小兒腹瀉,液體療法

小兒腹瀉,液體療法第1頁/共64頁教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療熟悉：幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)了解：小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷第2頁/共64頁重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)及治療難點(diǎn)：小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制第3頁/共64頁關(guān)鍵詞小兒腹瀉infantilediarrhea抗生素相關(guān)性腹瀉antibiotic-associateddiarrhea，AAD第4頁/共64頁教學(xué)內(nèi)容一、概述二、病因三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療第5頁/共64頁【概述】小兒腹瀉或稱腹瀉病diarrhea是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征，重者可引起水和電解質(zhì)紊亂。是嬰幼兒最常見疾病之一，6個(gè)月～2歲多見，1歲以內(nèi)約占1/2。（一）定義第6頁/共64頁健康小兒糞便Healthychildrenfeces：人乳喂養(yǎng)：黃色或金黃色多為膏狀，或較稀薄、綠色、不臭，每日2-4次。人工喂養(yǎng)：淡黃色，較干稠，臭味，凝塊，每日1-2次。第7頁/共64頁按病因分：感染性、非感染性按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周～2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月按病情分：輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質(zhì)改變或全身癥狀重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀【概述】（二）分類classification

第8頁/共64頁【概述】1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟胃酸和消化酶少，活力低，不能適應(yīng)食物質(zhì)量的變化2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)多，胃腸負(fù)擔(dān)重（三）易感因素第9頁/共64頁【概述】3.機(jī)體防御功能差①嬰兒胃內(nèi)酸度低，排空快，殺菌能力弱②血清免疫球蛋白和分泌型IgA較低4.正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào)5.人工喂養(yǎng)（三）易感因素第10頁/共64頁【etiology】（一）感染性腹瀉Infectiousdiarrhea1.腸道內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲2.腸道外感染：癥狀性腹瀉3.腸道菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腹瀉

（二）非感染性腹瀉Non-infectiousdiarrhea1.飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)、過敏、雙糖酶缺陷2.氣候因素第11頁/共64頁【etiology】（一）感染性腹瀉1.腸道內(nèi)感染病毒輪狀病毒：最常見的病原其他：星狀病毒、杯狀病毒、諾沃克病毒、冠狀病毒、腸道病毒等秋冬季節(jié)腹瀉：80%由病毒引起細(xì)菌致腹瀉大腸桿菌：為主要病原，五型：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性、粘附-集聚性空腸彎曲菌耶爾森菌其他：沙門菌、金葡菌等真菌寄生蟲

念珠菌、曲菌、毛霉菌，以白色念珠菌多見。

藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲小兒腹瀉腸道內(nèi)感染小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主要病原小兒夏季腹瀉以細(xì)菌感染多見，其中以致腹瀉性大腸桿菌最多見第12頁/共64頁【etiology】2.腸道外感染上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)可伴有腹瀉癥狀。3.腸道菌群失調(diào)

長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）。

第13頁/共64頁【etiology】

1.飲食因素dietfactor

過敏性腹瀉：大豆或牛奶過敏食物質(zhì)和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物）雙糖酶缺陷：尤其乳糖酶

2.氣候因素weatherfactor腹部受涼致腸蠕動(dòng)增加天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多（二）非感染因素non-infectionfactors第14頁/共64頁腹瀉常有多種機(jī)制共同作用“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常；多種機(jī)制共同作用

【pathogenesis

】

第15頁/共64頁【pathogenesis

】

virusenteritis病毒性腸炎雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加第16頁/共64頁【pathogenesis

】

toxicenteritis腸毒素性腸炎腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

第17頁/共64頁【pathogenesis

】

invasiveenteritis侵襲性腸炎炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖

水和電解質(zhì)不能完全吸收

附著在腸粘膜侵襲和繁殖

第18頁/共64頁飲食不當(dāng)引起腹瀉【pathogenesis

】

imroperfeedingenteritis腸蠕動(dòng)增強(qiáng)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染短鏈有機(jī)酸↑胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高

毒素進(jìn)入血循環(huán)

食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

第19頁/共64頁【clinicalmanifestation】輕型腹瀉milddiarrhea：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀：大便次數(shù)增多，稀便或水樣，黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無精神好，數(shù)日痊愈（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)第20頁/共64頁【clinicalmanifestation】重型腹瀉severediarrhea：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀：發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克。消化道癥狀：腹瀉加重，大便量多，有粘液，甚至粘液膿血便。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)第21頁/共64頁【clinicalmanifestation】脫水程度：吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度。脫水性質(zhì)：水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見。脫水表現(xiàn)：皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙。第22頁/共64頁【clinicalmanifestation】第23頁/共64頁皮膚彈性差，捏起后回縮時(shí)間延長。第24頁/共64頁

