麻醉質(zhì)量控制專家共識

基本要求麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)麻醉前質(zhì)量控制麻醉過程中質(zhì)量控制麻醉后質(zhì)量控制妥善處理與麻醉相關(guān)的醫(yī)療安全不良事件慢性疼痛治療和重癥監(jiān)測治療的醫(yī)療安全管理建立質(zhì)量控制和改進管理制度2023/4/21第一頁，共35頁。前言麻醉科作為臨床二級學科，承擔著臨床麻醉、急救復蘇、重癥監(jiān)護、疼痛治療等臨床工作和相應的教學、科研任務(wù)。業(yè)務(wù)場所包括手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外。隨著醫(yī)學發(fā)展，麻醉科在醫(yī)療機構(gòu)中的重要作用凸顯，在醫(yī)療安全的保障、運行、效率方面發(fā)揮著樞紐作用，在舒適化醫(yī)療方面起主導作用。2023/4/22第二頁，共35頁?；疽罂傮w要求成立科室質(zhì)量與安全工作小組：科主任為質(zhì)量控制與安全管理第一責任人，應有專人負責麻醉質(zhì)量控制相關(guān)報表登記。定期召開質(zhì)量控制小組會議，并有開展工作的會議記錄。定期開展麻醉質(zhì)量評估，將麻醉并發(fā)癥的預防與控制指標作為科室質(zhì)量安全管理與評價的重點內(nèi)容。2023/4/23第三頁，共35頁?；疽罂傮w要求建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺，并以此作為麻醉質(zhì)量控制的技術(shù)平臺。麻醉質(zhì)控小組對涉及麻醉質(zhì)量的相關(guān)指標建立月、年度統(tǒng)計檔案，并促進各項指標不斷改進提高麻醉質(zhì)量控制工作應涵蓋麻醉及其相關(guān)的工作場所，包括手術(shù)室內(nèi)、手術(shù)室外，PACU、麻醉準備室等2023/4/24第四頁，共35頁?；疽笕藛T要求人員資質(zhì)：從事臨床麻醉及相關(guān)工作的醫(yī)護人員應有相應的資格證、執(zhí)業(yè)證和相關(guān)崗位培訓的合格證書，定期考核合格按照醫(yī)療機構(gòu)的分級，實行相應的麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，并落實到每一位麻醉醫(yī)師，無超權(quán)限操作情況。定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)，并有相關(guān)記錄2023/4/25第五頁，共35頁?；疽笕藛T要求技術(shù)力量配備：麻醉醫(yī)師及相關(guān)人員的數(shù)量須與麻醉科開展的業(yè)務(wù)范圍、手術(shù)醫(yī)師數(shù)量、手術(shù)臺數(shù)、年手術(shù)量和手術(shù)臺周轉(zhuǎn)等情況相適應?？傮w上，手術(shù)室內(nèi)麻醉應按照麻醉科主治（含主治）以上與手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者）數(shù)量之比不低于1：3配備，每臺手術(shù)的麻醉均需合理配備有效技術(shù)力量以保證麻醉的安全和質(zhì)量。麻醉醫(yī)師連續(xù)工作時間應小于8小時2023/4/26第六頁，共35頁?；疽笕藛T要求崗位職責與人員培訓：麻醉科應建立并履行各級各類人員崗位職責，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。應有相應的設(shè)施、資金和時間用于專業(yè)培訓。應有各級人員培訓方案，包括崗前培訓、住院醫(yī)師培訓、繼續(xù)教育培訓、新藥使用培訓、新技術(shù)培訓、新設(shè)備培訓等2023/4/27第七頁，共35頁。基本要求設(shè)備及耗材管理要求設(shè)備管理：麻醉科應有專人（可兼職）負責麻醉科儀器設(shè)備的檢查、保養(yǎng)、報修和消毒。貴重儀器應建立使用檔案。所有儀器設(shè)備應定期檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時備用。按要求對設(shè)備、設(shè)施進行質(zhì)量檢查，應有任何情況下設(shè)備出現(xiàn)故障時的應急預案和措施，確保患者安全。2023/4/28第八頁，共35頁?；疽笤O(shè)備及耗材管理要求設(shè)備管理：麻醉科應有專人（可兼職）負責麻醉科儀器設(shè)備的檢查、保養(yǎng)、報修和消毒。貴重儀器應建立使用檔案。所有儀器設(shè)備應定期檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時備用。