質(zhì)量控制管理

質(zhì)量控制管理婦科婦科質(zhì)控小組人員組成組長(zhǎng)：桑學(xué)梅質(zhì)控醫(yī)師：陶彩霞、朱素英住院總：朱啟華感染監(jiān)控醫(yī)師：王召朋護(hù)士長(zhǎng)：賈芳感染監(jiān)控護(hù)士：縱波婦科質(zhì)控小組活動(dòng)安排一.活動(dòng)時(shí)間：每周一下午2：30—4：00二.活動(dòng)地點(diǎn)：婦科醫(yī)辦室三.參加人員：質(zhì)控小組成員及全體醫(yī)師四.活動(dòng)方法：在科主任帶領(lǐng)下，各床位醫(yī)生對(duì)在院病歷進(jìn)行自查，質(zhì)控小組成員根據(jù)分工，對(duì)照質(zhì)控科下發(fā)的質(zhì)控小組活動(dòng)十六條，逐一核查。責(zé)任人明細(xì)朱素英：1.病歷內(nèi)涵質(zhì)量、重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥、異常輔助檢查結(jié)果分析記錄（第一診療組）2.輸血質(zhì)量管理王召朋：申請(qǐng)單、報(bào)告單檢查（第一診療組）姚小艷：申請(qǐng)單、報(bào)告單檢查（第二診療組）賈芳：護(hù)理管理朱啟華（住院總）：負(fù)責(zé)其余項(xiàng)目

婦科質(zhì)控小組職責(zé)（1）負(fù)責(zé)婦科質(zhì)量管理全局(包括醫(yī)療質(zhì)控和護(hù)理質(zhì)控）；（2）向醫(yī)療質(zhì)控組和護(hù)理質(zhì)控組提出質(zhì)量控制的各項(xiàng)目標(biāo)，并對(duì)實(shí)施細(xì)則提出建設(shè)性的指導(dǎo)意見(jiàn)；（3）評(píng)定質(zhì)量控制目標(biāo)完成情況，考核醫(yī)療質(zhì)控組和護(hù)理質(zhì)控組的工作績(jī)效。醫(yī)療質(zhì)控組職責(zé)（1）認(rèn)真領(lǐng)會(huì)質(zhì)控的重大意義，掌握質(zhì)控活動(dòng)的實(shí)施細(xì)則；（2）對(duì)于各項(xiàng)質(zhì)控活動(dòng)的實(shí)施細(xì)則的可操做性有建議權(quán)；（3）按照婦科制定的質(zhì)量控制管理細(xì)則主動(dòng)認(rèn)真完成各項(xiàng)分工任務(wù)；（4）定期進(jìn)行自我質(zhì)控評(píng)估（5）配合組長(zhǎng)對(duì)于婦科質(zhì)控活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的不足在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)整改。婦科質(zhì)控實(shí)施原則逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人科學(xué)安排，程序合理嚴(yán)格監(jiān)控，及時(shí)改進(jìn)評(píng)估合理，獎(jiǎng)懲分明婦科質(zhì)量控制要求一、電子病歷規(guī)范書寫及內(nèi)涵質(zhì)量管理二、臨床路徑管理三、危急值管理四、申請(qǐng)單、報(bào)告單檢查五、重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄六、新技術(shù)、新項(xiàng)目管理七、醫(yī)療核心制度管理八、各項(xiàng)記錄本規(guī)范書寫婦科質(zhì)量控制要求九、住院超過(guò)30天患者管理十、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種管理十一、患者擬出院病歷管理十二、合理用藥及抗生素使用管控十三、輸血質(zhì)量管理十四、手術(shù)分級(jí)管理十五、護(hù)理管理十六、醫(yī)院感染管理第二條：臨床路徑管理實(shí)施方法：按照衛(wèi)生主管部門的要求組織科室人員學(xué)習(xí)臨床路徑管理方法，認(rèn)真甄別符合臨床路徑管理的疾病，各治療組對(duì)相關(guān)疾病需嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行診療。及時(shí)記錄在案。由住院總監(jiān)督實(shí)施。責(zé)任人：朱啟華婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第三條：危急值管理實(shí)施方法：值班醫(yī)師對(duì)于每日檢查報(bào)告單要及時(shí)閱檢，存在危機(jī)值的患者要立即處理并記錄在案，由住院總監(jiān)督實(shí)施。責(zé)任人：朱啟華婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第四條申請(qǐng)單、報(bào)告單檢查實(shí)施方法：所有開(kāi)具的申請(qǐng)單要做到字跡清晰，項(xiàng)目完整，病史準(zhǔn)確。所有開(kāi)具的申請(qǐng)單均要有高年資住院醫(yī)師審簽。