婦科病史與檢查

婦科病史及檢查主要內(nèi)容一婦科病史的采集二體格檢查三

婦科疾病常見癥狀婦科病史及檢查婦科病史的采集婦科病史婦產(chǎn)科病史及診療特點(diǎn)隱秘性特殊性具有的內(nèi)、外科雙重性質(zhì)復(fù)雜性艱巨性婦科病史病史采集方法:態(tài)度－－和藹、親切，嚴(yán)肅認(rèn)真、耐心細(xì)致目的－－明確，避免漏診或誤診，也要避免暗示和主觀臆測(cè)外院轉(zhuǎn)診者－－索閱病情介紹危重患者－－初步了解病情后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救治療，不能說話者，詢問最了解其病情的家屬或親友尊重和保護(hù)患者的隱私－－必要時(shí)可檢查后補(bǔ)充詢問婦科病史病史內(nèi)容:一般項(xiàng)目(generaldata)主訴(chiefcomplaints)現(xiàn)病史(presentillness)既往史(pasthistory)個(gè)人史(personalhistory)

月經(jīng)史(menstrualhistory)婚育史(maritalandreproductivehistory)家族史(familyhistory)婦科病史一般項(xiàng)目(generaldata)

包括姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、職業(yè)、民族等主訴(chiefcomplaints)促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)明扼要，不超過20字多個(gè)主要癥狀，按照時(shí)間順序?qū)懍F(xiàn)病史(presentillness)本次疾病發(fā)生、演變、診療全過程應(yīng)以主訴為核心，按時(shí)間順序書寫包括起病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療情況、飲食睡眠及二便等一般情況應(yīng)記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等與本病無關(guān)仍需治療的疾病，在現(xiàn)病史后另起一段記錄婦科病史既往史(pasthistory)包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史外傷手術(shù)史及藥敏史等個(gè)人史(personalhistory)

生活和居住情況、出生地和曾居住地、文化程度、煙酒嗜好等家族史(familyhistory)直系親屬健康情況家族成員中有無患遺傳病及傳染病或有可能與遺傳有關(guān)的疾病者婦科病史月經(jīng)史(menstrualhistory)初潮年齡月經(jīng)周期經(jīng)期持續(xù)時(shí)間經(jīng)量經(jīng)期伴隨癥狀－－痛經(jīng)、經(jīng)前或經(jīng)后不適末次月經(jīng)日期(lastmenstrualperiod，LMP)前次月經(jīng)(previousmenstrualperiod,PMP）絕經(jīng)年齡陰道分泌物情況月經(jīng)的表示方法：如14歲初潮，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)5日，末次月經(jīng)2008年8月5日可表示為528－30142008－8－5婦科病史婚育史(maritalandreproductivehistory)婚姻史婚次、結(jié)婚年齡男方健康狀況及雙方同居情況生育史妊娠和生育次數(shù)及年齡，包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)3次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女3人，可寫成3－0－1－3或用孕4產(chǎn)3(G4P3)表示分娩方式、有無難產(chǎn)及產(chǎn)后出血及產(chǎn)縟感染流產(chǎn)情況末次流產(chǎn)或分娩日期計(jì)劃生育方式婦科病史及檢查二體格檢查體格檢查全身檢查1腹部檢查2盆腔檢查3體格檢查全身檢查一般情況頭、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢等腹部檢查視診－－腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診－－壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、光滑度、壓痛）等叩診－－移動(dòng)性濁音等聽診－－腸鳴音等若妊娠－－宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等體格檢查盆腔檢查又名婦科檢查，包括外陰陰道宮頸宮體雙側(cè)附件體格檢查盆腔檢查的基本要求關(guān)心體貼患者，尊重患者隱私，態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，動(dòng)作輕柔男醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)盡量避免在經(jīng)期作盆腔檢查，若必須則需要消毒外陰檢查前應(yīng)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿每檢查完一人后應(yīng)更換置于臀部下面的墊單或紙單，以防交叉感染檢查時(shí)常取膀胱截石位對(duì)未婚、無性生活史患者禁作雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)行直腸－腹部診疑有盆腔內(nèi)病變盆腔檢查不滿意或不能者可行B超檢查，必要時(shí)麻醉下檢查

