布病臨床與防控

布病臨床與防控第1頁/共46頁概念布氏菌病是由布氏菌引起的人畜共患的傳染-變態(tài)反應性疾病。屬于乙類傳染病，也是職業(yè)病。容易轉(zhuǎn)成慢性，以至不同程度的喪失勞動能力。主要特征是長期發(fā)熱、出汗、乏力、關(guān)節(jié)痛和肝脾腫大等。治愈比較困難，一經(jīng)確診為慢性布病，終身攜帶布病菌。第2頁/共46頁內(nèi)容流行概況流行特點臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預防控制第3頁/共46頁全球：2000年以來，全球已有62個國家和地區(qū)報告了人間布病病例▲法國、以色列及拉丁美洲已得到控制▲歐洲的部分國家及美國疫情較輕▲亞洲的部分國家和地區(qū)重新流行▲中東的部分國家流行更加嚴重2023/4/24一、流行概況第4頁/共46頁▲上世紀50-60年代，我國（不含港澳臺）人間布病嚴重流行，報告發(fā)病率超過1/10萬；▲70年代起疫情逐漸下降，到80年代和90年代初期，疫情得到基本控制；（1992年，人、畜間疫情降至歷史最低水平）▲90年代中期起疫情持續(xù)快速上升，人間布病成為報告發(fā)病數(shù)上升速度最快的傳染病之一；2023/4/25中國布病流行概況第5頁/共46頁2008年，人間布病報告發(fā)病數(shù)和發(fā)病率均創(chuàng)歷史新高，全國共報告病例27767例，報告發(fā)病率為2.15/10萬。2010年全國報告病例數(shù)35043，分布在全國26個省市自治區(qū)。2011年全國總報告病例數(shù)42654，比2010年上升7611例。病例分布在全國28個省市自治區(qū)。第6頁/共46頁1、對布病防控工作重視不夠2、牲畜調(diào)運頻繁，流通環(huán)節(jié)監(jiān)管困難3、基層防疫體系不完善，人間布病監(jiān)測覆蓋面小4、衛(wèi)生狀況不良，飼養(yǎng)方式落后，群眾防護意識淡薄5、集市貿(mào)易活躍，皮、毛、乳、肉大量上市，布病檢疫工作跟不上。2023/4/27疫情上升的原因第7頁/共46頁二、流行病學傳染源：人類布魯氏菌病傳染源除家畜羊、牛、豬外，尚有駱駝、馬、狗、鹿以及許多野生動物。染菌動物首先在同種動物間傳播，造成帶菌或發(fā)病，隨后波及人類，人際間不相互傳染。第8頁/共46頁傳播途徑1、經(jīng)皮膚粘膜接觸感染：接觸病畜或其排泄物、糞便、尿液、產(chǎn)羔分娩物；或在飼養(yǎng)、擠奶、剪毛、屠宰及加工等過程經(jīng)皮膚、粘膜、眼結(jié)膜而感染。接觸感染為布病的主要傳播途徑。約占感染布病者的80--90%。2、經(jīng)消化道感染：食用被布氏菌污染的奶制品、食物、水或生乳、未煮熟的肉、內(nèi)臟等感染。第9頁/共46頁3、經(jīng)呼吸道感染：布病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠隨塵埃飛沫由呼吸進入鼻內(nèi)、鼻咽部、氣管和肺泡中，形成局部病灶，或進入血液造成泛化性感染。此外經(jīng)呼吸道感染也是加工皮毛等有關(guān)職業(yè)人群感染布魯氏菌病的主要途徑。第10頁/共46頁易感人群：人群普遍易感，高危人群是主要感染對象，包括牧羊、販運、屠宰、加工以及和病羊等染疫動物的密切接觸人員。第11頁/共46頁流行特點職業(yè)：有明顯的職業(yè)性，凡與病率、染菌畜產(chǎn)品接觸多者發(fā)病率高。牧民、獸醫(yī)、皮毛工人感染率比一般人高。性別：人對布氏菌易感，無性別差異，主要取決于接觸機會多少。男性從事生產(chǎn)活動較多，接觸傳染源的機會多，感染機會也多。男性感染率高于女性。年齡：一歲以上各年齡組均有感染發(fā)病報道。由于表壯年是主要勞動力，接觸病畜頻繁，因而感染率比其他年齡組高。季節(jié)：一年四季均可發(fā)病羊種布病流行區(qū)畜間2－4月流行高峰，人間發(fā)病高峰在4－5月。牛種布病流行區(qū)夏季多些，豬種不明顯。地區(qū)：牧區(qū)和農(nóng)區(qū)第12頁/共46頁三、臨床表現(xiàn)潛伏期：人類受布魯氏菌侵入后，經(jīng)過一定潛伏期表現(xiàn)出臨床癥狀。潛伏期一般為2-3周，平均2周。短者3天，長者可達數(shù)月或1年之久。發(fā)病和前驅(qū)期癥狀：少數(shù)病人出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀，表現(xiàn)頗似重感冒，全身不適，乏力倦怠，食欲減退，肌肉、大關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、失眠、出汗等。大部分病人起病急，沒有前驅(qū)期癥狀，發(fā)病一開使就表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、多汗等急性期癥狀。第13頁/共46頁1、發(fā)熱：是布病最常見的臨床表現(xiàn)之一，可見于各期病人，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。多見的是長期慢性不規(guī)則的低熱，慢性期患者更是如此。高燒：一般為38-39℃，最高可達到40℃甚至42℃，但發(fā)燒時神志清醒，痛苦也較少，但體溫下降時自覺癥狀惡化，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。第14頁/共46頁2、多汗：也是布病患者的主要癥狀之一，尤其急性期患者為甚，出汗相當嚴重，多與發(fā)熱相伴（是一種速效的散熱反應），體溫下降時更為明顯，常可濕透衣褲，使患者感到緊張、煩躁，甚至影響睡眠。大量出汗可導致虛脫。3、骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。常是患者前來就醫(yī)的主要原因。第15頁/共46頁