責(zé)任人：王召朋（第一診療組)姚小艷（第二診療組）婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第六條新技術(shù)、新項(xiàng)目管理實(shí)施方法：大力發(fā)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，每月對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全方位的總結(jié)評(píng)估，每月把總結(jié)評(píng)估及時(shí)上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。責(zé)任人：桑學(xué)梅第七條醫(yī)療核心制度管理實(shí)施方法：嚴(yán)格按照核心制度要求開(kāi)展醫(yī)療工作，每月對(duì)于核心制度的實(shí)施進(jìn)行總結(jié)，每季度組織科室人員進(jìn)行核心制度學(xué)習(xí)。住院總對(duì)每一名進(jìn)科的低年資醫(yī)師需進(jìn)行核心制度培訓(xùn)，并監(jiān)督科內(nèi)核心制度執(zhí)行情況。責(zé)任人：陶彩霞（季度學(xué)習(xí)）朱啟華（監(jiān)督）婦科質(zhì)控實(shí)施辦法婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第八條：各項(xiàng)記錄本規(guī)范書寫1、科室管理手冊(cè)年度計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃、季度工作總結(jié)等，由科內(nèi)討論形成后住院總負(fù)責(zé)記錄，包括會(huì)議記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。責(zé)任人：桑學(xué)梅婦科質(zhì)控實(shí)施辦法3、醫(yī)療核心制度和病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量執(zhí)行情況自查登記實(shí)施辦法：科室質(zhì)控活動(dòng)小組每周一下午對(duì)在院病歷進(jìn)行自查，對(duì)病歷存在缺陷及時(shí)反饋給責(zé)任人并提出整改措施，未及時(shí)整改的，扣績(jī)效考核2分/每例，并有周自查小結(jié)、月自查總結(jié)，內(nèi)容包括存在主要問(wèn)題、整改結(jié)果、改進(jìn)措施，有住院總負(fù)責(zé)記錄。責(zé)任人：朱啟華婦科質(zhì)控實(shí)施辦法

4、科周會(huì)記錄實(shí)施辦法：每周定期舉行科務(wù)會(huì)，要求全科人員參加，遲到、缺席者每人扣現(xiàn)金50元，內(nèi)容包括院務(wù)會(huì)紀(jì)要、本科工作中存在問(wèn)題、改進(jìn)措施、下周工作計(jì)劃等，有住院總負(fù)責(zé)記錄。責(zé)任人：朱啟華婦科質(zhì)控實(shí)施辦法5、疑難危重病例討論記錄本對(duì)住院病人中在診斷或治療上存在疑難問(wèn)題或病情危重時(shí)，有管床醫(yī)師提出，主治醫(yī)師核定，安排討論。全體醫(yī)師參加，召開(kāi)病例討論會(huì)，發(fā)言記錄有床位醫(yī)師記入當(dāng)日病程記錄。責(zé)任人：朱啟華婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第九條：住院超過(guò)30天患者管理實(shí)施辦法：對(duì)于住院超過(guò)30天的患者有床位醫(yī)師負(fù)責(zé)登記，并將報(bào)表詳細(xì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、診療經(jīng)過(guò)、診斷、長(zhǎng)期住院原因、擬采取的進(jìn)一步診療計(jì)劃等，有住院總負(fù)責(zé)監(jiān)督。責(zé)任人：朱啟華婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第十條：重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種管理實(shí)施辦法：科室對(duì)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種實(shí)行重點(diǎn)管理，有床位醫(yī)師提出，科主任組織，對(duì)診療措施實(shí)行科內(nèi)討論，包括病情評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)癥、輔助檢查結(jié)果分析、手術(shù)耐受性、術(shù)后護(hù)理等，有住院總負(fù)責(zé)記錄，必要時(shí)會(huì)診。責(zé)任人：朱啟華婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第十三條：輸血質(zhì)量管理實(shí)施辦法：合理輸血，床位醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審簽，例行輸血風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)并請(qǐng)患者或其委托人簽字，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，有不良反應(yīng)及時(shí)處理，輸血記錄及時(shí)、詳細(xì)。