心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) (內(nèi)科)

心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)1、將病危病人病情通知家屬。做好入院介紹。2、心功能一級(jí)者適當(dāng)休息，避免過重體力活動(dòng)；心功能二級(jí)病人體力活動(dòng)稍受限制，應(yīng)注意休息。心功能三級(jí)者體力活動(dòng)明顯受限制，應(yīng)以臥床休息為主；心功能四級(jí)者體力活動(dòng)完全喪失，須絕對(duì)臥床休息，并注意精心護(hù)理，避免不良刺激。3、測(cè)量脈搏、心率、心律，一般測(cè)1分鐘，如脈搏不規(guī)則，應(yīng)連續(xù)測(cè)2分鐘，有脈搏短絀時(shí)，需2人同時(shí)測(cè)心率與脈搏，并做好記錄。4、呼吸困難者給予氧氣吸入并取半臥位。肺水腫病人可吸入經(jīng)20%—30%酒精濕化的氧氣。5、給無鹽或低鹽飲食，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制攝水量。少食多餐，多吃新鮮蔬菜，保持大便通暢。禁煙、酒、濃茶、咖啡及其他刺激性食物。2一般護(hù)理常規(guī)6、病室要安靜、清潔并減少探視。7、嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、體溫、呼吸、尿量、體重、咳痰量及性質(zhì)的變化，記錄出入量。8、長期臥床及全身水腫的病人，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。床鋪要平整，定時(shí)翻身，動(dòng)作輕柔，避免病人用力而加重心臟負(fù)荷。9、用洋地黃類或奎尼丁藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握給藥時(shí)間及藥物劑量。每次給藥前應(yīng)數(shù)心率。遇心律突然變化、變慢或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)考慮洋地黃、奎尼丁藥物中毒。如心率＜60次/分，可先停藥并通知醫(yī)師，觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、視物不清、黃視、耳鳴、心律不齊等中毒表現(xiàn)。3一般護(hù)理常規(guī)10、備好各種與急救有關(guān)的器械和藥物，如心電圖機(jī)、除顫器、血液動(dòng)力學(xué)檢查裝置、氧氣、吸痰器、強(qiáng)心劑、鎮(zhèn)靜劑、抗凝劑、升壓藥及抗心律失常藥等。儀器要放在規(guī)定位置，藥品要齊全，并經(jīng)常檢查，保持足量。11、掌握心肺復(fù)蘇術(shù)和一般心電圖知識(shí)，熟悉各種心血管疾病的處理原則。12、做好出院前衛(wèi)生宣教工作。講明怎樣鞏固療效，如何預(yù)防復(fù)發(fā)及定期復(fù)查等。4一、心律失常護(hù)理常規(guī)二．冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)三．高血壓病護(hù)理常規(guī)四．心力衰竭護(hù)理常規(guī)5一、心律失常護(hù)理常規(guī)護(hù)理評(píng)估1、心悸病人是否訴“心臟跳得很快”、“心慌”或伴“心臟有停跳感”。產(chǎn)生心悸最常見的心律失常有：竇性心動(dòng)過速、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速和期前收縮。2、頭暈、乏力、抽搐、暈厥由于心排血量急劇減少引起組織缺血、缺氧所致。見于緩慢型心律失常，如竇性心動(dòng)過緩，第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、竇房阻滯。詢問病人癥狀發(fā)作的誘因及持續(xù)時(shí)間。6一、心律失常護(hù)理常規(guī)護(hù)理評(píng)估3、胸悶、心絞痛由于冠狀動(dòng)脈供血減少所致。見于心室率太快或太慢，使心臟射血減少，冠狀動(dòng)脈血液灌注不足而發(fā)生心肌的缺血、缺氧。4、既往史：注意詢問病人以前是否患過心臟方面疾病，是否做過心電圖，有無心律失常發(fā)作史。5、用藥史：近期是否服用過洋地黃、抗心律失常藥及利尿劑，是否有容易造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的情況存在，重點(diǎn)了解抗心律失常的藥物使用情況。7一、心律失常護(hù)理常規(guī)6、心理社會(huì)評(píng)估：心律失?？沙霈F(xiàn)于生理和病理狀況，多種因素可以誘發(fā)心律失常，在評(píng)估病人心律失常產(chǎn)生的原因時(shí)，除了疾病、藥物因素外，還應(yīng)注意其精神心理因素的評(píng)估，部分病人因過分緊張或情緒激動(dòng)出現(xiàn)期前收縮等心律失常，出現(xiàn)心律失常后精神更加緊張，從而形成惡性循環(huán)，引發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。7、輔助檢查：心電圖是診斷心律失常的最重要依據(jù)。