帕金森病疾病查房

帕金森病疾病查房第1頁/共47頁患者葛亦江，男，79歲，于2013年05月14日12時08分入院。現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)行動遲緩，肢體抖動，行走不穩(wěn)，日常生活能自理。2月前上訴癥狀加重，行走不能，起床翻身困難，無法自行穿衣，嗅覺減退，進(jìn)食有哽咽感，為進(jìn)一步治療入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：出生諸暨，農(nóng)民，小學(xué)文化，吸煙史53年，20支/天，飲酒史60余年，3斤黃酒/天，已戒3年婚育史：適齡結(jié)婚，育有2子1女家族史：父母均已逝，2弟1姐案例第2頁/共47頁體格檢查

患者入院時意識清，言語尚清楚，雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射靈敏，呼吸規(guī)則，心律齊。四肢肌張力增高，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力V-級，雙側(cè)巴氏征陽性。T37.8℃（×)，P84次/分，R20次/分，BP140/78mmHg。墜床危險因子評分7分，壓瘡評分19分。

第3頁/共47頁治療經(jīng)過入院時予二級護(hù)理，普食，抗震顫麻痹、活血等對癥治療。

14日下午T38.1℃（×），予溫水擦浴一次后T38.0℃（×），予美林混懸液10ml口服，降溫T37.7℃（×）。有受涼、畏寒寒戰(zhàn)病史，予頭孢呋辛膠囊0.25gBid口服抗感染治療。16日23:25分患者煩躁不安，予安定針10mg

靜脈推注。17日01:05T39.1℃（×），予消炎痛栓0.05g塞肛，平衡液針補液處理，降溫T38.0℃（×）。17日04:06患者突發(fā)呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，呼吸停止，大動脈搏動消失，皮膚略青紫，立即予胸外按壓，呼吸皮囊輔助呼吸。半小時后患者呼吸、心跳未恢復(fù)，呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，口唇青紫，四肢無活動，醫(yī)生診斷死亡，做好尸體護(hù)理，同時做好家屬思想工作。第4頁/共47頁診斷入院診斷：帕金森?。克劳鲈\斷：猝死、帕金森病、肺部感染第5頁/共47頁實驗室及特殊檢查尿常規(guī)示：亞硝酸鹽2+，白細(xì)胞3+，細(xì)菌數(shù)3341個/uL。胸片示：左下肺感染？主動脈迂曲鈣化。第6頁/共47頁護(hù)理問題1、軀體活動障礙：與肢體抖動，行走不穩(wěn)，四肢肌張力增高，雙下肢肌減退有關(guān)。2、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食困難有關(guān)。4、知識缺乏：缺乏本病相關(guān)知識與藥物治療知識。第7頁/共47頁護(hù)理措施1、做好生活護(hù)理：加強巡視，主動了解病人需要。指導(dǎo)和鼓勵病人做力所能及的事情。為行動不便的患者提供生活方便。傳呼器置于病人床邊，生活用品置于病人伸手可及處。2、安全護(hù)理：盡量不讓病人從開水瓶中倒水，選用不易打碎的不銹鋼飯碗、水杯，避免玻璃和陶瓷用品，對有意識障礙的病人應(yīng)特別強調(diào)專人陪護(hù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，加雙側(cè)床欄，防止跌倒/墜床。3、飲食指導(dǎo)：告知病人于家屬導(dǎo)致營養(yǎng)低下的原因、飲食治療的原則與目的，知道合理選擇飲食和正確進(jìn)食。4、疾病知識指導(dǎo)：應(yīng)指導(dǎo)病人及家屬了解本病的臨床表現(xiàn)、病程進(jìn)展和主要并發(fā)癥，告知常用藥物用法、服藥注意事項、療及不良反應(yīng)。第8頁/共47頁帕金森病第9頁/共47頁

