淺談糖尿病中西醫(yī)治療

全球糖尿病流行現(xiàn)狀與趨勢

—世界各國糖尿病（DM）的發(fā)病率均在上升，其中90%以上為2型糖尿病（T2DM）；

—據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報告全世界現(xiàn)有糖尿病人約1.94億，到2025年將突破3.33億；—發(fā)展中國家的增長速度超過了發(fā)達(dá)國家（200%比45%），21世紀(jì)DM將在中國、印度等發(fā)展中國家流行；—已成為僅次于心腦血管、惡性腫瘤之后嚴(yán)重威脅人類健康的第三大疾病。

第一頁，共52頁。我國糖尿病流行特點(diǎn)2型糖尿病占90%以上發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)未診斷的糖尿病比例高達(dá)60%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI約25kg/m220歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見第二頁，共52頁。糖尿病患病率隨年齡增長而增加

（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84第三頁，共52頁。西醫(yī)的糖尿病糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害各種應(yīng)激因素可導(dǎo)致急性代謝紊亂如DKA和高滲性昏迷第四頁，共52頁。中醫(yī)的消渴病

糖尿病在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里稱為“消渴”。以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為主要特征病變部位在肺、胃、腎基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛消渴病日久，病情失控，則陰損及陽，熱灼津虧血瘀，而致氣陰兩傷，陰陽俱虛，絡(luò)脈瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血逆亂，臟腑器官受損而出現(xiàn)癤、癰、眩暈、胸痹、耳聾、目盲、肢體麻疼、下肢壞疽、腎衰水腫、中風(fēng)昏迷等兼證。第五頁，共52頁。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*

糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加：1）隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時（OGTT-2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核第六頁，共52頁。糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病第七頁，共52頁。2型糖尿病的致病因素

√遺傳易感性

√體力活動減少及/或能量攝入增多

√肥胖（總體脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多）

√胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良

√中老年

√吸煙、藥物及應(yīng)激（可能）注：β細(xì)胞功能缺陷致Ins分泌不足，或胰島素抵抗第八頁，共52頁。2型糖尿病致病因素示意圖進(jìn)食過多肥

活動過少胖酗酒吸煙致糖尿病藥物環(huán)境因素妊娠內(nèi)分泌疾病宮內(nèi)營養(yǎng)不良應(yīng)激環(huán)境因素遺傳因素胰島素抵抗（肌肉、肝）

B細(xì)胞分泌缺陷

葡萄糖毒性和脂毒性

高血糖和高游離脂肪酸糖耐量減低T2DM第九頁，共52頁。2型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡糖尿病前期（最重要的危險因素）家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境第十頁，共52頁。成年人糖尿病高危人群的定義1.年齡≥40歲2.有糖調(diào)節(jié)受損史3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.靜坐生活方式5.一級親屬中有2型糖尿病家族史6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）第十一頁，共52頁。兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下述任何一個危險因素者1.一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史2.存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常、PCOS）3.母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為GDM第十二頁，共52頁。篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時血糖）進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c檢測如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查第十三頁，共52頁。2型糖尿病干預(yù)研究生活方式干預(yù)藥物干預(yù)200220032005200620082012芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)6美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病預(yù)防計劃(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大慶研究1大慶研究20年隨訪8羅格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲雙胍-美國糖尿病預(yù)防計劃研究(DPP)3甘精胰島素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,

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2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.Lindstr?mJ,

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運(yùn)動exercis

藥物drug糖尿病治療五駕馬車

監(jiān)測monitor缺一不可！

教育education

國際糖尿病聯(lián)盟：糖尿病綜合管理第十八頁，共52頁。（一）糖尿病的患者教育目標(biāo)使患者充分認(rèn)識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個體化指導(dǎo)第十九頁，共52頁。（二）糖尿病患者的監(jiān)測－指標(biāo)1、尿糖測定：方法：晨尿尿糖測定、24小時尿糖測定等

意義：腎功能（腎糖閾）正常時：尿糖可反映病情

腎小球硬化時：尿糖不能反映病情尿糖不能作為糖尿病診斷依據(jù)，僅用于隨訪病情2、血糖測定：---準(zhǔn)確地反映抽血當(dāng)時的病情及治療效果

點(diǎn)血糖：反映某一點(diǎn)的病情

動態(tài)血糖檢測儀：反映24小時內(nèi)血糖變化；需要排除假陽性、假陰性第二十頁，共52頁。3、糖化蛋白測定：

糖化血紅蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2～3個月內(nèi)血糖控制情況糖化血漿蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2～3周內(nèi)的血糖控制情況4、血漿胰島素及C肽測定：

