缺血性卒中抗栓治療

第一頁，共37頁。卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第二頁，共37頁。卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第三頁，共37頁。卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第四頁，共37頁。卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他樣硬化動脈粥性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第五頁，共37頁。卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第六頁，共37頁。卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第七頁，共37頁。卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第八頁，共37頁。缺血性卒中的一級預防第九頁，共37頁。第十頁，共37頁。ObesityHypertensionDiabetesSTROKE/MIGENESGENESENVIRONMENTInadequateMedicalCareGENESInactivityDietPsychosocialStressCultureGeneticsaugmenteffectsofenvironmentalriskfactors第十一頁，共37頁。ImprovingtimetobenefitinclinicaloutcomesstudiesLipid

modificationLifestyle

interventionBP

loweringGlucose

loweringOptimalCVriskreduction第十二頁，共37頁。卒中預防中的分層處理Framingham卒中風險評估(FSP)房顫患者預防卒中的分層處理他汀類預防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預防中降壓藥物的選擇第十三頁，共37頁。卒中預防中的分層處理Framingham卒中風險評估(FSP)房顫患者預防卒中的分層處理他汀類預防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預防中降壓藥物的選擇第十四頁，共37頁。低危中危高危極高危評價風險第十五頁，共37頁。疾病風險和治療閾值第十六頁，共37頁。危險分層概念：

Framingham研究的貢獻Framingham研究：始于1949年，一項有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進行評價第十七頁，共37頁。12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％Framingham卒中風險評估(FSP)危險因素值年累積風險性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸煙(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房顫(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累積風險1036.3%累計卒中風險隨訪時間（年）D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43個體卒中風險（10年后）0身高71.0體重190.026.5體重指數(shù)26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米第十八頁，共37頁。卒中預防中的分層處理Framingham卒中風險評估(FSP)房顫患者預防卒中的分層處理他汀類預防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預防中降壓藥物的選擇第十九頁，共37頁。房顫（AtrialFibrillation，AF）第二十頁，共37頁。房顫時的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.ALeftAtriumBLeftAtrialAppendageClot第二十一頁，共37頁。房顫患者卒中危險分層

CHADS2計分(NVAF)近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIAStrokeGageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險因素記分CHADS2計分年卒中率(%)CHADS2≥1華法令AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+第二十二頁，共37頁。陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風險高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動提示左室功能受損的臨床證據(jù)中危年齡≥65歲，無高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡<65歲，無中?；蚋呶Ｒ蛩厝A法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d華法令禁忌癥？有無華法令治療，INR2.5(2.0-3.0)當個體危險因素變化時，重新進行危險分層12房顫抗凝治療危險分層及治療方案第二十三頁，共37頁。卒中預防中的分層處理Framingham卒中風險評估(FSP)房顫患者預防卒中的分層處理他汀類預防卒中的分層處理抗血小板藥物的分層選擇卒中預防中降壓藥物的選擇第二十四頁，共37頁。中國是腦卒中復發(fā)率最高的國家之一中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0第二十五頁，共37頁。缺血性卒中的二級預防缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）第二十六頁，共37頁。心房顫動臨床情況治療高危：既往卒中/TIA史，系統(tǒng)栓塞，瓣膜病，高血壓，左室功能異常，年齡〉75歲，中危因素華發(fā)林（INR2-3)如果年齡〉75歲，INR1.5-2.0中危：年齡65-75，DM，CAD,甲狀腺功能亢進華發(fā)林或阿司匹林低危：無危險因素，年齡〈65歲阿司匹林或不用急性心臟轉(zhuǎn)復先用肝素，之后華發(fā)林。轉(zhuǎn)復前3周華發(fā)林，轉(zhuǎn)復后4周華發(fā)林；或者如TEE沒有血栓，轉(zhuǎn)復前肝素，轉(zhuǎn)復后4周華發(fā)林第二十七頁，共37頁。急性心肌梗死臨床情況治療危險因素（-）阿司匹林和LMWH危險因素（+):前壁心肌梗死,心衰,房顫,系統(tǒng)/肺栓塞,二尖瓣血栓,嚴重左室功能異常先用肝素,之后華發(fā)林第二十八頁，共37頁。既往心肌梗死臨床情況治療伴有心衰阿司匹林或華發(fā)林伴有室壁瘤阿司匹林伴有移動性或隆起性血栓華發(fā)林以上均無阿司匹林第二十九頁，共37頁。瓣膜病變臨床情況治療風濕性瓣膜病華發(fā)林二尖瓣脫垂阿司匹林或不用人工機械瓣膜華發(fā)林+/-阿司匹林生物瓣膜植入3個月內(nèi)伴有房顫、左室血栓、系統(tǒng)栓塞以上均無華發(fā)林華發(fā)林阿司匹林第三十頁，共37頁。心內(nèi)膜炎臨床情況治療非感染性心內(nèi)膜炎先用肝素，之后華發(fā)林感染性心內(nèi)膜炎-天然瓣膜不抗凝感染性心內(nèi)膜炎-機械瓣膜繼續(xù)抗凝感染性心內(nèi)膜炎-機械瓣膜+大的卒中停止抗凝第三十一頁，共37頁。主動脈粥