腦卒中認(rèn)知功能障礙中醫(yī)康復(fù)臨床研究-楊傲然

一、癡呆防治意義可以預(yù)防的。早期積極預(yù)防治療具有可逆性。有效的防治會產(chǎn)生社會效益和經(jīng)濟效益。2100億1050億3150億糖尿病560億吸煙2650億第一頁，共41頁。二、流行病學(xué)全世界2000萬人。男女比例相近。癡呆的患病率65歲-69歲：0.75%-4.69%；70歲以上：10%；80歲以上：30%；85歲以上：>40%。第二頁，共41頁。三、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病機認(rèn)識血管性癡呆Binswanger病腦白質(zhì)疏松癥慢性腦缺血引起多發(fā)梗塞性癡呆1關(guān)鍵部位2)神經(jīng)聯(lián)絡(luò)通路中斷多次缺血腦梗塞伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)第三頁，共41頁。四、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療預(yù)防治療：糖尿病、高血壓病、肥胖、高血脂、高鹽飲食、吸煙、高凝狀態(tài)等藥物治療：膽堿酯酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸受體措抗劑、腦代謝激活劑康復(fù)與基因治療：心理、腦力、體力的康復(fù)治療，血管性癡呆與載脂蛋白E(APOE)關(guān)系的研究第四頁，共41頁。五、病名“健忘”“善忘”“呆病”“文癡”“癲證”第五頁，共41頁。六、病因病機腦腎脾肝心第六頁，共41頁。情志《景岳全書·雜病論》:“癡呆癥凡平素?zé)o痰,或以郁結(jié),或以不遂,或以思慮,或以疑惑,或以驚恐而漸致癡呆?！碧禎帷侗姘Y錄·呆病門》“呆病之成,必有其因。大約其始也,起于肝之郁,其終也,由于胃之氣衰。肝郁則木克土,而痰不能化,胃衰則土不止制水,而痰不能消,于是痰積于胸中,盤據(jù)于心外,使神明不清而成呆疾矣。”《石室秘錄》卷六云:“痰氣最盛,呆氣最深也?！别鲅秱摗け骊柮鞑∶}癥并治法》:“陽明證,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令善忘”。第七頁，共41頁。七、辨證論治文獻分析主要證型（頻率＞10%）痰濁瘀阻證、腎精虧虛證、瘀血阻絡(luò)證、痰濁阻竅證、髓海不足證、脾腎兩虛證、腎虛血瘀證。第八頁，共41頁。75%以上的研究在證候分型時引用了文獻發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)引用的標(biāo)準(zhǔn)種類很多，可操作性不佳，使得研究者在應(yīng)用中隨意性增大，影響了研究結(jié)果可比性研制面向VD且操作性好的證候分型標(biāo)準(zhǔn)是迫切而且必要的第九頁，共41頁。

