dcc裝置油漿泄漏事故調(diào)查報(bào)告

#DCC事故發(fā)生單位：烯烴中心事故日期：年月日傷亡情況：零死零重傷零輕傷事故類別：生產(chǎn)事故DCC一、事故概況事故地點(diǎn)：事故發(fā)生時(shí)間：風(fēng)）事故類別：生產(chǎn)事故泄漏點(diǎn)油漿管線基本情況：（1）工藝介質(zhì)：（2）介質(zhì)溫度：（3）管線壓力：二、人員傷亡情況死亡零人、重傷三、事故經(jīng)濟(jì)損失一是泄漏油漿約DCC裝口分餾塔底年月日時(shí)分（氣象條件DCC油漿214℃2.3Mpa。零人、輕傷:陰天東南6噸，以每噸2075元的價(jià)格，損失約1.245萬元整；二是產(chǎn)出不合格石腦油的損失，每小時(shí)約 30t,大約生產(chǎn)次品8小時(shí)，在生產(chǎn)正常的狀況下可以回?zé)挘責(zé)挸杀炯s100元/噸，累計(jì)損失2.4萬元；三是清理管線、平臺及地面油漿的人工費(fèi)用，以 20人，7天的工程量，每人 280元/天計(jì)算，累計(jì)3.92萬元；四是損壞勞動防護(hù)用品及應(yīng)急器材、物資的消耗，大約1萬元；以上共計(jì)損失8.565萬元。四、導(dǎo)致后果本起油漿泄漏事故造成分餾系統(tǒng)超溫、結(jié)焦，對裝口安全運(yùn)行形成重大安全隱患。五、事故經(jīng)過2014年8月6日下午烯烴中心工藝外操人員向電儀中心儀表工惠四雄反映分餾塔油漿上返塔流量計(jì)引壓管上方堵頭有泄漏現(xiàn)象。 8月7日8時(shí)左右，用座機(jī)兩次打電話聯(lián)系工藝主操告知將進(jìn)行漏點(diǎn)處理。約 8時(shí)45分，惠四雄與化建電儀處（儀表保運(yùn)人員）到達(dá)現(xiàn)場準(zhǔn)備處理漏點(diǎn)。說明： 維修前流量計(jì)根部閥處于打開狀態(tài)，導(dǎo)淋閥處于關(guān)閉狀態(tài)，上下兩個(gè)堵頭都處于堵死狀態(tài)，上部堵頭有泄漏現(xiàn)象（預(yù)處理的漏點(diǎn)） ，工藝人員未到現(xiàn)場配合漏點(diǎn)處理；約8時(shí)34分，烯烴中心工藝外操張璐開始從外操室出發(fā)準(zhǔn)備巡檢，此時(shí)工藝內(nèi)操侯二中對講機(jī)詢問儀表處理流量計(jì)情況，張璐隨即到現(xiàn)場查看儀表處理情況， 看到儀表正在處理，然后到2B框架進(jìn)行巡檢。首先關(guān)閉根部閥，在根部閥沒有完全關(guān)上的情況下，將下方排污堵頭打開，將排污油桶放在排污口下方準(zhǔn)備接收排放污油。然后將手閥打開，用扳手敲擊、細(xì)鐵絲疏通后，等了約3分鐘，無物料排出，視為無壓。開始處理上部堵頭處漏點(diǎn)，在松開堵絲的過程中，約 8時(shí)55分，堵頭處突然有大量油漿噴出，隨即下方排污口也有大量油漿噴出，且因噴出的油漿溫度、壓力都比較高，瞬間氣化形成大量黃煙冒出，籠罩了漏點(diǎn)周圍空間，險(xiǎn)情發(fā)生并一時(shí)無法控制。約時(shí)56分，惠四雄馬上打電話告知工藝外操郭棟堵頭處有大量油漿泄露，同時(shí)跑到外操室告知工藝班長劉晶，是否可以切出工藝介質(zhì)，降壓處理，隨即將險(xiǎn)情報(bào)告儀表班長劉鵬。然后攜帶防燙手套、防護(hù)面罩到現(xiàn)場準(zhǔn)備應(yīng)急處口。到達(dá)2B框架二層時(shí)，發(fā)現(xiàn)分餾塔有冒煙現(xiàn)象，立即告知侯二中，并趕到事發(fā)現(xiàn)場，隨即等趕到事發(fā)現(xiàn)場。約 9時(shí)05分，惠四雄也到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場煙氣濃重，已無法接近泄漏點(diǎn)，無法看到根部閥。當(dāng)時(shí)工藝人員已到達(dá)并借助現(xiàn)場消防設(shè)施開始進(jìn)行噴水控制，劉晶到三層平臺查看現(xiàn)場情況后，用對講機(jī)告知主操侯二中匯報(bào)邊彥林聯(lián)系消防隊(duì)到現(xiàn)場，并告知邵治堂用消防水炮向三層漏點(diǎn)噴水控制。9：03分，消防隊(duì)隊(duì)長楊浩接到艾小兵電話，告知分餾塔底儀表處理閥門有泄露現(xiàn)象，請求進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，楊浩立即下令張峰趕到現(xiàn)場救援。張峰接到楊浩命令后，立即帶領(lǐng)高世兵、馬小平并出動一輛消防水罐車趕赴現(xiàn)場，途中張峰又調(diào)動正在168執(zhí)勤的泡沫車趕往事發(fā)現(xiàn)場。于 9時(shí)08分，消防隊(duì)趕到事發(fā)現(xiàn)場。約 9時(shí)10分，保衛(wèi)隊(duì)到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，在安環(huán)部武常勇指揮下，根據(jù)當(dāng)天氣象條件，保衛(wèi)隊(duì)組織疏散撤離下風(fēng)向人員及車輛，并對現(xiàn)場進(jìn)行警戒隔離。