急性期：疼痛多呈游走性，與風濕熱頗相似，主要在大關(guān)節(jié)。有的疼痛十分劇烈，常使患者輾轉(zhuǎn)呻吟，甚至應用一般鎮(zhèn)痛劑都不能緩解，疼痛性質(zhì)可如錐刺樣或為頑固性鈍痛，出現(xiàn)在時間多與發(fā)熱有關(guān)，往往在開始發(fā)熱時疼痛加重，翌晨體溫下降時疼痛也隨之緩解。在疼痛的關(guān)節(jié)或骨骼附近，?？砂l(fā)現(xiàn)一處或數(shù)處明顯壓痛點。慢性期：關(guān)節(jié)疼痛一般局限于某一部位，也以大關(guān)節(jié)為多見；為持續(xù)性鈍痛或酸痛，有的僅為沉重感，影響關(guān)節(jié)活動。關(guān)節(jié)痛常因外界因素的刺激而加重，如過勞或氣候突然變化等。

關(guān)節(jié)疼痛部位第16頁/共46頁4、乏力：這一癥狀幾乎為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚?；颊咦杂X疲乏無力，能吃不愛動，故有人將此病稱之為“懶漢病”。

5、肝、脾腫大：可見于各期患者。大約80%的急性期患者有肝脾腫大，腫大的肝脾質(zhì)軟或呈中等硬度，半數(shù)有壓痛。6、其他癥狀與體征：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。第17頁/共46頁其他癥狀與體征（1）神經(jīng)系統(tǒng)：據(jù)統(tǒng)計，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變的患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害占30%，周圍神經(jīng)損害占60%，植物神經(jīng)損害占10%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害多表現(xiàn)為腦膜炎，腦炎和脊髓炎，臨床上常見各種腦膜刺激癥狀，如頭痛，頸項強直等。頭痛：為急性期的常見癥狀之一。慢性期患者在疲乏無力的同時，也經(jīng)常訴說頭痛。個別頭痛劇烈者常伴有腦膜刺激癥狀。當大腦皮層功能降低時，往住反應遲鈍，記憶力減速退。部分病人可有眼眶內(nèi)疼痛和眼球脹痛等。第18頁/共46頁（2）泌尿生殖系統(tǒng)：由于炎癥，睪丸、附睪腫脹，疼痛，陰囊充血水腫，多為一側(cè)性，急、慢性期均多見。女性患者可發(fā)生乳腺炎，輸卵管炎，卵巢炎，子宮內(nèi)膜炎等，發(fā)生閉經(jīng)，痛經(jīng)，白帶過多以及流產(chǎn)，早產(chǎn)，不孕等癥狀。腎臟損害不多見，腎功能障礙多為一過性，高熱時可見蛋白尿，少量管型和紅、白細胞。

第19頁/共46頁（3）心臟血管系統(tǒng)：心臟血管均可受累，尤以慢性患者更為多見。心臟受累較血管少見，出現(xiàn)較晚?？梢娦募⊙缀托募I養(yǎng)不良，且伴有相應的癥候群——低血壓和收縮期雜音，心動過速，心動過緩，心律不齊，血管中最常見是血管外膜炎，血管內(nèi)膜炎和脈管炎。第20頁/共46頁（4）感覺器官：眼的主要病變是視肉膜血栓性靜脈炎，葡萄膜炎，錢串狀的（Target）角膜炎，視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮等。也可以侵犯聽神經(jīng)而造成聽力減退或耳聾，個別病例可發(fā)生乳突炎。

（5）軟組織：主要臨床所見是纖維組織炎和膿腫。布病性膿腫一般位于組織淺層，經(jīng)過緩慢，局部組織反應不明顯，多見臀部，腰部和大腿前側(cè)。

第21頁/共46頁臨床分期：1.急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個月以內(nèi)。2.慢性期：病程超過6個月仍未痊愈。第22頁/共46頁四、實驗室檢查一般實驗室檢查血象：白細胞計數(shù)多正?；蚱?，淋巴細胞相對增多，有時可出現(xiàn)異常淋巴細胞，少數(shù)病例紅細胞、血小板減少。血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。第23頁/共46頁