護(hù)理評(píng)估8一、心律失常護(hù)理常規(guī)【護(hù)理問題】1、活動(dòng)無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)2、潛在并發(fā)癥猝死、心力衰竭、腦栓塞3、焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)與心律失常引起暈厥有關(guān)9一、心律失常護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理協(xié)助病人取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)人常能感覺到心臟的搏動(dòng)力使不適感加重。發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)，病人可出現(xiàn)血壓下降、休克。協(xié)助病人去枕平臥，抬高頭部和下肢15°－20°，以增加回心血量，保證腦組織的血液供應(yīng)；出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，協(xié)助病人半坐臥位，以減輕肺淤血，減輕呼吸困難；當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)好病人，保持平臥位，頭部偏向一側(cè)，防止分泌物流入氣管引起窒息，并注意防止舌咬傷。為了使病人身心得到休息，應(yīng)提供有利于睡眠的環(huán)境和方法，避免使病人情緒緊張的各種刺激。病情穩(wěn)定階段，應(yīng)鼓勵(lì)病人逐漸恢復(fù)活動(dòng)以提高其耐力。10一、心律失常護(hù)理常規(guī)2、飲食護(hù)理①對(duì)無器質(zhì)性心臟病的心律失常病人，飲食無特殊要求，給予普通飲食即可。②對(duì)冠心病合并的心律失常，應(yīng)給予低鹽、低脂飲食。③由于電解質(zhì)紊亂引起的心律失常，應(yīng)針對(duì)其具體情況給予不同的飲食。低血鉀時(shí)，給予含鉀高的食物：柑橘類、香蕉等；高鉀時(shí)，應(yīng)限制含鉀的食物。④心律失常合并心衰時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽和水分?jǐn)z入，防止水、鈉潴留加重心衰。⑤避免食用刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂，限制飲酒。⑥保證食物中鉀、鎂、鈣的攝入以維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，有利于預(yù)防心律失常的發(fā)生。11一、心律失常護(hù)理常規(guī)3、用藥護(hù)理抗心律失常藥物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用藥時(shí)，應(yīng)掌握用藥劑量、時(shí)間和方法，濃度過高、速度過快容易出現(xiàn)副作用；濃度太低、速度太慢又達(dá)不到最佳治療效果，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意病人的個(gè)體差異。許多藥物如利多卡因、胺碘酮、異丙腎上腺素、奎尼丁等應(yīng)在監(jiān)護(hù)或密切觀察心電圖的情況下使用。12一、心律失常護(hù)理常規(guī)4、心電監(jiān)護(hù)適用于做心電監(jiān)護(hù)的嚴(yán)重心律失常：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯（包括二度Ⅱ型和三度）、竇性停搏或竇性靜止。由于病人伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，使其心、腦、腎血液供應(yīng)驟然減少或停止，臨床上常出現(xiàn)休克、暈厥、抽搐甚至猝死，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理得當(dāng)，可以挽救病人的生命。故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，將病人置于CCU病房或進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)。13一、心律失常護(hù)理常規(guī)【健康教育】1、向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識(shí)。2、積極治療基礎(chǔ)疾病，避免誘因。3、宜低脂清淡飲食，多食新鮮蔬菜水果,忌飽餐和刺激性食物，戒煙酒。4、保持生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。心律失常的病人，如果不伴嚴(yán)重疾病，可以照常工作；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或發(fā)生嚴(yán)重心律失常的病人，應(yīng)臥床休息，防止意外發(fā)生。5、有暈厥史的病人避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危險(xiǎn)的工作，發(fā)生頭昏、黑蒙不適時(shí)立即平臥，以避免暈厥發(fā)作而摔傷。