當(dāng)時(shí)，劉晶、王軍、張璐已到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，并進(jìn)行現(xiàn)場噴水降溫控制事態(tài)發(fā)展。到達(dá)現(xiàn)場后，韓華山告知張峰油氣溫度較高，存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)務(wù)之急就是關(guān)閉根部閥。在消防水降溫期間， 9時(shí)10分，張璐、郭棟關(guān)閉了油漿上下返塔的來路總閥。約 9時(shí)17分，兩套防化服到達(dá)現(xiàn)場。約9時(shí)20分，張峰到達(dá)二層平臺，指揮馬小平送了兩盤水袋及一支水槍，鋪設(shè)水帶進(jìn)行上水冷卻。此時(shí)，第二批消防力量也到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場。約 9時(shí)22分，王瑞杰告知張峰大體閥位，張峰根據(jù)告知情況尋找閥位。這時(shí)，趙建榮、王豐也告知泄漏點(diǎn)的具體閥位。由于當(dāng)時(shí)煙氣較為濃重，無法看清具體閥位，只能繼續(xù)設(shè)法尋找機(jī)會。約9時(shí)25分，工藝操作人員關(guān)閉了油漿上返塔來料閥門，9時(shí)27分，關(guān)閉了反塔出口閥，但仍有大量油漿噴出。在通過相關(guān)操作調(diào)整控制塔內(nèi)工藝狀況的情況下，停油漿泵，進(jìn)一步降低系統(tǒng)壓力，并安排反應(yīng)崗位及分離崗位做好切料準(zhǔn)備，以便徹底切出泄漏點(diǎn)。約9時(shí)35分，張峰、趙建榮、劉晶等人在現(xiàn)場操作工的配合下，將移動平臺拉至泄漏點(diǎn)旁邊。由于噴出的油漿溫度較高，現(xiàn)場人員對噴出的油漿特性以及根部閥位口等進(jìn)行綜合分析，確定關(guān)閥方案：在兩支消防水槍水噴霧的掩護(hù)下，搶險(xiǎn)人員靠近根部閥并實(shí)施關(guān)閉，為了防止?fàn)C傷，張峰將防化服（耐100℃）更換為防火服。于 9時(shí)59分，消防副隊(duì)長張峰成功將泄露點(diǎn)根部閥關(guān)閉， 險(xiǎn)情消除。 10時(shí)重新開啟油漿泵，進(jìn)行系統(tǒng)恢復(fù)。油漿泄露持續(xù)時(shí)間約 1小時(shí) 4分。于19時(shí)30分，系統(tǒng)恢復(fù)正常，出合格產(chǎn)品。六、事故性質(zhì)認(rèn)定和事故原因分析（一）事故性質(zhì)一般責(zé)任事故（二）事故直接原因電儀中心儀表工惠四雄、化建電儀處賈朝消除在線漏點(diǎn)時(shí)，在根部閥未關(guān)死的情況下，打開下游排污導(dǎo)淋手閥及卸掉排污口堵頭和上方排氣口堵頭，導(dǎo)致油漿瞬間噴出，是導(dǎo)致該起泄漏事故發(fā)生的直接原因。（三）事故間接原因1、電儀中心漏點(diǎn)處理作業(yè)前未按照公司《生產(chǎn)區(qū)域一般作業(yè)安全管理規(guī)定》第四章第二十條第四款辦理進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域（儀表、儀器、電氣安裝維修類）一般作業(yè)許可證。未按照作業(yè)前“七想七不干”要求進(jìn)行作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識和安全條件確認(rèn)。2、烯烴中心工藝人員沒有向儀表檢修人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，也沒有進(jìn)行現(xiàn)場安全確認(rèn)和監(jiān)護(hù)，儀表檢修人員對系統(tǒng)物料性能和當(dāng)時(shí)狀態(tài)不清楚。3、電儀中心現(xiàn)場檢維修作業(yè)管理不嚴(yán)格，無作業(yè)票違章作業(yè)，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。4、儀表工惠四雄、化建電儀處賈朝安全意識淡薄，業(yè)務(wù)不精，疏忽大意。七、事故責(zé)任認(rèn)定1、電儀中心檢維修作業(yè)未辦理作業(yè)票，對員工現(xiàn)場檢修安全培訓(xùn)不到位，對該起事故負(fù)有管理缺失責(zé)任。2、化建電儀處賈朝作為儀表檢修人員，在消除漏點(diǎn)時(shí)，在根部閥未關(guān)死的情況下，打開下游排污導(dǎo)淋手閥及卸掉排污口堵頭和上方排氣口堵頭，導(dǎo)致油漿瞬間噴出，對本起泄漏事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。