體格檢查盆腔檢查的方法及歨驟陰道窺器的使用雙合診三合診直腸－腹部診婦科檢查外陰部檢查

外陰發(fā)育、陰毛分布、皮膚粘膜尿道口有無贅生物、有無尿失禁陰道口處女膜有無閉鎖、有無瘢痕、有無陰道前后壁脫垂、有無子宮脫垂等婦科檢查陰道窺器檢查無性生活者禁用！臨床常用鴨嘴型放置前應(yīng)先將前后葉前端合攏表面涂以潤滑劑，若行分泌物檢查或?qū)m頸刮片檢查則不用潤滑劑婦科檢查放置窺器前先用左手示指和拇指分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口，右手持預(yù)先備好的陰道窺器，沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，直至完全暴露宮頸為止。未婚或無性生活者，非經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查。陰道窺器檢查婦科檢查窺器放置后正面觀窺器放置后側(cè)面觀婦科檢查陰道窺器檢查

檢查陰道觀察陰道四壁及穹窿部粘膜顏色、皺襞多少有無陰道橫隔、雙陰道等畸形有無潰瘍、贅生物、囊腫等檢查陰道分泌物－－有無滴蟲、假絲酵母菌、淋菌等檢查宮頸觀察大小、有無出血、糜爛、潰瘍、贅生物、腫物等可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸分泌物檢查婦科檢查檢查者用一手的兩指放入陰道，另一手在腹部配合檢查目的是檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆腔內(nèi)壁有無異常是盆腔檢查最重要的項(xiàng)目雙合診婦科檢查經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查成為三合診是對(duì)雙合診的重要彌補(bǔ)在生殖器官腫瘤、結(jié)核，內(nèi)異癥、炎癥的檢查時(shí)尤為重要三合診婦科檢查直腸－腹部診

檢查者一手食指伸入直腸，另一只手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能或不宜行雙合診的患者婦科檢查雙合診查子宮雙合診查附件婦科檢查雙合診或三合診檢查的內(nèi)容陰道：了解其通暢度、彈性、及深度，有無畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊及陰道穹窿情況，有無觸痛宮頸：了解宮頸硬度、大小、形狀及外口情況，有無接觸性出血、有無宮頸舉痛及搖擺痛子宮：捫清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、表面情況以及有無壓痛附件：查清子宮附件處有無增厚、腫塊或壓痛。以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度和子宮的關(guān)系婦科檢查記錄格式外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物顏色、性狀狀、量及有無異味宮頸：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊腫、觸血血、舉痛及搖擺痛宮體：位置、大小、活動(dòng)度、硬度及有無壓痛附件：有無包塊、增厚及壓痛，包塊的位置、大大小、活動(dòng)度、有無壓痛及與子宮及盆壁壁關(guān)系，兩側(cè)分別記錄主要內(nèi)容三

婦科疾病常見癥狀及鑒別要點(diǎn)婦科疾病常見癥狀1陰道流血2白帶異常3下腹部痛4外陰搔癢5下腹部腫塊婦科疾病常見癥狀正常月經(jīng)以外的女性生殖系統(tǒng)各器官如外陰、陰道、宮頸、宮體、輸卵管等處的異常出血為婦科最常見癥狀1

陰道流血婦科疾病常見癥狀陰道流血常見原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)與妊娠有關(guān)的子宮出血生殖器炎癥生殖器腫瘤損傷、異物和外源性雌激素與全身疾病有關(guān)的陰道流血婦科疾病常見癥狀陰道流血

臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期正常：多為子宮肌瘤、其次子宮腺肌病、排卵性月經(jīng)失調(diào)、IUD放置后周期不規(guī)則的陰道出血：無排卵性功血、早期子宮內(nèi)膜癌、性激素或避孕藥使用不當(dāng)無任何周期可辯的長期持續(xù)陰道出血：多為生殖道惡性腫瘤－－多為宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌停經(jīng)后陰道出血：育齡女性－－流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎等；圍絕經(jīng)期女性－－無排卵性功血、生殖道惡性腫瘤陰道出血伴白帶增多：晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、粘膜下肌瘤伴感染婦科疾病常見癥狀陰道流血

臨床表現(xiàn)接觸性出血：早期宮頸癌、急性宮頸炎、宮頸息肉或粘膜下肌瘤經(jīng)間期出血：多為排卵期出血經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血：排卵性功血、激素或避孕藥使用不當(dāng)絕經(jīng)多年后陰道出血：量少－－多為萎縮性子宮內(nèi)膜或萎縮性陰道炎，量多、持續(xù)、反復(fù)－－多為子宮內(nèi)膜癌間歇性陰道排出血性液：警惕輸卵管癌外傷后陰道流血：多見于騎跨傷后婦科疾病常見癥狀陰道流血