帕金森病又稱震顫麻痹，是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、運動減少、肌強直和體位不穩(wěn)為臨床特征，主要病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成。本病多發(fā)生于50－60歲以上的中老年人，但在遺傳分型中也有家族性和少年性帕森病。男性稍多于女性。發(fā)病率約占全部病人的75－80％。帕金森病簡介第10頁/共47頁年齡老化

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。

帕金森主要發(fā)生于中老年人，60歲以上人口的患病率達(dá)1%，而40歲以前發(fā)病者甚少，年齡老化可能與發(fā)病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，多巴胺能神經(jīng)元在紋狀體的含量歲年齡增長而降低，且與黑質(zhì)細(xì)胞的死亡數(shù)呈正比。而生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。帕金森病病因第11頁/共47頁帕金森病病因環(huán)境因素

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。流行病學(xué)顯示，長期接觸殺蟲劑、除草劑或某些工業(yè)化學(xué)品等可能是發(fā)病的危險因素。第12頁/共47頁遺傳因素

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。本病在一些家族中呈聚集現(xiàn)象，有報道10%左右的帕金森患者有家族史。帕金森病病因第13頁/共47頁帕金森病臨床表現(xiàn)

多從一側(cè)上肢開始，呈現(xiàn)有規(guī)律的拇指對掌和手指屈曲的不自主震顫，類似搓丸樣動作。具有靜止時明顯震顫，動作時減輕，入睡后消失等特征。隨病情進(jìn)展，震顫可逐漸涉及下頜、唇、面和四肢。少數(shù)病人無震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者。

靜止性震顫第14頁/共47頁帕金森病臨床表現(xiàn)

肌強直病變的早期多由一側(cè)肢體開始。初期感到某單側(cè)肢體運動不靈活，有僵硬感，并逐漸加重，出現(xiàn)運動遲緩、甚至做一些日常生活的動作都有困難。如果拿起患者的骼膊或腿，幫助他活動關(guān)節(jié)，你會明顯感到他的肢體僵硬，活動其關(guān)節(jié)很困難，如果患肢同時有震顫，則有斷續(xù)的停頓感，就象兩個咬合的齒輪轉(zhuǎn)動時的感覺。會出現(xiàn)折刀樣肌強直、鉛管樣肌強直和齒輪樣肌強直。第15頁/共47頁帕金森病臨床表現(xiàn)運動遲緩

病人隨意運動減少、減慢。多表現(xiàn)為開始的動作困難和緩慢，如行走時啟動和終止均有困難。面肌強直使面部表情呆板，雙眼凝視和瞬目動作減少，笑容出現(xiàn)和消失減慢，造成面具臉。手指精細(xì)動作很難完成，有書寫時字越寫越小的傾向，稱為寫字過小征。第16頁/共47頁帕金森病臨床表現(xiàn)姿勢步態(tài)異常

盡管患者全身肌肉均可受累，肌張力增高，但靜止時屈肌張力較伸肌高，故病人出現(xiàn)特殊姿勢：頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。第17頁/共47頁帕金森病臨床表現(xiàn)其他

常見為自主神經(jīng)癥狀，如便秘、出汗異常、流涎、性功能減退和脂溢性皮炎等。第18頁/共47頁帕金森病臨床診斷臨床診斷大部分帕金森氏病患者在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者。起病多較隱襲，呈緩慢發(fā)展，逐漸加重。主要表現(xiàn)為：震顫（常為首發(fā)癥狀）、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常、口、咽、腭肌運動障礙。排除鑒別排除腦炎、腦血管病、中毒、外傷等引發(fā)的帕金森氏綜合征，并與癔癥性、緊張性、老年性震顫相鑒別。主要根據(jù)典型的癥狀來做出診斷，有時鑒別困難要借助輔助檢查。第19頁/共47頁帕金森病治療方法藥物治療早期無需藥物治療，當(dāng)疾病影響病人日常生活和工作能力時，適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆刹煌潭鹊販p輕癥狀，并可減少并發(fā)癥而延長生命。