3、電儀中心儀表工惠四雄作為主操，在指導(dǎo)及親自維修閥門漏點(diǎn)時(shí)，沒有充分辨識安全風(fēng)險(xiǎn)，在未關(guān)死根部閥的情況下，將導(dǎo)淋和堵頭打開進(jìn)行漏點(diǎn)處理，對該起事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。4、電儀中心劉鵬作為當(dāng)班儀表班長，對本班的重大危險(xiǎn)作業(yè)控制不力，對本班操作人員培訓(xùn)不到位，安全意識淡薄，在未辦理作業(yè)許可證（儀表、儀器、電氣安裝維修類）的情況下，進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)，對該起事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。5、電儀中心王豐作為 DCC裝口儀表主管，對員工培訓(xùn)教育不夠，對重大危險(xiǎn)作業(yè)控制不力，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。6、電儀中心趙建榮作為分管儀表副經(jīng)理，對本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。7、電儀中心經(jīng)理李政軍作為電儀中心安全第一責(zé)任人，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。8、烯烴中心分餾外操張璐接到儀表處理該漏點(diǎn)后，只做了現(xiàn)場查看，并未對儀表檢修人員進(jìn)行工藝安全風(fēng)險(xiǎn)交底和現(xiàn)場監(jiān)督，負(fù)有履職缺失責(zé)任。9、當(dāng)班生產(chǎn)調(diào)度班在得知事故發(fā)生后，未能按照能化事故應(yīng)急響應(yīng)報(bào)告程序進(jìn)行事故報(bào)告。八、對事故責(zé)任者處理（見事故處理建議）九、事故教訓(xùn)和防范措施通過此次事故，反映出員工在作業(yè)前、作業(yè)過程及事故發(fā)生后各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，主要吸取教訓(xùn)和防范措施如下：1、電儀中心在各項(xiàng)作業(yè)前必須嚴(yán)格按照作業(yè)許可程序辦理作業(yè)票。進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識，對辨識出的危險(xiǎn)逐項(xiàng)

制定安全防范措施并嚴(yán)格予以落實(shí)，按照現(xiàn)場作業(yè)“七想七不干”工作要求，經(jīng)各方確認(rèn)簽字后方可進(jìn)行作業(yè)。2、電儀中心加強(qiáng)對所有儀表人員就公司各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和儀表操作規(guī)程的培訓(xùn)，全面提高各級人員的安全操作水平和應(yīng)急處口能力。所有作業(yè)必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行到位，經(jīng)確認(rèn)無誤后方可進(jìn)行下一道工序。向儀表檢修人員交底；3、現(xiàn)場在線儀表檢修前，電儀中心和所屬生產(chǎn)中心進(jìn)行相互交底。所屬中心需將與被檢修儀表相關(guān)聯(lián)的工藝管線及設(shè)備狀況（包括介質(zhì)理化特性、溫度、壓力、流量以及在本裝口生產(chǎn)運(yùn)行中的重要性等）電儀中心需將在儀表檢修過程中可能產(chǎn)生的后果或影響，尤其是涉及到聯(lián)鎖系統(tǒng)等內(nèi)容向工藝交底。向儀表檢修人員交底；4、各生產(chǎn)中心及生產(chǎn)調(diào)度加強(qiáng)對中心級事故應(yīng)急預(yù)案、公司總體事故應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，全面掌握報(bào)警程序、事故應(yīng)急響應(yīng)報(bào)告程序、現(xiàn)場應(yīng)急處口等內(nèi)容，并組織進(jìn)行事故應(yīng)急演練，全面提高各級人員的應(yīng)急能力。5、消防隊(duì)趕到后，熟悉現(xiàn)場的人員第一時(shí)間將現(xiàn)場情況向消防救援人員交底，明確指出存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、需要消防人員所完成的工作等，并指導(dǎo)、配合應(yīng)急救援人員進(jìn)行搶險(xiǎn)救援工作。6、發(fā)生事故后，工藝、設(shè)備及電氣儀表人員需對事態(tài)發(fā)展進(jìn)行全面分析和科學(xué)評估，并制定控制措施，杜絕次生事故發(fā)生，在保證安全的情況下，將事故損失降到最低程度。7、公司各生產(chǎn)職能部門、生產(chǎn)中心要以本次事故為案例，組織對所有員工進(jìn)行認(rèn)