腦出血合并心臟病護理查房

病史匯報3床，張秋華，女，71歲，病員因“勞力性胸痛3年，加重1月”于6月30日10：00入住心內(nèi)科。入院生命體征示：體溫36.8?C，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓128/90mmhg，雙下肢腫脹。病員3年前有活動后心前區(qū)不適，無喉頭緊縮感，無心前區(qū)壓榨感，不伴大汗淋漓，每次持續(xù)5分鐘左右自行緩解，伴夜間不能平臥，端坐呼吸，咳嗽，咳白色泡沫痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，在我院診斷為“冠心病，左心衰”，治療后緩解（具體用藥不詳），后上訴心前區(qū)不適癥狀反復發(fā)作并加重，伴心前區(qū)疼痛，伴心慌，心前區(qū)壓榨感，每次持續(xù)2-7分鐘后經(jīng)服用“速效救心丸”后緩解，伴夜間不能平臥，為進一步治療，門診以冠心病心絞痛收置于心內(nèi)科。既往有高血壓病史，最高170mmhg/?,服用兩年降壓藥后停藥，血壓波動在120-140mmhg/?，3年前行膽囊切除術，無疫區(qū)居住史，無吸煙飲酒嗜好，月經(jīng)周期及月經(jīng)期正常，20歲結婚，配偶體健，夫妻關系和睦，1子2女健康，入院初步診斷：冠心病，勞力性心絞痛，心衰，心功能三級，膽囊切除術后。

第一頁，共27頁。心內(nèi)科治療經(jīng)過：胸片示支氣管炎樣改變，心臟彩超示：左室舒張順應性低，給予抗血小板聚集，抗凝，調脂，穩(wěn)定斑塊，擴血管，營養(yǎng)心肌，活血化瘀等治療。7/709:00，患者訴頭痛，頭昏，無惡心嘔吐，無心慌胸悶等不適，立即行急診CT，CT示：左內(nèi)囊后支，左側裂池出血，經(jīng)我科醫(yī)生會診后，診斷：自發(fā)性腦出血，于11:00轉入ICUB區(qū)。仍訴頭昏頭痛等不適，伴惡心嘔吐，胸悶等不適，予以擴血管，營養(yǎng)心肌，監(jiān)測控制血壓，護胃，止吐，止痛，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

9/7頭顱CTA示：顱內(nèi)動脈硬化，于10/7轉入我科。11/7，體溫38.6?C，咳嗽咳痰明顯，呼吸道有較多黃色粘稠痰，診斷：肺部感染，予以頭孢曲松抗生素治療。13/7，患者仍訴頭昏頭痛等不適，頭痛較重，仍有間斷惡心嘔吐，因有顱內(nèi)再次出血，心肌梗死，惡性心律失常風險，予以病危一級護理。第二頁，共27頁。14/7，患者仍訴頭昏頭痛等不適，無胸部不適，無惡心嘔吐，查血示：白細胞計數(shù)11.2*10?9/L，中性粒細胞數(shù)9.53*10?9/L，血鉀3.32mmol/L，繼續(xù)以補鉀抗感染治療。21/7，頭痛頭昏等癥狀緩解，無胸痛等不適，體溫已正常5天，停用抗生素，繼續(xù)行當前治療方案。30/8，患者一般情況可，輕微頭昏頭痛，未訴胸痛及胸部不適，生命體征平穩(wěn)，家屬要求自動出院。囑規(guī)律監(jiān)測血壓及服用降壓藥，心內(nèi)科門診隨訪，出院后間隔3月復查頭顱CT。第三頁，共27頁。腦出血概述腦出血是指非外傷性腦實質內(nèi)出血。占全部腦卒中20～30℅，雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30～40℅。第四頁，共27頁。病因糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫腦出血的最主要病因危險因素用力情緒激動時顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死第五頁，共27頁。發(fā)病機制高血壓腦血管病變血壓升高用力情緒激動血管破裂第六頁，共27頁。病理

血腫壓迫→周圍組織水腫→顱內(nèi)壓升高→腦組織移位→腦疝→死亡急性期后血塊溶解→吸收→膠質增生瘢痕第七頁，共27頁。臨床表現(xiàn)臨床特點高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。第八頁，共27頁。臨床分類第九頁，共27頁?；坠?jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血第十頁，共27頁。腦橋出血腦干出血最常見部位。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復視、嘔吐，一側面部麻木等。出血常從一側開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉向非出血側呈“凝視癱肢”狀

重型立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡第十一頁，共27頁。

小腦出血

約占腦出血的10%

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。第十二頁，共27頁。

腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。第十三頁，共27頁。腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。第十四頁，共27頁。鑒別診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者起病年齡較前，活動中或情緒激動后急性起病，頭痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，嚴重者可有意識障礙，查體可見腦膜刺激征，眼底檢查可見玻璃體后出血，四肢肌力一般不受影響，頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，本例患者頭顱CT檢查示腦實質內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與之不符可排除SAH。2.腦血栓形成：安靜狀態(tài)下急性起病，癥狀在2-3天內(nèi)逐漸達到高峰，臨床可見局灶性腦功能缺失癥狀，頭痛、意識障礙等全腦癥狀常不明顯，頭顱CT可見腦實質內(nèi)低密度影，本例患者頭顱CT檢查示腦實質內(nèi)出現(xiàn)高密度出血灶，與此患者不符可排除腦血栓形成診斷。第十五頁，共27頁。輔助檢查CT檢查顱腦CT是診斷ICH首選的重要方法。MRI和MRA檢查MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像其他檢查包括血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖檢查和胸片檢查。第十六頁，共27頁。治療要點治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿防止再出血控制腦水腫

控制血壓降低顱內(nèi)壓第十七頁，共27頁。心力衰竭.ppt第十八頁，共27頁。護理診斷潛在并發(fā)癥：心肌梗死、顱內(nèi)再出血、惡性心律失常，墜積性肺炎氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細血管壓增高及水、鈉潴留有關活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關。知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關恐懼與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔心預后有關。睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難有關。第十九頁，共27頁。護理措施與目標一、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。

臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便，翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。

給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥頭側位，防止嘔吐物反流引起誤吸。嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或增減劑量。第二十頁，共27頁。二【護理目標】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o理措施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L/min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。4、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽第二十一頁，共27頁。三【護理目標】病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o理措施】嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。第二十二頁，共27頁。四【護理目標】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損?！咀o理措施】予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。應用強心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質平衡情況，及時補鉀。第二十三頁，共27頁。五【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃【護理措施】鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。第二十四頁，共27頁。臥床休息，生活護理由家屬及護理人員完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。第二十五頁，共27頁。六【護理措施】選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)取Ｐ牧λソ叱Ｒ姲Y狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。第二十六頁，共27頁。出院指導

1腦出血可多次發(fā)作，應經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。嚴格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。如出現(xiàn)肢麻、