急性心梗規(guī)范化治療演示文稿

急性心梗規(guī)范化治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期五（優(yōu)選）急性心梗規(guī)范化治療現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期五主要內(nèi)容急性心肌梗死的流行病學(xué)急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危險分層現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期五冠狀動脈閉塞時間與心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間after:J.Schaper1987現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期五急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)41633死亡率（%）超聲心動描記LVEF（%）死亡率（%）現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期五溶栓治療延遲時所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果<1<33-66-9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期五不同時間再灌注治療對心肌的搶救院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間溶栓治療開始時間

治療90分鐘后冠脈開通治療延遲30’90’

藥物再灌注時間現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期五入院不同時間再灌注治療對心肌的搶救

0%20%40%60%80%100%發(fā)病至入院為2.5小時；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h治療90分鐘后冠脈開通溶栓治療開始時間心肌壞死血管梗塞時間治療延遲30’90’

藥物再灌注時間現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期五再灌注治療意義梗死相關(guān)動脈的再灌注可搶救心肌，保護心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時間，與是否為藥物治療還是介入治療無關(guān)現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期五ChinaPEACE主要結(jié)果2001年至2011年10年間心肌梗死診療情況因STEMI住院人數(shù)翻了2翻冠心病危險因素普遍增加診療措施使用增加診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內(nèi)病死率無下降中國AMI休克死亡率未見下降現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期五STEMI防治現(xiàn)狀社會民眾對STEMI的認(rèn)知水平低---就診晚基層診療水平低---規(guī)范處置能力差治療方法策略不清、延遲---重癥多死亡率高轉(zhuǎn)診意識差、路途遠---轉(zhuǎn)診效率低中心醫(yī)院院內(nèi)路徑重復(fù)混亂---院內(nèi)延遲、不規(guī)范只治療、不康復(fù)、復(fù)發(fā)多---預(yù)防工作差我國直接PCI不足5%，早期溶栓不足30%現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期五患者意識差思維誤區(qū)可以忍忍，明天早上再說平時體健，不會得心梗認(rèn)為是不重要的胸痛、胃痛平時在吃保健藥物，心臟保護的很好在吃治療性藥物，以為不會發(fā)心梗二級醫(yī)院發(fā)病—就診時間5h三級醫(yī)院發(fā)病---就診時間8h現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期五急性心肌梗死的中國現(xiàn)狀STEMI估計年發(fā)生率50/10萬有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也稱急診PCI）2008年衛(wèi)生部制定并頒布STEMI診療臨床路徑2010年頒布我國STEMI診療指南我國的診療指南、臨床路徑、規(guī)范化治療、急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)均大同小異，是擇重點不一樣、發(fā)布機構(gòu)不一樣現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期五1120

我們國家規(guī)定11月20日為中國急性心肌梗死救治日1120AMI要呼叫120救護車AMI要120分鐘內(nèi)接受再灌注現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期五急性冠脈綜合征（ACS）概念現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期五斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜lipidcore脂核血栓ACS發(fā)病機制外膜現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期五血栓是ACS的基礎(chǔ)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的

急性冠脈綜合征非ST段抬高的

急性冠脈綜合征現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期五急性冠脈綜合癥臨床譜現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期五急性心梗最新診斷名稱采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI---斑塊破裂2型：繼發(fā)于缺血的MI---心肌耗氧與需求不平衡3型：心臟性猝死---癥狀、心電圖或標(biāo)志物4a型：伴發(fā)于PCI的MI---TNI5倍增高4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI---急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發(fā)于CABG的MI---TNI10倍增高現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期五STEMI診治理念現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期五STEMI的再灌注治療方式現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期五溶栓與PCI比較0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII級開通率發(fā)病時間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期五Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PCI與溶栓治療的比較Zwolle研究結(jié)果1008060402000612182430心肌梗死后時間（月）p<0.001n=301%無梗塞復(fù)發(fā)等的存活率直接PCI溶栓治療現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期五TIMI血流與死亡率現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期五開通率與死亡率的關(guān)系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術(shù)達到TIMI3級PCI后達到TIMI3級從未達到TIMI3級PACT

(纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期五溶栓治療癥狀發(fā)生在3h內(nèi)但不能及時PCI；或具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時間相差在60min以上，而且FMC至PCI時間在90min以上12-24h如還有缺血癥狀或者ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓有效發(fā)病在12小時內(nèi)到無直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時實施轉(zhuǎn)運PCI（FMC至實施轉(zhuǎn)運PCI時間＞120min）、無溶栓禁忌癥，建議溶栓現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期五溶栓治療建議★爭取首診至實施溶栓的時間在30分鐘內(nèi)★溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑★溶栓后3-24小時行冠脈造影檢查★溶栓失敗后應(yīng)行補救性PCI★排除溶栓禁忌癥現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期五溶栓治療的禁忌癥以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6個月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h除外）可疑主動脈夾層活動性出血（不包括月經(jīng)）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制的高血壓（≥180/110mmHg)現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期五溶栓治療的禁忌癥癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)（＜3周）或心肺復(fù)蘇（＞10min）4周內(nèi)的內(nèi)臟出血不能壓迫部位大血管穿刺（＜2周）感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化道潰瘍大于75歲者，優(yōu)先直接PCI現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期五溶栓治療的誤區(qū)選擇低質(zhì)低價非特異的溶栓酶只溶栓，輕抗凝或不抗凝溶栓前后肝素應(yīng)用劑量和療程不足對溶栓后不進行冠脈造影/PCI的重要性認(rèn)識不夠，只溶栓不造影只是處理了一半（溶栓是治療的開始，不是結(jié)束）忽視出血風(fēng)險的評估現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期五溶栓治療后處理溶栓后早期轉(zhuǎn)運，病情越重，越要早轉(zhuǎn)運溶栓失敗者補救性PCI獲益很大建議在有監(jiān)護和醫(yī)護人員陪同下轉(zhuǎn)運24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運到有條件行急診PCI的醫(yī)院建議3-24h內(nèi)行冠脈造影現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期五直接PCI應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院應(yīng)提供全天候接診無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療或者考慮轉(zhuǎn)運至有直接PCI或補救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運時應(yīng)備有符合要求的車輛包括醫(yī)護人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前ECG給接診大夫或手術(shù)大夫現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期五直接PCI現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期五直接PCI現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期五直接PCI現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期五救治快捷途徑直接將病人從急診室（救護車）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或者心血管病房）

-縮短再灌注時間延遲

-縮短住院天數(shù)

-改善遠期預(yù)后現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期五2006至2011STEMI患者接受直接PCI占比2006年P(guān)CI比例現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期五目前在3級甲等醫(yī)院ACS的治療現(xiàn)狀現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期五NSTE-ACS現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期五早期：保守治療與介入治療比較對先前沒有接受強化抗血小板、抗凝和他汀類藥物的患者，藥物治療可能迅速穩(wěn)定病情通過無創(chuàng)檢查可以確定哪些患者未來發(fā)生心血管事件的危險性高，高者應(yīng)該接受造影和血管重建低?；颊呖杀苊庀鄬Π嘿F有創(chuàng)的檢查藥物治療的同時，評估患者的風(fēng)險，高?；颊呒皶r行急診PCI冠脈正常或者病變輕微可以及早出院現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期五危險分層與心血管事件現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期五危險分層策略高?，F(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期五現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期五現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期五現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期五現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期五抗凝治療建議現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期五抗凝治療建議★超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腔新鮮血栓時，給予華法林3-6個月的治療（INR2-3）如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，則★

（注意出血并發(fā)癥）現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期五當(dāng)前ACS患者二級預(yù)防藥物治療現(xiàn)狀現(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于星期五BB--blo