中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀與問題的分析

中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀與問題的分析目前我國已形成中醫(yī)、西醫(yī)兩大醫(yī)療體系并 存的狀況。由于中醫(yī)藥在臨床上的良好治療效果,中藥不僅中醫(yī)醫(yī)師在使用,而且西醫(yī)醫(yī)師也在使用,這種狀況不僅在我國存在,而且在世界范圍內(nèi)也有逐漸擴(kuò)大的趨勢。在我國中藥與西藥聯(lián)用的情況幾乎涵蓋了臨床治療的各個領(lǐng)域。合理的中西藥聯(lián)用能取得良好的治療效果,并已有大量的臨床研究報(bào)告發(fā)表。但不合理聯(lián)用非但達(dá)不到治療目的,還可能造成不良后果。因此重視中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用問題,充分發(fā)揮中西藥合理配伍 的優(yōu)勢,避免不合理的中西藥配伍 ,對于提高療 效、降低毒副作用、正確評價(jià)中藥的安全性,具有重要的意義。本文通過對中西藥聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)狀以及對文獻(xiàn)資料的調(diào)查與分析,主要從以下4個方面進(jìn)行討論。①中成藥中含有西藥成分的狀況調(diào)查;②臨床上中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用情況以及可能出現(xiàn)的問題;③在中藥制劑或保健品種非法加入西藥的現(xiàn)狀與危害;④中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用 需要注意的問題。旨在提醒臨床醫(yī)生重視中西藥聯(lián)合使用問題,安全合理用藥。1中成藥中合法添加西藥的情況分析按我國現(xiàn)行的藥品審評體系以及藥品標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過研究并通過審批得到批準(zhǔn)文號的中成藥中,有些也含有西藥成分。我們對我國2000版藥典及中藥部頒標(biāo)準(zhǔn)1~20冊中收載的有關(guān)含有西藥的中成藥的情況進(jìn)行了收集整理。含西藥的中成藥有200余種,其中所含的西藥主要有8大類:①治療糖尿病的中藥中含有格列本脲;②解熱藥及治療感冒的中藥中含有西藥解熱鎮(zhèn)痛藥、抗過敏藥、抗病毒藥等;③止咳平喘中藥中含有麻黃堿、氯化銨、克侖特羅等;④降壓藥中含有氫氯噻嗪、鹽酸可樂定、蘆丁;⑤治療消化系統(tǒng)疾病的中藥中含有普魯卡因、阿托品、次硝酸鉍、硫糖鋁等;⑥含有抗生素;⑦含有維生素及礦物質(zhì)的藥物;⑧外用藥中含有水楊酸甲酯、普魯卡因、氯苯那敏(撲爾敏)、苯海拉明等[1]。此外有些按西藥審批的藥品,也含有中藥,并且名稱也貌似中藥,如復(fù)方羅布麻片等。2中藥與西藥臨床聯(lián)合使用的情況分析2·1中藥與西藥臨床聯(lián)合使用情況中藥以及中成藥的廣泛使用大大增加了中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用的機(jī)會,大多為合理的有益的聯(lián)用,但是也存在不合理使用問題。如李鐘勇等[2]對其所在醫(yī)院門診處方4207張進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果中西藥聯(lián)用處方1802張,中西藥聯(lián)用處方占了42·38%,不合理用藥8·51%。兩種及兩種以上處方401張,占中西藥聯(lián)用處方總數(shù)的22·25%。聯(lián)用情況在內(nèi)科、兒科、五官皮膚科、外科中均存在,分別達(dá)到38·51%、30·41%、18·65%和12·43%。其中以內(nèi)科比例最高。中西藥聯(lián)用兩種及以上的處方也以內(nèi)科為最高 ,達(dá)到62·34%,其他科室分別為 8·73%、14·96%和14%。陳彪[3]對其所在醫(yī)院門診中西藥房 2006年的305243張?zhí)幏?