脫水程度dehydrationdegree輕度脫水------失水量為體重的3%-5%(30-50ml/kg)中度脫水------失水量為體重的5-10%(50-100ml/kg)重度脫水------失水量為體重的10-12%(100-120ml/kg)第25頁/共64頁脫水程度輕度mild中度moderate重度severe失水量/體重30~50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg癥狀（尿量）稍少少極少或無尿精神稍差差極差體皮膚稍干干極干

彈性

可差發(fā)灰,花紋,極差

前囟稍凹凹深凹眼窩稍凹凹深凹征眼淚有少無口唇稍干干極干四肢尚暖稍涼厥冷循環(huán)異常

無可有BP下降,P細(xì)速神經(jīng)異常略有煩躁不安

萎靡或煩躁不安

嗜睡昏迷(等滲性)脫水程度的臨床判斷第26頁/共64頁脫水性質(zhì)dyhadrationtype等滲性脫水isotonicdyhadration:

血清鈉130－150mmol/L低滲性脫水hypotonicdyhadration:

血清鈉<130mmol/L高滲性脫水hypertonicdyhadration:

血清鈉>150mmol/L第27頁/共64頁組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

hypotonicdyhadration電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

hypertonicdyhadration電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平isotonicdyhadration電解質(zhì)損失與水成比例

脫水征相對(duì)重

脫水征相對(duì)輕

第28頁/共64頁

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

腹瀉及嘔吐時(shí)間長較長短皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷—

彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯

小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

第29頁/共64頁【clinicalmanifestation】代謝性酸中毒Metabolicacidosis原因腹瀉丟堿；進(jìn)食少，脂肪氧化增加酮體生成增多；血液濃縮致血流緩慢，組織缺氧乳酸堆積；腎血流量不足酸性代謝產(chǎn)物潴留。表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡，呼吸深長、口唇櫻紅、呼氣可有丙酮味等癥狀，小嬰兒癥狀不典型。第30頁/共64頁【clinicalmanifestation】低鉀血癥hypokalemia

原因：吐、瀉丟失大量含鉀消化液；進(jìn)食少，鉀的攝入量少；缺鉀時(shí)腎臟繼續(xù)排鉀；在脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)低鉀癥狀表現(xiàn)：精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等。第31頁/共64頁【clinicalmanifestation】低鈣血癥和低鎂血癥hypocalcemiaandhypomagnesemia原因多見于活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒；腹瀉丟失鈣、鎂；進(jìn)食少，使鈣、鎂吸收不良；脫水和酸中毒糾正后血清鈣↓表現(xiàn)：手足搐搦或驚厥應(yīng)用鈣劑無效時(shí)低鎂血癥第32頁/共64頁1.輪狀病毒腸炎rotavirusenteritis（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個(gè)月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉；全身感染中毒癥狀較輕大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞。

自限性疾病：自然病程約3～8天第33頁/共64頁2.產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎toxicenteritis（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；身感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細(xì)胞。自限性疾?。翰〕碳s3～7天第34頁/共64頁3.侵襲性細(xì)菌引起的腸炎invasiveenteritis（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嚴(yán)重的全身中毒癥狀，高熱、煩躁、甚至昏迷和驚厥等；腹瀉頻繁，嘔吐、腹痛和里急后重；大便性狀：粘液樣或膿血便，有腥臭味大便鏡檢：大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞糞便培養(yǎng)：相應(yīng)的致病菌（+）。

——出現(xiàn)類似細(xì)菌性痢疾的癥狀第35頁/共64頁4.金黃色葡萄球菌性腸炎styphylococusenteritis（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)?。菏褂么罅靠股睾蟀Y狀：全身中毒癥狀嚴(yán)重，有不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性第36頁/共64頁5.偽膜性腸炎pseudomembranousenteritis（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【弘y辨梭狀芽胞桿菌癥狀：腹痛，腹瀉，全身中毒癥狀，不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：黃色或黃綠色水樣便，有偽膜排出糞便培養(yǎng)：厭氧菌（+）第37頁/共64頁5.真菌性腸炎Fungalenteritis

