淺部組織和深部組織感歸為切口深部組織感染;經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染,無須再次手術(shù)歸為深部組織感染外科手術(shù)部位感染的診斷(三)器官/腔隙感染。無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感染,并符合下列條件之一:1.器官或者腔隙穿剌引流或穿剌出膿液.2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)2006年6-9月手術(shù)前用藥情況專人負(fù)責(zé),認(rèn)真填寫,避免遺漏,及時整理完善數(shù)據(jù)如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失,及時查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法),并采取改善措施。每季度小結(jié),不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性,將調(diào)查數(shù)據(jù)向有關(guān)人員反饋。各醫(yī)院可與全國醫(yī)院監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù)進行比較,評價自已的工作成效,并確定下一步工作目標(biāo)。監(jiān)測方法的改進提高監(jiān)測的準(zhǔn)確性:電話回訪登記手術(shù)資料時確認(rèn)準(zhǔn)確的聯(lián)系方式告知出院后應(yīng)觀察的內(nèi)容及處理方法可給病人留下感染控制小組的電話便于及時了解切口情況2006年6月—2007年6月手術(shù)部位感染監(jiān)測月手術(shù)數(shù)06年6-9月72632185006年10-12月6211562107年1月-3月44410191907年4月-6月61013619感染數(shù)住院期出院后小計控制環(huán)節(jié)的改善圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況月份手術(shù)數(shù)未用病房用切皮前30-606月7月8月9月合計12520720918572612328421910374821861961806442006年6月—2007年6月手術(shù)部位感染監(jiān)測月手術(shù)數(shù)06年6-9月726506.89%07年10月-12月621213.38%07年1-3月444194.28%07年4-6月610193.11%09年1-6月1760412.33%感染數(shù)感染率湖南省的實施要求1.加
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