進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果在中西 藥聯(lián)合應(yīng)用的處方中既有治療同一種疾病的聯(lián)用 , 也有治療不同種疾病的中西藥聯(lián)用。涵蓋了內(nèi)科、 外科、婦科、兒科、急診、中醫(yī)、簡易診室等。 在他分析的處方中主要存在的問題是中西藥成分 重復(fù),此類情況主要是西藥成分重復(fù) ,如給患者 開了含有西藥成分的中成藥如維 C銀翹片(已含氯苯那敏),又給患者開西藥為氯苯那敏片 ,西藥成分重復(fù)的患者有 29人次,中藥成分重復(fù)的有 7人次。西藥成分重復(fù)的 29人次中,15人次為解 熱鎮(zhèn)痛類藥物重復(fù)。從中可以看出醫(yī)生對于含有 西藥成分的中成藥的成分不夠了解,導(dǎo)致重復(fù)用 藥。2·2中藥與西藥聯(lián)用引起的不良反應(yīng) 2·2·1 中藥與抗凝藥配伍引起的不良反應(yīng) 如方華等[4]報(bào)道了1例因東菱迪芙(巴曲酶注射液) 聯(lián)合丹參、血塞通,應(yīng)用5d,出現(xiàn)多漿膜腔出血?；颊吲?68歲,因“腔隙性腦梗死”開始給予東菱迪芙5BU·d-1,隔日使用,共3次,同時予“丹參30mL·d-1+血塞通16mL·d-1”,連續(xù)使用5d?；颊吲c家人交談中突然意識不清,隨后發(fā)現(xiàn)血壓測不出。經(jīng)檢查診斷為多漿膜腔出血。本例患者沒有外傷、心肌梗死溶栓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎功能衰竭、結(jié)核病和腫瘤等疾病的證據(jù)根據(jù)其檢查指標(biāo)以及臨床癥狀判斷,多漿膜腔出血與藥物的聯(lián)合應(yīng)用密切相關(guān)。2·2·2中成藥與免疫抑制劑配伍引起的不良反應(yīng)呂慧怡報(bào)道了1例因服用六味地黃丸引起環(huán)孢素血藥濃度升高的病例?；颊咭蚰I移植術(shù)后5年一直服用環(huán)孢素,硫唑嘌呤,潑尼松3聯(lián)免疫抑 制藥預(yù)防術(shù)后排異反應(yīng)的發(fā)生 ,患者于半月前監(jiān) 測環(huán)孢素血藥濃度為165ng·mL-1,并自述周身不適,四肢乏力,血清肌酐和尿素氮分別增加了16%和23%,詢問用藥情況,患者服用六味地黃丸1個月。停用六味地黃丸后復(fù)測血藥濃度,在應(yīng)用原3聯(lián)藥劑量不變的條件下,測得血藥濃度在理想目標(biāo)水平內(nèi)[5]。說明此例環(huán)孢素血藥濃度升高與服用六味地黃丸有關(guān)。2·2·3中藥注射劑與西藥混用雖然注射劑混合后從外觀性狀以及含量等指標(biāo)上看沒有配伍禁忌但是如果毒理學(xué)、藥效學(xué)研究證明不宜配伍,則臨床應(yīng)用時就應(yīng)避免配伍。否則可能導(dǎo)致不良后果。如顏春魯?shù)萚6]的研究證明:燈盞花、穿琥寧注射液與抗休克血管活性藥物及抗膽堿藥物配伍后澄明、pH值、吸收度無明顯變化。但將配伍后的中西藥物用于小白鼠1周后,燈盞花注射液與去甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素、多巴胺、山 莨菪堿、阿托品、納洛酮混用后 ,發(fā)生了肝腎組 織學(xué)改變,表現(xiàn)為肝臟組織的點(diǎn)狀壞死、片狀壞死、氣球樣變性,腎臟組織的近曲小管顆粒變性等損害,存在明顯的配伍禁忌。穿琥寧注射液與去甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素、多巴胺、山莨菪堿、阿托品、納洛酮混用后,肝腎組織發(fā)生了壞死變性現(xiàn)象。因此燈盞花、穿琥寧注射液應(yīng)避免與去甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素、多巴 胺、山莨菪堿、阿托品、納洛酮混用。 3中成藥、中藥制劑與保健品中非法攙雜西藥 的案例 有些不法分子打著“純天然”“純中藥”的 旗號,在中藥中非法加入西藥,以達(dá)到非法牟利 的目的,這樣做的后果不僅給患者造成了經(jīng)濟(jì)上的損失,還可造成身體上以及心理上的傷害,而且給中醫(yī)藥的聲譽(yù)造成極大的損毀,因此必須依法嚴(yán)懲。