（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)發(fā)?。菏褂么罅靠股睾笾虏【憾酁榘咨钪榫Y狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）第38頁/共64頁與營養(yǎng)不良及急性腹瀉未徹底治療有關(guān)，以人工喂養(yǎng)兒和營養(yǎng)不良多見。營養(yǎng)不良時(shí)發(fā)生腹瀉的機(jī)制：胃黏膜萎縮，胃液分泌少，胃殺菌屏障作用減弱；腸絨毛萎縮、變性，吸收面積減少，雙糖酶缺乏；免疫功能缺陷，增加了對(duì)病原的易感性；有腸動(dòng)力的改變；（四）遷延性和慢性腹瀉第39頁/共64頁持續(xù)腹瀉營養(yǎng)不良惡性循環(huán)（四）遷延性和慢性腹瀉第40頁/共64頁【laboratoryexamination】（一）大便常規(guī)無或偶見白細(xì)胞非侵襲菌或病毒感染較多的白細(xì)胞各種侵襲菌感染所致（二）十二指腸液檢（三）結(jié)腸纖維鏡慢性腹瀉

第41頁/共64頁【diagnosis】1.臨床診斷發(fā)病季節(jié)+病史+臨床表現(xiàn)+大便性狀臨床診斷2.病情診斷有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡3.病因診斷第42頁/共64頁【differentialdiagnosis】1.大便無或偶見少量白細(xì)胞者

（1）生理性腹瀉（2）導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病2.大便有較多的白細(xì)胞者

（1）細(xì)菌性痢疾（2）壞死性腸炎

第43頁/共64頁【treatment】調(diào)整飲食dietadjustment:

不主張禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥：抗生素、微生態(tài)制劑、腸黏膜保護(hù)劑、不主張用止瀉劑加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥治療原則principles第44頁/共64頁【treatment】1.飲食療法diettherapy堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4～6小時(shí)（不禁水）調(diào)整飲食：母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或去乳糖奶粉腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐（一）急性腹瀉的治療第45頁/共64頁（1）口服補(bǔ)液適應(yīng)癥：脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者。液體種類：口服補(bǔ)鹽液（ORS）補(bǔ)液方法：輕度脫水50～80ml／kg，中度脫水80～100ml／kg8～12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足（一）急性腹瀉的治療2．糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡Fluidtherapy第46頁/共64頁（2）靜脈補(bǔ)液：適應(yīng)癥：中度以上脫水或嘔吐重或腹脹者三定：補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類、補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣（一）急性腹瀉的治療第47頁/共64頁補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液根據(jù)脫水程度確定輕度脫水：90～120ml／kg中度脫水：120～150ml／kg重度脫水：150～180ml／kg第一天補(bǔ)液第48頁/共64頁常用液體第49頁/共64頁常用混合溶液

10%GS:NS:1.4%NB液體張力2:1等張液21isotone3:4:2液3422/33:2:1液3211/26:2:1液6211/3第50頁/共64頁補(bǔ)液種類

根據(jù)脫水性質(zhì)type確定累積損失量accumulatedloss：

等滲性脫水1/2張常用1:1液、2:3:1液

低滲性脫水2/3張常用4:3:2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液

判斷脫水性質(zhì)困難時(shí)，先按等滲性脫水處理繼續(xù)損失量ongoingloss：繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量，1/2張液體生理需要量physioloicmaintenanceloss：1/5張液體，常用生理維持液第一天補(bǔ)液第51頁/共64頁補(bǔ)液速度根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定擴(kuò)容階段expansionstage

適應(yīng)癥：重度脫水有周圍循環(huán)衰竭者補(bǔ)液種類：2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

補(bǔ)液量：20ml/kg（總量＜300ml）速度：30～60分鐘內(nèi)快速輸入第一天補(bǔ)液第52頁/共64頁補(bǔ)液速度

擴(kuò)容階段補(bǔ)充累積損失量階段

不需要擴(kuò)容者從本階段開始補(bǔ)充量：取決于脫水程度，約為總量的1/2

液體選擇：取決于脫水性質(zhì)

速度：8~12小時(shí)內(nèi)滴完，約8~10ml/(kg·h)第一天補(bǔ)液第53頁/共64頁補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段補(bǔ)充累積損失量階段維持補(bǔ)液階段

補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量

補(bǔ)充量：

總量減累積損失量（約為總量的1/2）

液體選擇：

1/2~1/3張含鈉液速度：余下的12~16小時(shí)輸完，約為5ml/(kg·h)第一天補(bǔ)液第54頁/共64頁第一天的補(bǔ)液方法用總量1/2

1/2

第55頁/共64頁糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行處理重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容，也可根據(jù)臨床癥狀和血?dú)鉁y定結(jié)果，另給堿性液糾正（具體見液體療法）第一天補(bǔ)液第56頁/共64頁糾正低血鉀見尿補(bǔ)鉀，或就診前6小時(shí)曾排過尿補(bǔ)鉀濃度：0.15～0.3%（<0