中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(崗前培訓(xùn))

中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

中醫(yī)醫(yī)院

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷

是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。它作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學(xué)及科研等工作提供了依據(jù)，并具有法律效力。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)

是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整埋形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。概念2一、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

總原則：客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。1.病歷應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。32.用筆：藍(lán)黑墨水、碳素墨水為主。

紅色——兩處：病案首頁(yè)的過(guò)敏物名稱(chēng)、上級(jí)醫(yī)師閱改病歷。藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求4

3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。4.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

55.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。67.病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。

中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。78.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆涿袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)有其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可有醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。8因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。99.病歷基本格式均應(yīng)按記錄時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名的順序書(shū)寫(xiě)。

10.病歷中每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、病歷號(hào)和頁(yè)序號(hào)。11.病歷書(shū)寫(xiě)數(shù)字、文字、術(shù)語(yǔ)、計(jì)量單位、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、紙張等應(yīng)規(guī)范。10

二、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限及書(shū)寫(xiě)人員資格要求1．門(mén)(急)診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成：24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。113．首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或

值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。124．日常病程記錄由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，經(jīng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重的患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定病歷書(shū)寫(xiě)制度，進(jìn)一步細(xì)化日常病程記錄時(shí)限。135．進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。6.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。147.疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

8．交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。159．轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。10．階段小結(jié)每月書(shū)寫(xiě)一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。16

11．搶救記錄由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)完成，因搶救病人未及時(shí)完成的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。12.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻完成。1713.會(huì)診記錄分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。常規(guī)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。

14．術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師在患者手術(shù)前完成。1815．手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者簽名。16.麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄，麻醉前完成。1917.手術(shù)安全核查記錄是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。20

18．手術(shù)護(hù)理記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。19．術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。20.麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄在麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄，訪(fǎng)視后完成。21

21．出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

22．死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

23．死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。

22三、完整住院病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容1.一般情況：

姓名性別年齡民族職業(yè)婚姻狀況出生地住址入院時(shí)間記錄時(shí)間發(fā)病節(jié)氣病史陳述者可靠程度23

主訴：

促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。要求規(guī)范正確，重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。2.病史24

現(xiàn)病史：

圍繞主訴按時(shí)間順序并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診系統(tǒng)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)，具有鑒別診斷意義的陽(yáng)性或陰性資料。結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。

25內(nèi)容包括：①發(fā)病情況；發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)；起病的緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。②主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況；準(zhǔn)確具體地描述癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。③伴隨癥狀；描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。26

④發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果；如果入院前經(jīng)過(guò)診治，應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過(guò)的主要治療方法（藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱(chēng)、用量、用法等）及其使用時(shí)間、效果。診斷名稱(chēng)和所用藥物名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。27⑤結(jié)合中醫(yī)“十問(wèn)”記錄目前情況。⑥與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。⑦記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水式的記錄。28

既往史：

是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、中毒史、藥物食物過(guò)敏史等。

29個(gè)人史：記錄患者重要個(gè)人史。

1、患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說(shuō)明遷徒年月。2、居住環(huán)境和條件。3、生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。304、過(guò)去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。5、其他重要個(gè)人史。31

婚育史：

結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。

月經(jīng)初潮年齡每次行經(jīng)天數(shù)經(jīng)期間隔天數(shù)閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間32家族史：

記錄父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。333.中醫(yī)望、聞、切診望神：精神狀況、意識(shí)、表情等。望色：面容、色澤、病容等。望形：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、體質(zhì)等。望態(tài)：體位、姿勢(shì)、步態(tài)等。聲息：發(fā)音高低清濁、語(yǔ)言強(qiáng)弱、氣息情況、咳嗽、哮鳴、嘔吐、呃逆、呻吟等。氣味：是否正常、或有特殊氣味等。舌象：舌形、舌態(tài)、舌下脈絡(luò)、舌苔等。脈象：各種脈象。344.體格檢查體溫（T）脈搏（P）

呼吸（R）血壓（BP）皮膚黏膜：淋巴結(jié)：頭面部頭顱：眼：耳：鼻：口腔：頸項(xiàng)：35胸部胸廓：乳房：肺臟：心臟:(心臟濁音界需用圖表表示）血管：橈動(dòng)脈：周?chē)苷鳎?6腹部視診：觸診：肝臟：膽囊：脾臟：腎臟：叩診：聽(tīng)診：肛門(mén)、直腸：37二陰及排泄物二陰：排泄物：脊柱四肢脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：專(zhuān)科檢查：385.輔助檢查