下面就相關(guān)的報(bào)道進(jìn)行匯總以便在實(shí)際工作中提高警惕,增強(qiáng)辨識假藥的能力,同時提醒醫(yī)生和藥師在分析患者用藥出現(xiàn)的問題時,需要詳細(xì)詢問其用藥史。3·1減肥“中藥”加入減肥西藥藥1993年VanherweghemJL等《柳葉刀》雜志上報(bào)道了一組為了減肥而服用減肥藥“苗條丸”(含芬氟拉明、安菲拉酮、波希鼠李皮、顛茄浸膏、乙酰唑胺、防己、厚樸)導(dǎo)致105名女性患者中有70人需要腎移植或做血透治療。在該文中第一次使用了中草藥腎病(Chineseherbsnephrop-athy)這一名詞。在這一案例中,除了防己含有馬兜鈴酸外,西藥的毒副作用也不容忽視。然而在隨后的一系列報(bào)道中都忽略了其中的西藥問題,而統(tǒng)統(tǒng)歸為中藥,給中醫(yī)藥的聲譽(yù)造成極大的不良影響。胡娟等隨機(jī)抽查市場上銷售的3種減肥藥,采用TLC及LC-MS聯(lián)用技術(shù)定性鑒別,HPLC外標(biāo)法定量,結(jié)果檢測到不同濃度的西布曲明[8]。據(jù)香港媒體報(bào)道,香港醫(yī)院管理局發(fā)現(xiàn),非法商人利用與違禁西藥或注冊藥物相近的化學(xué)衍生物,摻入瘦身產(chǎn)品中以避過藥檢,但該類衍生物比違禁西藥危險(xiǎn),已有人因服食含衍生物纖體產(chǎn)品后導(dǎo)致至少1人死亡,1人肝衰竭,1名中年婦人服食此產(chǎn)品后誘發(fā)精神病,變成瘋婦。在兩種禁用瘦身產(chǎn)品“健美素”(SupremeQuickSlim)及“常青春”(EverYouth)中,檢測出了含已禁用的減肥藥成分“氟苯丙胺”的衍生物“N-亞硝基二乙基苯胺”,3名市民因服用這兩種瘦身產(chǎn)品 導(dǎo)致肝臟受損;其中1名因肝衰竭而須接受肝臟 移植手術(shù)。 3·2非法加入抗菌藥物 2001年震驚全國的“梅花 K”黃柏膠囊致人 中毒案,原因是非法在黃柏膠囊中加入過期的四環(huán)素,因脫水差向四環(huán)素的毒性導(dǎo)致上百人中毒,其中有些人中毒后成植物人狀態(tài),有些人因中毒導(dǎo)致智力損害。3·3降糖藥或保健品中非法加入降糖藥不法分子向患者宣傳純植物藥或純中藥,更有甚者向患者宣傳無需節(jié)食,無需控制飲食,誤導(dǎo)消費(fèi)者,不僅使購買者造成經(jīng)濟(jì)上的損失,而且造成極大的身體傷害,也給中醫(yī)藥的聲譽(yù)造成很大的不良影響。2009年2月新疆喀什地區(qū)有兩名患者在使用了標(biāo)識為廣西平南制藥廠生產(chǎn)的糖脂寧膠囊(批號081101)后發(fā)生死亡,經(jīng)藥檢部門檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)是不法分子在“糖脂寧膠囊”中非法添加了西藥成分格列本脲,且每粒藥最多的加了12·3mg的格列本脲,如果按其用法用量計(jì)算格列本脲每天的用量達(dá)110·7g,是格列本脲每天最大建議用量的7·3倍,造成患者因低血糖休克死亡。鍾?元等,檢查出12個生產(chǎn)企業(yè)19批樣品非法摻入不同的西藥成分格列吡嗪、格列齊特、格列本脲,涉及品種降糖寧膠囊、降糖膠囊、糖尿樂膠囊、糖樂膠囊的降糖類中成藥[7]。此外在某些批號的玉盤消渴片、怡心唐寶降糖寧膠囊、唐必康TM降糖寧膠囊、苦瓜口含片,唐樂舒膠囊,一生唐樂舒膠囊,苦樂康膠囊,糖樂膠囊、綠因唐平口含片、糖樂膠囊、降糖寧膠囊中發(fā)現(xiàn)非法添加西藥降糖成分,如格列本脲、格列齊特、鹽酸苯乙雙胍、羅格列酮、吡格列酮等。3·4壯陽藥中非法加入西藥枸櫞酸西地那非2005年廣東省食品藥品監(jiān)管局發(fā)布的藥品質(zhì)量公告顯示,有10個藥品經(jīng)營企業(yè)、6個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的11個品種共17批次的藥品為假冒藥品,如江門市濟(jì)源堂藥業(yè)有限公司銷售的標(biāo)識為“洛陽遠(yuǎn)洋制藥有限公司”生產(chǎn)的批號為“04011713”的“力補(bǔ)金秋膠囊”,而且該假冒藥品含有枸櫞酸西地那非。