原理：胰島素原（86A）=胰島素（51A）+連接肽（4A）+C肽（31A）；胰島素與C肽是等分子分泌入血的；測定胰島素和C肽水平，可以反映胰島細(xì)胞的分泌功能。

方法：空腹血清胰島素、C肽測定胰島素、C肽釋放試驗(yàn)－最準(zhǔn)確！第二十一頁，共52頁。

5、尿微量蛋白測定意義：糖尿病腎病早期，腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障以及結(jié)構(gòu)屏障剛剛開始受損，帶負(fù)電荷的小分子蛋白質(zhì)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的濾過就開始增加，而此時其他的大分子、帶正電荷的蛋白質(zhì)尚不能濾出。因此檢測尿液中濾出的小分子尿微量蛋白可以發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。尿微量蛋白家族有：白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）尿NAG（N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）血、尿β2-微球蛋白測定第二十二頁，共52頁。監(jiān)測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常規(guī)√√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√糖尿病患者的監(jiān)測－頻度第二十三頁，共52頁。1、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療第二十四頁，共52頁。達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重2、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)第二十五頁，共52頁。3、各營養(yǎng)素的分配第二十六頁，共52頁。不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽第二十七頁，共52頁。運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14～16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運(yùn)動運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強(qiáng)體育運(yùn)動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運(yùn)動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動融入到日常生活中運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動治療的原則（四）糖尿病的運(yùn)動治療第二十八頁，共52頁。不同運(yùn)動項目所消耗的熱量運(yùn)動項目消耗熱量（卡/小時）坐著100站著140做家務(wù)150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度騎自行車660第二十九頁，共52頁?？诜?/p>

降糖

藥物GLP-1受體激動劑腎糖重吸收抑制劑（五）高血糖的藥物治療第三十頁，共52頁。（六）高血糖的胰島素治療具體產(chǎn)品特點(diǎn)由胰島素專題報告介紹第三十一頁，共52頁。

1、補(bǔ)充治療以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素用于補(bǔ)充適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應(yīng)激情況的患者胰島素的基本使用方法第三十二頁，共52頁。胰島素注射裝置胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素注射器胰島素泵第三十三頁，共52頁?？烧{(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Banding袖狀胃切除術(shù)Sleeve胃旁路手術(shù)GastricBypass膽胰分流術(shù)BPD手術(shù)方式手術(shù)效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手術(shù)治療第三十四頁，共52頁。中國2型糖尿病治療路徑第三十五頁，共52頁。糖尿病的中醫(yī)歷史中國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)典籍《內(nèi)經(jīng)》，最先提出過食肥甘厚味、形體肥胖、情志失調(diào)、五臟虛弱與糖尿病有密切聯(lián)系東漢張仲景在《金貴要略》中描述：男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。公元600年中國古代醫(yī)家甄立言最早記載了糖尿病患者尿甜的現(xiàn)象，比西方約早千余年。公元610年隋朝太醫(yī)博士巢元方在《諸病源候論》一書中提出糖尿病人應(yīng)參加適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動。公元650年唐代醫(yī)家遜思邈明確指出糖尿病人要忌面、米及水果等第三十六頁，共52頁。糖尿病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制病因①素體陰虛，五臟虛弱②飲食不節(jié)，形體肥胖③精神刺激，情志失調(diào)④外感六淫，毒邪侵害⑤久服丹藥，化燥傷津⑥長期飲酒，房勞過度第三十七頁，共52頁。糖尿病的中醫(yī)分型分期根據(jù)臨床主要癥狀分類：在中醫(yī)文獻(xiàn)中常把消渴病分為上、中、下三消論治?！夺t(yī)學(xué)心悟·三消》篇說：“治上消者宜潤其肺，兼清其胃”、“治中消者宜清其胃，兼滋其腎”、“治下消者宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”可謂經(jīng)驗(yàn)之談。根據(jù)陰陽偏盛偏衰分型：分為陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型。第三十八頁，共52頁。糖尿病的中醫(yī)分型分期陰陽辨證與臟腑辨證、氣血津液辨證相結(jié)合分型：分為陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽兩虛型、陰陽兩虛火旺型、血瘀型共七個證型治療。第三十九頁，共52頁。糖尿病的常用驗(yàn)方施今墨驗(yàn)方選(《施今墨醫(yī)案驗(yàn)方合編注箋》)。驗(yàn)方如下。驗(yàn)方一：元參90g，蒼術(shù)30g，麥冬60g，杜仲60g，茯苓60g，生黃芪120g，枸杞子90g，五味子30g，葛根30g，二仙膠60g，熟地60g，懷山藥120g，山萸肉60g，丹皮30g，人參60g，玉竹90g，冬青子30g。研為細(xì)末，另用黑大豆1000g，煎成濃汁去渣，共和為小丸，每次6g，每日3次。適用于成年人糖尿病，血糖尿糖控制不理想者。第四十頁，共52頁。糖尿病的常用驗(yàn)方黃精、生地、丹參各30g，赤芍15g，皂刺、秦艽、川斷、牛膝、狗脊各10g，青黛6g，蜈蚣1條，共研末制成水丸，每次6g，每日3次。具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)作用。適用于Ⅱ型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻者。第四十一頁，共52頁。糖尿病的常用驗(yàn)方黃精、生地、丹參各30g，赤芍15g，皂刺、秦艽、川斷、牛膝、狗脊各10g，青黛6g，蜈蚣1條，共研末制成水丸，每次6g，每日3次。具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)作用。適用于Ⅱ型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻者。第四十二頁，共52頁。治療糖尿病中成藥