①抗膽堿能藥物：適用于震顫明顯的年輕病人，如安坦。②金剛烷胺：能促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放多巴胺，并阻止其再吸收，對少動、強直、震顫均有改善作用。③復(fù)方左旋多巴：復(fù)方多巴制劑可增強左旋多巴的療效和減少其外周不良反應(yīng)，是治療PD最基本、最有效的藥物。④多巴胺受體激動劑：可減少和推遲運動并發(fā)癥的發(fā)生，如普拉克索。

第20頁/共47頁帕金森病治療方法多巴胺替代治療

補充腦內(nèi)多巴胺的不足，使乙酰膽堿一多巴胺系統(tǒng)重獲平衡。

左旋多巴是醫(yī)治帕金森病的主要藥物：

（1）左旋多巴胺：（2）美多巴：是左旋多巴200mg和芐絲胼50mg或左旋多巴100mg和芐絲胼25mg的混合劑，國內(nèi)多用。有普通型和緩釋型兩種，不但可以減少服藥次數(shù)而且也較穩(wěn)定。（3）息寧（左旋多巴200mg，卡比多巴50mg），與美多巴的功效相似，也有普通型和緩釋型兩種，國外較多用。雖然左旋多巴對帕金森病的治療是一個重大突破，但長期（一般3-5年）應(yīng)用時，可出現(xiàn)“長期左旋多巴綜合征”。（1）發(fā)生“劑末現(xiàn)象”，即每一劑藥物的療效。在服下一劑前出現(xiàn)癥狀加重，它與服藥周期有關(guān)，是可預(yù)知的。（2）“開-關(guān)現(xiàn)象”，癥狀加重與緩解的波動，與服藥時間無關(guān)，不能預(yù)知。（3）不自主的異動癥，發(fā)生在血漿多巴胺水平最高峰時，或整個藥物有效期持續(xù)存在。（4）晨僵、僵住等。第21頁/共47頁帕金森病治療方法帕金森病外科治療用藥原則BA神經(jīng)核毀損術(shù)

腦深部電刺激術(shù)

手術(shù)只是改善癥狀，不能根治，術(shù)后仍需藥物治療。第22頁/共47頁帕金森病治療方法康復(fù)治療

如進(jìn)行肢體運動、語言、進(jìn)食等訓(xùn)練和指導(dǎo)，可改善病人生活質(zhì)量和減少并發(fā)癥的發(fā)生。第23頁/共47頁帕金森病治療方法尚在探索中的帕金森病基因治療第24頁/共47頁帕金森病護(hù)理本病主要見于老年人，胃腸功能多有減退，還可合并胃腸蠕動乏力、痙攣、便秘等癥。此外，本病肌張力明顯增高，肢體震顫，能量消耗相對增加。還有些病人存在不同程度的癡呆、食欲減退、不知饑飽等。故在病人的營養(yǎng)方面應(yīng)注意調(diào)理。首先可根據(jù)病人的年齡、活動量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿足糖、蛋白質(zhì)的充分供應(yīng)，以植物油為主，少進(jìn)動物脂肪。適量進(jìn)食海鮮類，能夠提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，有利于防止動脈粥樣硬化；多次新鮮蔬菜和水果，能夠提供多種維生素，并能促進(jìn)腸蠕動，防治大便秘結(jié)?；颊叱龊苟啵瑧?yīng)注意補充水分。注意膳食和營養(yǎng)第25頁/共47頁本病早期，病人運動功能無障礙，能堅持一定的勞動，應(yīng)指導(dǎo)病人盡量參與各種形式的活動發(fā)生一定程度的障礙，生活自理能力顯著降低。此時應(yīng)注意病人活動中的安全問題，走路時持拐杖助行。若病人入廁下蹲及起立困難時，可置高凳坐位排便。若病人動作笨拙，常多失誤，餐時中謹(jǐn)防燒、燙傷等事故發(fā)生。端碗、持筷有困難者，為其準(zhǔn)備金屬餐具。無法進(jìn)食者，需有人喂湯飯。穿脫衣服，扣紐扣，結(jié)腰帶、鞋帶有困難者，均需給予幫助。穿著應(yīng)選擇容易穿脫的拉鏈衣服及開襟在前、不必套頭的衣服。拉鏈與紐扣可用尼龍粘鏈代替。盡量穿不用系鞋帶的鞋子，不要用橡膠或生膠底的鞋子，因為鞋子抓地時，可能會使患者向前傾倒。