年齡對(duì)陰道流血的診斷價(jià)值新生女嬰：雌激素下降子宮內(nèi)膜撤退性出血幼女：性早熟或生殖器惡性腫瘤青春期少女：多為無排卵性功血育齡女性：管癌多與妊娠有關(guān)絕經(jīng)過渡期女性：多為無排卵性功血，但應(yīng)排除子宮內(nèi)膜癌婦科疾病常見癥狀白帶：由陰道粘膜滲出液、宮頸管及宮內(nèi)膜腺體分泌液混合而成生理性白帶：白色稀糊狀或蛋清樣，粘稠，量少，無異味病理性白帶：白帶數(shù)量顯著增多且性狀有所改變2白帶異常婦科疾病常見癥狀異常白帶

臨床表現(xiàn)透明粘性白帶：外觀正常，量多－－考慮卵巢功能失調(diào)、陰道腺病及宮頸高分化腺癌可能灰黃色或黃白色泡沫狀白帶：滴蟲性陰道炎特征凝乳塊狀或豆渣狀白帶：假絲酵母菌性陰道病特征灰白色勻質(zhì)魚腥味白帶：常見于細(xì)菌性陰道病膿性白帶增多：陰道炎、急性宮頸炎及宮頸管炎；生殖器腫瘤并發(fā)感染、宮腔積膿或陰道內(nèi)異物殘留等血性白帶：宮頸癌、內(nèi)膜癌、宮頸息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后水樣白帶：晚期宮頸癌、陰道癌、粘膜下肌瘤伴感染或輸卵管癌婦科疾病常見癥狀婦女常見癥狀多為婦科疾病引起應(yīng)根據(jù)下腹疼的性質(zhì)和特點(diǎn)考慮不同的婦科情況。3下腹部痛婦科疾病常見癥狀鑒別要點(diǎn)起病緩急疼痛部位下腹痛性質(zhì)下腹痛時(shí)間腹痛放射部位腹痛伴隨癥狀3下腹部痛婦科疾病常見癥狀原因局部原因－－TV及VVC最常見，其次各種陰道炎、寄生蟲病及藥物過敏、化妝品等全身原因－－糖尿病、黃疸、貧血、白血病等不明原因4外陰搔癢婦科疾病常見癥狀外陰搔癢

臨床表現(xiàn)搔癢部位：多位于陰蒂、大小陰唇會(huì)陰直至肛周癥狀與特點(diǎn)：多為陣發(fā)性，也可持續(xù)性存在個(gè)體差異TV及VVC以外陰搔癢及白帶增多為主要癥狀外陰林狀上皮增生以外陰奇癢為主要癥狀蟯蟲病患者多為夜間發(fā)作無原因者多見于育齡女性及絕經(jīng)期婦女全身性疾病外陰搔癢常為全身搔癢的一部分婦科疾病常見癥狀婦科常見癥狀根據(jù)腫塊質(zhì)地不同分為囊性或?qū)嵭阅倚裕酁榱夹詫?shí)性－－除妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、盆腔炎性包塊外多考慮惡性下腹部包塊包括：子宮增大、子宮附件包塊、腸道腫塊、泌尿系腫塊、腹壁或腹腔腫塊5下腹部腫塊婦科疾病常見癥狀下腹部包塊子宮增大妊娠子宮子宮肌瘤子宮腺肌病或腺肌瘤子宮惡性腫瘤子宮畸形宮腔積血或積膿婦科疾病常見癥狀下腹部包塊子宮附件腫塊輸卵管妊娠附件炎性腫塊卵巢非贅生性囊腫卵巢贅生性腫塊婦科疾病常見癥狀下腹部包塊腸道腫塊糞塊嵌頓闌尾周圍膿腫腹部手術(shù)或感染后繼發(fā)的腸管、大網(wǎng)膜粘連腸系膜腫塊結(jié)腸癌婦科疾病常見癥狀下腹部包塊泌尿系腫塊充盈膀胱異位腎婦科疾病常見癥狀下腹部包塊腹壁或腹腔腫塊腹壁血腫或膿腫腹膜后腫瘤或膿腫腹水盆腔結(jié)核包裹性積液直腸子宮腺凹膿腫ThankYou!附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對(duì)癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對(duì)性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對(duì)癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭(zhēng)取時(shí)間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對(duì)膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時(shí)間長。長托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時(shí)間為24~36小時(shí)，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對(duì)氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對(duì)人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報(bào)道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計(jì)數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識(shí)障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病