目前治療糖尿病常用的中成藥主要有以下幾種：(1)消渴丸。主要成分：北芪、生地、花粉、優(yōu)降糖(每丸含0.25mg，即10丸消渴丸含一片優(yōu)降糖)。由廣州中藥一廠生產(chǎn)。(2)降糖舒。主要成分：由人參、生地、熟地、黃芪、黃精、刺五加、荔枝核、丹參等22種中藥組成。由吉林省輝南參鹿藥廠生產(chǎn)。第四十三頁，共52頁。治療糖尿病中成藥(3)玉泉丸。是清代名醫(yī)葉天士治療消渴病的有效藥物?，F(xiàn)市場出售的玉泉丸是在第一代玉泉丸的基礎(chǔ)上加上葛根、花粉、生地、五味子等中藥研制而成。(4)降糖甲片。主要成分：生黃芪、黃精、太子參、生地、花粉。由北京中醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)藥廠生產(chǎn)。(5)甘露消渴膠囊。主要成分：熟地、生地、黨參、菟絲子、黃芪、麥冬、天冬、元參、山萸肉、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉等。制成膠囊。

第四十四頁，共52頁。治療糖尿病中成藥(6)六味地黃丸、麥味地黃丸，功能滋陰補(bǔ)腎，主治Ⅱ型糖尿病證屬肝腎陰虛者。金匱腎氣丸功用補(bǔ)腎溫陽，主治Ⅱ型糖尿病證屬腎陽虛者。(7)石斛夜光丸(《原機(jī)啟微》)。主要成分：天門冬、人參、茯苓、麥冬、熟地、生地、菟絲子、菊花、草決明、杏仁、干山藥、枸杞子、牛膝、五味子、蒺藜、石斛、蓯蓉、川芎、炙甘草、枳殼、青葙子、防風(fēng)、烏犀角、羚羊角、黃連。制成蜜丸。第四十五頁，共52頁。治療糖尿病中成藥(8)明目地黃丸(《審視瑤函》)。組成：熟地、生地、山藥、澤瀉、棗皮、丹皮、柴胡、茯神、當(dāng)歸、五味子。(9)參芪降糖片。主要成分：人參皂甙、五味子、山藥、生地、麥冬等。廣東省汕頭制藥廠生產(chǎn)。(10)渴樂寧膠囊，主要成分：黃芪、地黃等。由威海昆侖山制藥廠生產(chǎn)。(13)糖脈康顆粒

功能主治：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，主治非胰島素依賴型糖尿病，對防治糖尿病并發(fā)癥也有一定作用。第四十六頁，共52頁。針灸治療糖尿病的作