給予眾多指導(dǎo)和幫助帕金森病護(hù)理第26頁/共47頁本病早期應(yīng)堅持一定的體力活動，主動進(jìn)行肢體功能鍛煉，四肢各關(guān)節(jié)做最大范圍的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，以預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。晚期病人作被動肢體活動和肌肉、關(guān)節(jié)的按摩。以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。加強肢體功能鍛煉帕金森病護(hù)理第27頁/共47頁

本病老年患者常有免疫功能低下，對環(huán)境適應(yīng)能力差，宜注意居室的溫度、濕度、通風(fēng)及采光等。根據(jù)季節(jié)、氣候、天氣等情況增減衣服，決定室外活動的方式、強度。以上措施均能有效地預(yù)防感冒。晚期的臥床病人要按時翻身，做好皮膚護(hù)理，以防止尿便浸漬和褥瘡的發(fā)生。被動活動肢體，加強肌肉、關(guān)節(jié)按摩，對防止和延緩骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥有意義。結(jié)合口腔護(hù)理，翻身、叩背，以預(yù)防吸入性肺炎和墜積性肺炎。翻身時，應(yīng)注意有無皮膚壓傷，并防止皮膚擦傷。預(yù)防并發(fā)癥帕金森病護(hù)理第28頁/共47頁皮膚護(hù)理指導(dǎo)：勤洗勤換，保持皮膚衛(wèi)生，防止局部皮膚受壓和改善全身血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡?；顒优c休息指導(dǎo)：鼓勵病人維持和培養(yǎng)興趣愛好，堅持體育鍛煉，做力所能及的家務(wù)活。臥床病人協(xié)助被動活動關(guān)節(jié)和按摩肢體。安全指導(dǎo)：避免登高和操作高速運轉(zhuǎn)的機器，不能單獨使用煤氣、熱水器及銳利器械，防止受傷等意外；避免進(jìn)食帶骨刺的食物；外出需人陪伴。照顧者指導(dǎo)：關(guān)心體貼病人，協(xié)助進(jìn)食、服藥和日常生活的照顧，督促病人遵醫(yī)囑正確服藥，防止錯服、漏服，細(xì)心觀察，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。帕金森病健康宣教第29頁/共47頁心臟驟停--突然發(fā)生的心臟的有效搏動停止心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流的突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失，經(jīng)及時救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡，罕見自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。心源性猝死–急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論是否知道患者有無心臟病，死亡時間和形式未能預(yù)料。呼吸心跳驟停心臟呼吸驟停

--任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心跳呼吸突然停止，使有效循環(huán)功能立即消失，大動脈搏動與心音消失，全身重要器官特別是腦的嚴(yán)重缺血與缺氧，出現(xiàn)意識喪失、瞳孔散大等系列癥狀。第30頁/共47頁當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。呼吸心跳驟停第31頁/共47頁呼吸心跳驟停第32頁/共47頁心臟驟停臨床過程可分為4個時期：

