神經內科護理查房

病例介紹汪永魁，22床，男，67歲，于1月前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢握持無力，每次發(fā)作持續(xù)2-3分鐘能緩解，無頭暈頭痛，無耳鳴，無聽力下降，無意識不清，無肢體麻木，無行走不穩(wěn)。2014-7-3至2014-7-15在我科住院治療，癥狀好轉后出院。近3日來患者感左側上下肢體無力，呈進行性加重，左手持物不穩(wěn)，左下肢不能獨自站立，需人攙扶才能行走。入我院診治，門診擬“腦梗死”收入我科。起病以來，患者精神、睡眠、飲食差。第一頁，共11頁。既往史2006年及2011年有“左側腦梗死”病史2006年患有“高血壓、2型糖尿病”病史有“上消化道出血、痛風”病史有“血小板增多”病史第二頁，共11頁。體格、?？茩z查T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：140/80mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，推入病房，體檢合作。一般情況良好。兩眼球運動自如，各向運動充分。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，雙側直接、間接對光反射靈敏。右側肢體肌力5級，左上肢近端肌力4-級，遠端肌力2級，左下肢肌力4-級。左側肢體肌張力稍高。Romberg征未能配合完成。雙側腹壁反射對稱引出。四肢腱反射對稱正常，雙側Hoffmann征陽性，Chaddock征陽性，Gordon征陰性，Oppenham征陰性。頸軟，Kernig征陰性，Bruziski征陰性。第三頁，共11頁。輔助檢查2014-7-30本院頭顱CT顯示：雙側外囊區(qū)腦腔梗2014-7-30本院MRI+MRA：1、右側大腦半球多發(fā)急性腔梗；2、腦萎縮，腦白質疏松，腦內多發(fā)缺血灶，多發(fā)陳舊性腔梗；3、腦動脈硬化第四頁，共11頁。入院診斷1、腦梗死2、腦梗塞后遺癥3、高血壓4、2型糖尿病第五頁，共11頁。主要護理診斷1、軀體活動障礙與運動中樞損害致肢體癱瘓有關2、有受傷的危險與左側肢體無力、低血糖發(fā)作或高血壓病有關3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲差，攝入量少有關4、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關第六頁，共11頁。目標：能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動配合。軀體活動能力逐步增強。措施：1、生活護理：保持床單位整潔；抬高患肢并協(xié)助被動運動；預防壓瘡；保持皮膚清潔；注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；增進舒適感和滿足病人基本生活需求。2、運動訓練：結合病情，選擇合適的運動方法。3、安全護理：防止墜床和跌倒，確保安全。4、心理護理：關心、尊重病人，鼓勵患者表達自己的感受，提供有關疾病、治療、預后的可靠信息。軀體活動障礙與運動中樞損害致肢體癱瘓有關第七頁，共11頁。目標：患者住院期間無受傷。措施：1、安全護理：定時測量血壓并記錄；有頭暈時臥床休息；仰頭或頭部運動應緩慢且幅度不宜太大；防止取物時跌倒。2、用藥護理：遵醫(yī)囑正確用藥，不可自行調整、更換或停用藥物，告知所用藥物的機制和不良反應。3、直立性低血壓的預防和處理：告知直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗等；指導預防方法，改變姿勢，特別是從臥位、坐位起立時動作宜緩慢；避免過熱的水洗澡。有受傷的危險與左側肢體無力、低血糖發(fā)作或高血壓病有關第八頁，共11頁。目標：了解飲食的重要性，體重無明顯變化措施：飲食護理：1、食物組成：高碳水化合物、低鹽、低脂肪、適量蛋白質和高纖維的膳食。保持能量供需平衡。2、主食的分配：定時定量，根據(jù)患者生活習慣、病情和配合藥物治療的需要進行安排。3、其他注意事項：少食動物內臟、蟹黃等含膽固醇高的食物。戒煙限酒；每天食鹽少于6g；嚴格限制甜食；監(jiān)測體重變化。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲差，攝入量少有關第九頁，共11頁。目標：住院期間無皮膚破損，壓瘡的發(fā)生措施：1、健康教育：說明皮膚破損的誘發(fā)因素及預防發(fā)生的重要意義2、加強預防，去除誘因（1）保持床單位整潔無渣屑（2）保持皮膚清潔干燥（3）避免局部長期受壓，每1-2h翻身一次（4）防止摩擦