髓海不足補腎益髓湯肝腎虧虛定智湯加減心火亢盛瀉火清心飲濕痰阻竅轉(zhuǎn)呆丹合指迷湯肝陽上亢天麻鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯氣郁血虛逍遙丸合甘麥大棗湯(一)傅氏分為六種證型第十頁，共41頁。(二）許氏分為四型痰濁蒙蔽清竅不利二陳湯、溫膽湯脾腎陽虛腦髓失養(yǎng)桂附理中湯或金匱腎氣丸瘀血內(nèi)停脈絡(luò)阻滯桃紅四物湯肝腎陰虛,髓海失充自擬方第十一頁，共41頁。（三）經(jīng)方黃連解毒湯腦血液循環(huán)糖代謝抑制血小板聚集增加缺血邊緣區(qū)及海馬供血運動、情感、睡眠障礙第十二頁，共41頁。解語丹加味醒神開竅,祛瘀化痰,補益肝腎鱉甲煎丸簡易治療表(MMSE)積分提高,日常生活活動能力量表(ADL)與行為能力量表(BBS)改善當(dāng)歸芍藥散還少丹洗心湯第十三頁，共41頁。滌痰活血湯加減:膽南星、石菖蒲、當(dāng)歸、白芍、陳皮、茯苓、半夏、丹參、紅花、牛膝、全蝎、水蛭、地龍、僵蠶茱戟菖蒲湯：山茱英、巴戟天、黃精、澤蘭、川芎等智靈湯：何首烏、紅參、生地、黃芪、山萸肉、知母等（四）自擬方活血化瘀，補腎添精，化痰開竅第十四頁，共41頁。（五）中成藥養(yǎng)血清腦顆粒腦心通膠囊穩(wěn)心膠囊首烏益智膠囊健腦復(fù)智口服液復(fù)方蛭龍制劑參芎補腎膠囊復(fù)智膠囊黃蒲通竅膠囊回神顆粒康欣膠囊通心絡(luò)膠囊腦泰通顆粒腦通膠囊癡呆第十五頁，共41頁。八、中藥提取物葛根素增加葡萄糖攝取降低腦部耗氧量增加毛細(xì)血管開放數(shù)目改善腦循環(huán)以及血液動力學(xué)擴張腦的微動脈增加腦部的血流量改善VD癥狀三七總皂苷擴張腦白質(zhì)的供養(yǎng)動脈-終末動脈改善微循環(huán),增加腦部的供血,干預(yù)VD形成的危險因素天麻提取物淫羊藿苷銀杏葉提取物燈盞花素紅景天增加SOD活性，減少MDA，清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化第十六頁，共41頁。九、針刺陳錦鋒等進行針刺處方分析選穴復(fù)雜,觀察例數(shù)少進行有效穴位的篩選,組成高效處方體針主穴處方經(jīng)脈共117次,主穴種數(shù)共32個涉及除肺經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)外的十四經(jīng)穴及經(jīng)外奇穴體針配穴處方經(jīng)脈共141個,體針配穴共51種第十七頁，共41頁。（一）病機取穴陳氏觀察“益氣調(diào)血,扶本培元”針刺法膻中中脘氣海血海外關(guān)足三里(PET)腦功能成像提高VD患者認(rèn)知及相關(guān)腦區(qū)葡萄糖代謝第十八頁，共41頁。劉氏等觀察化濁益智針法中脘豐隆內(nèi)關(guān)涌泉人迎風(fēng)池提高智能(HDS)社會功能活動(FAQ)顱內(nèi)血流動力學(xué)狀態(tài)高凝、高粘、高聚提高大腦皮層的興奮性第十九頁，共41頁。張氏等補腎健腦針法百會、神庭、大鐘臨床總有效率為83.3%,在提高VD患者的MMSE、HDS-R評分,降低神經(jīng)功能缺損程度方面有較好療效。第二十頁，共41頁。李氏等刺督調(diào)神法以督脈經(jīng)穴為主。百會、風(fēng)府、啞門、神庭、人中、大椎、至陽、腰陽關(guān)、長強。MMSE、ADL評分第二十一頁，共41頁。樊氏“調(diào)神益智,平肝通絡(luò)”針刺法人中、百會、四神聰及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、太沖、豐隆?？扇娓纳蒲苄园V呆患者的智力、記憶力和日常生活能力,對輕度癡呆效果最好。第二十二頁，共41頁。（二）特色取穴周氏等采用頭針足運感區(qū)配合心俞、肝俞、腎俞及原穴神門、太溪、太沖針刺治療。能明顯提高血管性癡呆患者的智能,表現(xiàn)為HDS積分提高,與對照組相比有顯著性差異。俞原配穴第二十三頁，共41頁。