系指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。如果尚未進(jìn)行任何檢查，則寫(xiě)目前尚無(wú)檢查資料。396.四診摘要對(duì)病史、四診情況、體格檢查、輔助檢查等進(jìn)行歸納整理、摘要綜合，揭示診斷和鑒別診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過(guò)摘要內(nèi)容能了解基本病情。408.初步診斷

是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者本人入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。包括中醫(yī)診斷（含疾病診斷及證候診斷）和西醫(yī)診斷。中醫(yī)疾病診斷重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)主要疾病診斷，以4個(gè)以?xún)?nèi)為宜；中醫(yī)證候診斷針對(duì)主要疾病寫(xiě)，尤其是治療中與使用中藥湯劑、中成藥相關(guān)的診候診斷應(yīng)書(shū)寫(xiě)，其他次要診斷可以不寫(xiě)診候診斷。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

41初步診斷中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷:

9.醫(yī)師簽全名：主治醫(yī)師/住院醫(yī)師/實(shí)習(xí)醫(yī)師42

注意：

中西醫(yī)第一診斷的對(duì)應(yīng)。

住院期間如有修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時(shí)間。

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入院記錄

概念：指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。

書(shū)寫(xiě)形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡院記錄。44概念：

是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

由首次病程與日常病程記錄組成。四、病程記錄45

(1)首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。內(nèi)容及要求

一般項(xiàng)目：

患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間(年、月、曰、時(shí))、入院途徑(門(mén)診、急診或轉(zhuǎn)院)。46

病例特點(diǎn)：

①病史

②四診情況，現(xiàn)在癥

③體格檢查（包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征）

④輔助檢查47

擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：

①根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)（包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)）；

②對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析（鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷）。

③對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

48辨病辨證依據(jù)匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、分析病因病機(jī)、病位、病性，得出辨證結(jié)論等。49西醫(yī)診斷依據(jù)1.病史、癥狀；2.體征；3.實(shí)驗(yàn)室檢查。50

病例分型：依據(jù)患者入院時(shí)的診斷和病情為依據(jù)確定。

診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。

醫(yī)師簽名：51

(2)日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

書(shū)寫(xiě)時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。另起一行記錄具體內(nèi)容。52

①病情變化及治療情況，特別要注意對(duì)生命體征的檢查和記錄，反映四診情況。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時(shí)，要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后(如合病、并病等)進(jìn)行分析判斷。

②各項(xiàng)輔助檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后對(duì)比變化及其分析等。具體內(nèi)容53③新開(kāi)醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。④若變中醫(yī)更治法及方藥，則要求有理有據(jù)，遵循辨證論治原則。

⑤原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說(shuō)明理由。⑥記錄診療操作的情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。54⑦與患者本人、患者親屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話(huà)的內(nèi)容。必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。⑧院內(nèi)外會(huì)診及會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，未執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄理由。⑨入院后及手術(shù)后連續(xù)3天，應(yīng)當(dāng)至少每天1次病程記錄。55

具體內(nèi)容還包括了上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、入院醫(yī)患談話(huà)記錄等。56

3．上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄，上級(jí)醫(yī)師核對(duì)審查后簽名。

必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)。57①主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、理法方藥分析及診療計(jì)劃等。②主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容主要包括：查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析、理法方藥分析及診療意見(jiàn)等。58③科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。④上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄，上級(jí)醫(yī)師核對(duì)審查后簽名，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)。

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附：住院病歷常見(jiàn)缺陷

1、首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)或錯(cuò)誤；入院記錄一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全。2、主訴不規(guī)范，未能反映疾病的特征及病變時(shí)間，不能導(dǎo)致第一診斷；主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不吻合；主訴和現(xiàn)病史脫節(jié)；主訴與第一診斷不符合。613、現(xiàn)病史記錄不全，遺漏以往的病情、診斷及治療情況；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況記錄不全；遺漏伴隨癥狀；未結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)，目前癥狀記錄不全。4、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史記錄不全。625、體格檢查記錄簡(jiǎn)單，遺漏重要的陽(yáng)性體征，或具有鑒別診斷意義的陰性體征；或有的體查描述錯(cuò)誤。有的缺少專(zhuān)科檢查。

6、中醫(yī)病歷沒(méi)有中醫(yī)的望、聞、切診描述，沒(méi)有舌象、脈象的記錄。637、中醫(yī)診斷或西醫(yī)診斷病名不規(guī)范；中、西醫(yī)診斷不對(duì)應(yīng)；或修正診斷、明確診斷、補(bǔ)充診斷不按