免疫學檢查1.平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。2.試管凝集試驗（SAT)：滴度為1∶l00++及以上或病程一年以上滴度1∶50++及以上；或半年內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達1∶100++及以上者。3.補體結(jié)合試驗（CFT)：滴度1∶10++及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s)：滴度l∶400++及以上。第24頁/共46頁

病原學檢查

血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低。第25頁/共46頁五、診斷與鑒別診斷

診斷：人的布病診斷是綜合性的。

（1）流行病學接觸史：密切接觸家畜、野生動物（觀賞動物）、畜產(chǎn)品、布氏菌培養(yǎng)物等或生活在疫區(qū)內(nèi)的居民。

（2）臨床癥狀和體征。

（3）實驗室檢查第26頁/共46頁

診斷疑似病例：（1）+（2）臨床診斷病例：疑似病例+平板凝集試驗陽性者。確診病例：疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和（或）分離到布魯氏菌者。隱性感染病例：有流行病學史，符合確診病例免疫學和病原學檢查標準，但無臨床表現(xiàn)。

第27頁/共46頁鑒別診斷1、流行性感冒2、風濕熱3、傷寒、副傷寒4、淋巴結(jié)核5、敗血癥6、瘧疾7、Q熱8、斑疹傷寒

第28頁/共46頁六、治療

布病是一種傳染——變態(tài)反應性疾病。因此盡快消滅病原體，才能收到良好的療效。所以，應該早期診斷，在急性期按照規(guī)定全程治療。并且要不斷的消除病人疑慮，增強信心，堅持治療，適當增加蛋白質(zhì)，維生素等營養(yǎng)物，提高患者的抵抗力。治療方法要適當，急性期要采用中、西醫(yī)結(jié)合方法治療。

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一般治療注意休息，補充營養(yǎng)，高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療。第30頁/共46頁

抗菌治療治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物（用法用量見附表）。治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。第31頁/共46頁急性期治療一線藥物:多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。二線藥物:不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。難治性病例:可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。隱性感染病例:是否需要治療目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)，建議給予治療。第32頁/共46頁

慢性期治療抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個療程的治療。第33頁/共46頁并發(fā)癥治療合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對癥治療。合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應用的同時加用三代頭孢菌素類藥物；必要時給予外科治療。第34頁/共46頁特殊人群治療兒童：可使用利福平聯(lián)合復方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。孕婦：可使用利福平聯(lián)合復方新諾明治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類聯(lián)合復方新諾明治療。第35頁/共46頁

我省目前的布病治療方案1、頭孢曲松鈉，每日2g，靜脈點滴2、多西環(huán)素，每日0.2g，口服3、利福噴丁，每日0.1g，口服4、肝泰樂，每日0.6g，口服1、2、3、4聯(lián)合用藥3-5天，2、3、4聯(lián)合用藥21天，連用兩個療程，中間休息3-5日，并查肝功.第36頁/共46頁中醫(yī)藥治療_急性期

濕熱侵襲臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或呈波狀熱，午后熱甚，惡寒，大汗出而熱不退，煩渴，或伴胸脘痞悶、頭身關(guān)節(jié)腫疼、睪丸腫痛，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱透邪，利濕通絡(luò)。參考方藥：生石膏知母蒼術(shù)厚樸生薏米青蒿黃芩忍冬藤漢防己杏仁廣地龍六一散加減：惡寒身痛重者加藿香、佩蘭；睪丸腫痛者加川楝子、元胡。第37頁/共46頁濕濁痹阻臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，汗出，午后熱甚，身重肢困，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，肝脾腫大，睪丸腫痛，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡。治法：利濕化濁，宣絡(luò)通痹。參考方藥：獨活寄生生薏米漢防己秦艽桑枝蒼術(shù)廣地龍赤芍丹參黃芩生甘草加減：熱甚者加梔子、知母；關(guān)節(jié)痛甚者加刺五加、木瓜。第38頁/共46頁中醫(yī)藥治療_慢性期

氣虛絡(luò)阻臨床表現(xiàn)：病情遷延,面色無華，氣短懶言，汗出，肌肉關(guān)節(jié)困脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細無力。治法：益氣化濕，養(yǎng)血通絡(luò)。參考方藥：生黃芪黨參蒼術(shù)茯苓山藥當歸白芍威靈仙雞血藤生薏米白術(shù)甘草加減：腰痛重加杜仲、川斷、骨碎補；肢體關(guān)節(jié)腫痛加用烏梢蛇、松節(jié)、澤瀉；盜汗、五心煩熱者，加生地；畏寒重者加巴戟天。第39頁/共46頁預后急性期病例經(jīng)上述規(guī)范治療多可治愈，部分病例