責(zé)任人：朱素英婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第十四條：手術(shù)分級(jí)管理實(shí)施辦法：科室成立手術(shù)授權(quán)管理小組，科主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理，管理小組每季度對(duì)本科室手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行評(píng)估一次，結(jié)合每位手術(shù)醫(yī)師的實(shí)際工作能力明確其具體的手術(shù)權(quán)限。責(zé)任人：桑學(xué)梅婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第十五條：護(hù)理管理實(shí)施辦法：由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)督查護(hù)理質(zhì)量及管理、院感質(zhì)量及管理、服務(wù)質(zhì)量及管理、護(hù)理安全管理、護(hù)理教學(xué)及管理、護(hù)理人員臨床績(jī)效與考核結(jié)果的運(yùn)用兌現(xiàn)等工作方案的執(zhí)行，進(jìn)行評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)措施并及時(shí)整改。每月按要求填寫“績(jī)效管理記錄本”，保質(zhì)保量完成教學(xué)任務(wù)，并納入科室管理方案，設(shè)護(hù)理教學(xué)秘書一名，負(fù)責(zé)護(hù)理教學(xué)管理工作。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)督導(dǎo)和檢查護(hù)理教學(xué)秘書及各位帶教老師是否按要求完成教學(xué)任務(wù)，且應(yīng)帶頭參加教學(xué)查房、教學(xué)小講座1-2次/月。責(zé)任人：賈芳婦科質(zhì)控實(shí)施辦法第十六條：醫(yī)院感染管理實(shí)施辦法：科室成立醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)將醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)至感染管理科并做好登記工作，監(jiān)督檢查本科醫(yī)師的合理用藥和合理使用抗菌藥物，督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、病區(qū)消毒、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理等，組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制院感知識(shí)的培訓(xùn)，每月至少一次并登記，院感管理納入科內(nèi)質(zhì)量考核，每月進(jìn)行考評(píng)、分析。責(zé)任人：朱啟華婦科三甲必備項(xiàng)目21項(xiàng)1、復(fù)雜子宮全切2、絨癌的診斷與綜合治療3、外陰癌根治術(shù)或陰道成形術(shù)4、卵巢癌根治＋化療5、宮頸癌根治術(shù)6、子宮內(nèi)膜異位癥的診治7、陰道子宮切除術(shù)8、顯微外科輸卵管吻合術(shù)9、腔鏡（宮腔鏡、陰道鏡）技術(shù)的應(yīng)用10、外陰宮頸疾?。ǜ腥炯靶詡鞑ゼ膊。┑脑\治11、婦科腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)婦科三甲必備項(xiàng)目21項(xiàng)12、腹腔鏡診斷與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)13、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)14、復(fù)發(fā)性腫瘤診治（包括殘端癌根治）15、介入診療法在婦科疾病中的應(yīng)用16、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)17、各種婦科嚴(yán)重出血的診治和搶救18、嚴(yán)重盆腔感染及感染性休克搶救和診治19、促排卵和檢測(cè)排卵及卵巢過(guò)度刺激綜合癥的診治20、有嚴(yán)重并發(fā)癥的各期妊娠終止技術(shù)21、性激素及內(nèi)分泌激素的檢測(cè)及臨床應(yīng)用三甲必備項(xiàng)目完成情況1、黃色為已開(kāi)展未完成項(xiàng)目，絨癌的診斷與綜合治療是因?yàn)榘l(fā)病率低，病例數(shù)不夠；顯微外科輸卵管吻合術(shù)是因?yàn)樵擁?xiàng)手術(shù)需要縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)證明，