趙氏等原絡(luò)配穴原穴為臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位人體生命活動的原動力十二經(jīng)的根本。絡(luò)穴是聯(lián)絡(luò)表里經(jīng)的部位,可加強表里經(jīng)的聯(lián)系。能夠明顯提高患者MMSE、HDS-R、ADL評分臨床總有效率為85.3%。第二十四頁，共41頁。王氏觀察穴取頸3~7夾脊穴、完骨、天柱穴,認(rèn)為:頸夾脊穴內(nèi)夾脊里(督脈),外鄰膀胱經(jīng),其針刺效應(yīng)是通過“督脈之別”督脈和膀胱經(jīng)得以發(fā)揮作用,起到醒腦開竅、健腦養(yǎng)神之功效。針刺夾脊穴第二十五頁，共41頁。米建平等針刺按照十二經(jīng)脈流注順序快速刺入井穴

虛證從陰引陽實證從陽引陰大接經(jīng)法少商中沖少沖隱白涌泉大敦至陰足竅陰厲兌少澤關(guān)沖商陽大接經(jīng)法治療VD療效確切,可改善主要臨床癥狀,促進智能、生活自理能力的提高。第二十六頁，共41頁。百會氣海腦戶人中八脈交會穴按時開穴八脈交會穴按時選穴靈龜八法奇經(jīng)八脈穴改善智能指標(biāo)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)清除自由基抑制血清NE和NO的過高分泌促進機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善患者的智能賴氏第二十七頁，共41頁。（三）頭針陳氏等督脈、膀胱經(jīng)頭部三線排剌改善認(rèn)知功能頭針排刺組總有效率為76.7%常規(guī)針刺組總有效率為43.3%從前發(fā)際至枕骨粗隆之間的督脈、膀胱經(jīng)三線常規(guī)針刺組印堂、風(fēng)池、四神聰透百會、神庭透上星第二十八頁，共41頁。（四）電針

于氏6805-D電針儀疏密波、頻率50Hz,留針30min,每日次。額中線、頂中線、額旁1-3線、頂前后線、風(fēng)池穴、本神、四神聰、百會。兩組總有效率為82.35%、58.82%,電針治療組療效優(yōu)于西藥組。第二十九頁，共41頁。（五）艾灸隔附子片懸灸神庭、大椎改善臨床癥狀積分、調(diào)控神經(jīng)肽物質(zhì)陳氏第三十頁，共41頁。（六）眼針江氏眼針及體針組優(yōu)于藥物組眼針上下焦、心、肝、腎、脾體針百會、四神聰、神庭、腎俞、三陰交、足三里、太溪、水溝思爾明（尼麥角林）第三十一頁，共41頁。（七）耳穴改善認(rèn)知功能提高其生活自理能力療效無明顯差別。耳穴貼壓尼莫地平陳氏第三十二頁，共41頁。（八）穴位注射取百會、風(fēng)池(雙)每穴注射胞二磷膽堿1毫升總有效率為85%。選取內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、腎俞麝香注射液穴位注射組總改善率為83.3%。趙氏李氏第三十三頁，共41頁。（九）舌針心穴、腎穴、脾穴。舌針聯(lián)合藥物治療血管性癡呆療效確切。李氏第三十四頁，共41頁。（十）問題及展望文獻還需進一步進行分析研究，數(shù)據(jù)挖掘，優(yōu)選出更加合適的藥物、穴位、療法。臨床研究需進一步擴大樣本量，增加隨機雙盲對照研究，提高實驗數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與可重復(fù)性。理論需進一步探討，如心腦主神志之爭，對臨床治療具有指導(dǎo)性意義。治療上傾向于綜合療法，針?biāo)幗Y(jié)合，中西結(jié)合，多種手段聯(lián)合治療，以臨床療效為評判依據(jù)。第三十五頁，共41頁。目前我們采取綜合療法第三十六頁，共41頁?？祻?fù)評定第三十七頁，共41頁。血管性認(rèn)知功能障礙針刺康復(fù)其它西藥音樂太極拳方劑認(rèn)知運動第三十八頁，共41頁。虛肝陽上亢知柏地黃丸腎精虧