14一、心律失常護(hù)理常規(guī)健康教育6、囑病人多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢，心動(dòng)過緩病人避免排便時(shí)屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動(dòng)過緩。7、遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗心律失常藥物，說明堅(jiān)持治療的重要性，不可自行減量或擅自換藥，教會(huì)病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑咐病人出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。8、教會(huì)病人和家屬測(cè)量脈搏的方法，交代家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)和發(fā)生緊急情況時(shí)的處理措施，如發(fā)生阿-斯綜合征時(shí)捶擊心前區(qū)的方法等。15二．冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、疼痛發(fā)生的部位是否位于胸骨體上段或中段之后并波及心前區(qū)；是否放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或至頸、咽、下頜、背部、上腹部。2、疼痛性質(zhì)是否為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，有無壓塞、燒灼感。心絞痛發(fā)作時(shí)是否伴有面色蒼白、心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗或?yàn)l死感3、疼痛發(fā)生的誘因是否常因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)所誘發(fā)，是否在飽餐、寒冷刺激、吸煙及用力排便時(shí)發(fā)病。4、疼痛的持續(xù)時(shí)間一般為3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后逐漸緩解；可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，也可1天內(nèi)多次發(fā)作。5、既往史了解病人既往是否有高血壓、糖尿病或其他疾病，血脂是否偏高。16二．冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】6、日常生活形態(tài)了解病人是否吸煙，是否喜歡吃膽固醇高及動(dòng)物脂肪高的食物，如蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、雞、鴨皮等；體重是否超過理想體重。7、心理社會(huì)評(píng)估了解病人是否常處于緊張狀態(tài)，如工作壓力大，工作不順利，下崗或家庭糾紛等。當(dāng)病人面對(duì)壓力的情境時(shí)，會(huì)使交感神經(jīng)興奮和刺激腎上腺分泌兒茶酚胺，使血管收縮、血壓上升，增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺氧，引起心絞痛。8、輔助檢查心電圖檢查可正常，可有缺血性ST-T改變。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可明顯提高缺血性心臟病的檢出率。心肌顯像檢查用于評(píng)價(jià)心肌血流、心功能可協(xié)助診斷。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可明確病變部位及程度。17二．冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)【護(hù)理問題】1、疼痛胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)2、活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心肌梗死4、焦慮與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)5、知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)18二．冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理發(fā)作時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，臥床休息，保持環(huán)境安靜，以減少心肌的耗氧。緩解期可增加活動(dòng)量。2、飲食護(hù)理宜低脂飲食，多食蔬菜、水果及富含纖維素的食物，以保持大便通暢；忌飽餐和刺激性食物，以免誘發(fā)心絞痛。3、癥狀護(hù)理胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，含服硝酸甘油或救心丸，給予氧氣吸入，安慰病人及家屬，以消除其緊張心理。如疼痛不能緩解，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行下一步處理，防止發(fā)展為心肌梗死。19二．冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)4、用藥護(hù)理指導(dǎo)病人正確使用硝酸甘油類藥物，當(dāng)胸痛發(fā)作時(shí)，立即置0.5mg硝酸甘油于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，讓藥物完全溶解。服藥后平臥，以防直立性低血壓?？擅扛?分鐘重復(fù)含服等量的藥劑，直到疼痛緩解。硝酸甘油應(yīng)存放在暗色瓶里，并至于干燥處，藥物保質(zhì)期為6個(gè)月。告知病人和家屬所用藥物常見的副作用：如頭痛、臉部潮紅、低血壓、頭暈等，增強(qiáng)病人的自我識(shí)別能力。服用阿司匹林類藥物時(shí)，囑病人飯后服。以減輕對(duì)胃粘膜的刺激。并注意觀察出血情況。20二．冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)【健康教育】1、告訴病人選擇低鹽、低脂、低熱量、高纖維素飲食的重要性，忌煙酒及刺激性食物，避免飽餐，保持大便通暢。2、合理安排活動(dòng)，胸痛發(fā)作頻繁時(shí)，需臥床休息，盡量減少體力活動(dòng)；穩(wěn)定期可適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和體能鍛煉，以提高病人的活動(dòng)耐力。絕對(duì)不要搬抬過重的物品，因?yàn)榘崽е匚飼r(shí)必須彎腰屏氣，易誘發(fā)心肌梗死。3、按醫(yī)囑服藥，能自我監(jiān)測(cè)藥物的副作用。掌握自測(cè)脈搏的方法，外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油等急救藥物，并告知硝酸甘油的使用和保管方法。21二．冠心病心絞痛護(hù)理常規(guī)【健康教育】4、交代病人及家屬避免各種誘發(fā)因素，如過度勞累、情緒激動(dòng)、寒風(fēng)刺激、飽餐、用力排便等。不宜在飽餐或饑餓時(shí)洗澡，水溫勿過冷過熱，時(shí)間不宜過長，浴室門不要上鎖。以防發(fā)生意外。5、定期復(fù)查，積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。若出現(xiàn)心絞痛加劇，含服硝酸甘油無效，出現(xiàn)特殊不適，如心悸、氣喘、浮腫等或服藥期間發(fā)現(xiàn)療效不理想和出現(xiàn)異常者應(yīng)立即就診。22三．高血壓病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、發(fā)病情況詢問病人是否有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊等癥狀。評(píng)估頭痛的位置及嚴(yán)重程度，如頭痛是否發(fā)生在枕骨區(qū)，清晨起床時(shí)頭痛是否比較嚴(yán)重，因?yàn)楦哐獕涸诔跗谑菦]有癥狀的，當(dāng)癥狀發(fā)生時(shí)常表示有器官、血管的功能障礙。2、癥狀了解病人最近是否有呼吸困難、疲倦、夜尿、鼻出血等現(xiàn)象。體征評(píng)估病人的神智、瞳孔、肢體活動(dòng)度和生命體征情況。3、既往史了解病人既往是否有冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、腎臟疾病病史；詢問病人是否接受過抗高血壓的藥物治療，用藥情況如何，是否服用避孕藥。4、家族史詢問病人家族中是否有人患有高血壓以及其他心血管疾病。23三．高血壓病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】5、日常生活形態(tài)了解病人是否吸煙嗜酒，愛喝刺激性飲料，如咖啡、濃茶，因?yàn)檫@些會(huì)使血管收縮，血壓上升。了解其飲食習(xí)慣，是否愛吃高鹽、高膽固醇、動(dòng)物性脂肪的食物，因?yàn)榇祟愂澄锟芍滤?、鈉潴留，易發(fā)生動(dòng)脈硬化，加重高血壓。了解病人睡眠質(zhì)量如何，每天是否有充足的睡眠，因?yàn)樾菹⒊浞峙c否與血壓波動(dòng)有很大的關(guān)系。每天的活動(dòng)情況如何，是否堅(jiān)持適度的運(yùn)動(dòng)或家務(wù)勞動(dòng)，是否在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)有頭暈等不適。詢問病人的家庭情況，家庭生活不和睦可致壓力過大，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血管收縮，從而引起血壓升高。24三．高血壓病護(hù)理常規(guī)護(hù)理評(píng)估6、心理社會(huì)評(píng)估詢問病人的工作性質(zhì)，是否長期情緒緊張。觀察病人性格是否為A型人格類型。因?yàn)楦哐獕旱男纬煽赡苁黔h(huán)境因素、精神神經(jīng)因素等綜合作用的結(jié)果。7、輔助檢查早期高血壓的病人檢查可無特殊異常，后期病人可出現(xiàn)尿蛋白及尿常規(guī)異常，腎功能減退。胸部X線檢查可見主動(dòng)脈弓迂曲延長，左室增大。心電圖可見左心室肥大勞損。眼底檢查有助于對(duì)高血壓嚴(yán)重程度的了解。25三．