2004年,廣東省珠海市藥監(jiān)局對珠海藥品市場進(jìn)行專項(xiàng)檢查,發(fā)現(xiàn)“補(bǔ)腎丸”、“力補(bǔ)金秋”、“藏秘補(bǔ)腎丸”、“藏絕頂”等均含有枸櫞酸西地那非。3·5非法加入抗癲癇的西藥治療癲癇的“純中藥”偷偷添加了抗癲癇的西藥,如王麗等采用高效液相色譜法和PLIA法檢測血藥濃度,測定45例服用“純中藥”的癲癇患兒,結(jié)果血清中檢出1~5種常用抗癲癇西藥,其中苯巴比妥最多(42例),其次為卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英納和氯硝西泮,有些已達(dá)中毒濃度,這種現(xiàn)象給病人造成極大的診療困難、中毒 危險(xiǎn)、心理創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)損失 [9]。3·6非法摻入利尿劑等西藥 2008年3月在臺灣治療腳痛的中藥丸中發(fā)現(xiàn) 非法摻入利尿劑等西藥。 4討論4·1含西藥成分中成藥的合理用藥問題 經(jīng)過配伍研究并經(jīng)正式審批的含西藥成分中成藥,可以方便患者用藥,免去患者為中藥和西藥應(yīng)一起服還是分開服之困撓,但如果忽略其中所含西藥成分,盲目加大用藥劑量或同時服用含有相同或相似成分的西藥,可能導(dǎo)致療效過強(qiáng)而出現(xiàn)毒副作用。如因過量服用消渴丸導(dǎo)致低血糖休克甚至死亡的事件已有發(fā)生。因此此類藥品應(yīng)加強(qiáng)合理用藥宣傳。4·2中藥與西藥聯(lián)用中藥與西藥合理聯(lián)用可以達(dá)到揚(yáng)長避短,增強(qiáng)療效降低不良反應(yīng)的目的。但聯(lián)用不當(dāng)可能使療效降低甚至毒性增加。也給臨床的診斷和治療造成混亂,此種情況是中西藥聯(lián)用需要避免的。中藥與西藥聯(lián)用需要考慮的藥物相互作用問題其實(shí)和西藥的藥物相互作用相同,也需要考慮是否會出現(xiàn)以下問題:①理化性質(zhì)的改變,如pH值的改變或相互間產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng),導(dǎo)致產(chǎn)生沉淀、螯合等變化,影響藥效發(fā)揮,甚至產(chǎn)生有害物質(zhì)。②中西藥物間可能影響彼此在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程,使中藥或西藥的血藥濃度、半衰期等藥代動力學(xué)參數(shù)發(fā)生變化,從而對藥物發(fā) 揮作用造成影響。如有些中藥可提高或降低某些 西藥的血藥濃度,這對于一些治療窗窄的西藥的影響尤為重要,如果血藥濃度變化比較大容易產(chǎn)生毒性或?qū)е轮委煙o效。③中西藥聯(lián)用可能因各自藥理、毒理作用不同,產(chǎn)生協(xié)同或拮抗作用。因此無論從哪個環(huán)節(jié)產(chǎn)生相互作用,都會影響藥物在人體發(fā)揮作用。對于同一個用藥個體而言,中西藥同時使用以及西藥間的聯(lián)用,必須要考慮聯(lián)合用藥的利弊與合理應(yīng)用問題。需要我們深入研究中西藥聯(lián)合用藥是否有相互影響?如果有,有怎樣的影響?聯(lián)用是需要加量還是減量?中西藥聯(lián)合應(yīng)用是否安全、有效、經(jīng)濟(jì) ?這就需要我們對有關(guān)中西藥的相互作用問題有較為全面 的了解,加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù),保證用藥安全有效。這 不僅關(guān)系到患者的治療效果,而且對于降低因不 合理用藥導(dǎo)致的藥源性疾病 ,節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用都具 有現(xiàn)實(shí)意義。對于維護(hù)中醫(yī)藥的聲譽(yù)也是非常必要的。4·3加強(qiáng)