前驅(qū)期、終末事件期、心臟停搏和死亡期。前驅(qū)期許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛、氣急或心悸的加重，易于疲勞，及其他非特異性的主訴。終末事件期是指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心搏驟停發(fā)生前的一段時間。自瞬間至持續(xù)1小時不等。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速，或頭暈?zāi)垦５?。呼吸心跳驟停第33頁/共47頁心臟驟停期意識完全喪失為該期的特征。心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，其癥狀和體征依次出現(xiàn)如下：①心音消失；②脈搏捫不到、血壓測不出；③意識突然喪失或伴有短陣抽搐。抽搐常為全身性，多發(fā)生于心臟停搏后10秒內(nèi)，有時伴眼球偏斜；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止。多發(fā)生在心臟停搏后20～30秒內(nèi)；⑤昏迷，多發(fā)生于心臟停搏30秒后；⑥瞳孔散大，多在心臟停搏后30～60秒出現(xiàn)。但此期尚未到生物學(xué)死亡。如予及時恰當(dāng)?shù)膿尵?，有?fù)蘇的可能。生物學(xué)死亡期從心臟驟停向生物學(xué)死亡的演進(jìn)，主要取決于原發(fā)病的性質(zhì)及復(fù)蘇的及時性。盡早實施CPR和電除顫是關(guān)鍵。呼吸心跳驟停第34頁/共47頁診斷：呼吸心跳驟停突然意識喪失，呈深昏迷狀態(tài)1234大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失呼吸停止，或抽泣樣呼吸瞳孔散大，無對光反射聽不到心音56心電圖表現(xiàn)為室顫、心室靜止、心肌電-機械分離第35頁/共47頁呼吸心跳驟停第36頁/共47頁1.識別心臟驟停：判斷病人意識，呼吸運動，大動脈搏動。2.呼救：高聲呼救，請求他人幫助。3.初級心肺復(fù)蘇：包括胸外按壓、開放氣道、人工呼吸、除顫等。4.高級心肺復(fù)蘇：是以基礎(chǔ)生命支持為基礎(chǔ)，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更有效的通氣和血液循環(huán)。主要措施有氣管插管、給氧、除顫、電復(fù)律、起搏和藥物治療。呼吸心跳驟停第37頁/共47頁呼吸心跳驟停第38頁/共47頁1、胸外按壓

病人仰臥于硬板床或地面上，頭部與心臟在同一水平，以保證腦血流量。如有可能應(yīng)抬高下肢，以增加回心血量。急救者兩臂位于病人胸骨下1/3處，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對中等體重的成人下壓深度應(yīng)大于5厘米，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位。有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行，按壓與放松時間大致相等，頻率為至少100次/分。呼吸心跳驟停第39頁/共47頁2、開放氣道

暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應(yīng)）開放氣道手法：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。3、人工呼吸

口對口人工呼吸時要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進(jìn)入到肺內(nèi)），深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無起伏，如果吹氣時胸部抬起，說明氣道暢通，口對口吹氣的操作是正確的。呼吸心跳驟停第40頁/共47頁4、除顫呼吸心跳驟停左乳頭左下方右鎖骨下胸骨右側(cè)第41頁/共47頁復(fù)蘇有效指征：1、瞳孔：大變?。ㄓ行В?；小變大、固定、角膜混濁（無效）2、面色：發(fā)紺變紅潤（有效）；面色灰白（無效）3、頸動脈搏動：每一次按壓可以觸到一次搏動；按壓結(jié)束，搏動消失，應(yīng)繼續(xù)按壓。按壓停止，搏動仍在，心跳恢復(fù)(60/40mmHg)4、神志：有眼球活動，對光反射出現(xiàn)，手腳抽動，肌張力增加（有效）呼吸心跳驟停第42頁/共47頁心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)：①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。

②確定病人已死亡。③心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。呼吸心跳驟停第43頁/共47頁常用復(fù)蘇藥：腎上腺素：心肺復(fù)蘇的首選和最有效的藥物，

1mg靜推，每3-5min重復(fù)一次。加壓素：室顫或無脈性室速致心臟驟停使用

40U加生理鹽水20ml靜脈注射，未回復(fù)自主循