高血壓病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理問題】1、疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變或者發(fā)生直立性低血壓有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥4、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝入過多、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)5、焦慮與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防、保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)26三．高血壓病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理告訴病人睡眠對(duì)保持血壓的穩(wěn)定是非常重要的，并提供舒適、安靜的睡眠環(huán)境，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。午后控制水分的攝入，以減少夜尿次數(shù)。科學(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避免干擾睡眠。血壓太高時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)，最好絕對(duì)臥床休息以免血壓繼續(xù)升高。堅(jiān)持體育活動(dòng)可預(yù)防和控制高血壓。為取得運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的良好效果，要確定運(yùn)動(dòng)的方式、強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。應(yīng)從輕度或中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。27三．高血壓病護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施2、飲食護(hù)理（1）限制鹽對(duì)于大多數(shù)甚至嚴(yán)重高血壓者，嚴(yán)格限制500mg/d以下的鈉可降低血壓。每日中等限制2000mg(4-5g的鹽)以下的鈉可控制輕微高血壓。而低鹽飲食與利尿劑合用可促進(jìn)利尿劑的效果。（2）應(yīng)攝取低熱量或中等熱量的均衡飲食，以控制體重補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、豆類等。可適當(dāng)多食魚類蛋白。（3）維持足夠的鉀、鈣的攝入，鉀與高血壓之間呈明顯的負(fù)相關(guān)。膳食中低鈣與高血壓有關(guān)，我國人群普遍攝入鈣量不足，膳食中鈣的主要來源有牛奶、豆類、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等。（4）避免食用刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂等。限制飲酒，每天最多不應(yīng)超過50g白酒。28三．高血壓病護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施3、癥狀護(hù)理（1）頭痛、頭暈除因高血壓疾病本身所致的頭痛外，部分病人在接受擴(kuò)血管治療后會(huì)產(chǎn)生頭痛和直立性低血壓的副作用，若起床的動(dòng)作太迅速也可引起頭暈，故應(yīng)指導(dǎo)病人：①改變活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢，從臥位到站位前先坐一會(huì)兒。臥床休息時(shí)將頭部抬高。如起床活動(dòng)時(shí)頭暈應(yīng)立即坐下或躺下。②血壓不穩(wěn)定或癥狀加重時(shí)必須臥床休息。③保持環(huán)境安靜，避免環(huán)境刺激加重頭痛。④檢測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化時(shí)立即同醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)給予處理。（2）惡心、嘔吐①創(chuàng)造安靜環(huán)境，減少精神、心理刺激。②充分休息，保證睡眠。③協(xié)助病人采取坐位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物嗆入呼吸道而發(fā)生窒息。保持床單位整潔。嘔吐后協(xié)助病人清潔口腔。④按醫(yī)囑使用止吐藥物。（3）意識(shí)紊亂①嚴(yán)格規(guī)定病人臥床，及時(shí)遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、脫水、降壓等處理。②密切監(jiān)測(cè)心電圖、生命體征及神志，備好搶救藥物。③建立靜脈通道并保持通暢。④監(jiān)測(cè)尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管以監(jiān)測(cè)每小時(shí)的尿量。⑤提供保護(hù)性的措施，如上圍欄防止病人跌落；備好壓舌板以防止病人抽搐時(shí)咬傷舌頭；必要時(shí)使用約束帶加以約束。29三．高血壓病護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施4、心