按要求對設(shè)備、設(shè)施進行質(zhì)量檢查，應有任何情況下設(shè)備出現(xiàn)故障時的應急預案和措施，確?；颊甙踩?023/4/29第九頁，共35頁?；疽笤O(shè)備及耗材管理要求（設(shè)備配備）基本設(shè)備（必備項目）A每一個手術(shù)間及手術(shù)室外麻醉應配備以下基本設(shè)備和設(shè)施：高流量供氧源及吸氧裝置、麻醉機、多功能監(jiān)護儀（至少可監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度），氣道管理工具、吸引器、簡易人工呼吸器、應急照明設(shè)施等。全身麻醉需配備呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀；兒童和嬰幼兒須配備專用的氣管插管裝置、可用于小兒的麻醉機和監(jiān)護儀。BPACU基本設(shè)備：麻醉機（或呼吸機）吸引器，監(jiān)護儀，急救車、氣道管理工具，除顫儀等2023/4/210第十頁，共35頁?；疽笤O(shè)備及耗材管理要求（設(shè)備配備）急救設(shè)備：每一個麻醉治療區(qū)域均應配備急救設(shè)備并保證功能完好，包括搶救車、困難氣道處理工具、除顫儀等。專用設(shè)備：有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備，心輸出量監(jiān)測，體溫監(jiān)測、血糖監(jiān)測，血細胞監(jiān)測，肌松監(jiān)測，麻醉氣體監(jiān)測，TEE，神經(jīng)刺激儀、可視喉鏡，纖支鏡等麻醉耗材管理要求建立麻醉耗材管理制度，指定專人管理2023/4/211第十一頁，共35頁?；疽舐樽硭幤饭芾碇贫樽硭幤饭芾碇贫龋瑢嵭谢鶖?shù)管理。對藥品領(lǐng)用、存儲、標識、發(fā)放、回收實施監(jiān)管。藥品管理應有醫(yī)院職能部門的督導、檢查、總結(jié)、反饋記錄，并有改進措施。建立藥品使用管理制度搶救藥品應有專人負責，所有藥品要定期檢查有效期建立藥品安全監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄2023/4/212第十二頁，共35頁。麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)麻醉科制度麻醉科應建立完善的管理制度，保證日常工作有序、高效運行。各項制度裝訂成冊，便于查閱和執(zhí)行。2023/4/213第十三頁，共35頁。麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)

麻醉科制度重點制度應包括（但不限于）：麻醉醫(yī)師分級授權(quán)管理制度、三級醫(yī)師負責制度、主麻醫(yī)師負責制度、麻醉前訪視與討論制度、患者知情同意制度、麻醉風險評估制度、麻醉前準備和檢查制度、病歷書寫規(guī)范管理制度、麻醉管理制度、手術(shù)安全核查制度、死亡和疑難危重病例討論制度、麻醉科院內(nèi)感染管理制度、麻醉不良事件上報制度、人員培訓和準入制度、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)制度、麻醉用具消毒保管制度、藥械準入制度、新技術(shù)和新項目準入制度、藥品管理制度、手術(shù)室外麻醉管理制度、疼痛質(zhì)量管理制度等2023/4/214第十四頁，共35頁。麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)麻醉科技術(shù)規(guī)范麻醉科應有相關(guān)操作的技術(shù)規(guī)范和管理制度規(guī)定各級人員應在技術(shù)規(guī)范指導下開展相關(guān)臨床工作建立規(guī)范的培訓制度，并有相關(guān)培訓記錄。麻醉科應不斷完善各項技術(shù)操作和臨床管理規(guī)范2023/4/215第十五頁，共35頁。麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)流程管理建立麻醉科相關(guān)工作流程，以促進科室高效運行。包括（但不限于）門診流程、會診流程、暫停手術(shù)流程、接臺手術(shù)流程、急診手術(shù)流程、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程等不斷完善和優(yōu)化各項流程2023/4/216第十六頁，共35頁。麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)重點環(huán)節(jié)控制對于涉及麻醉安全隱患的重點環(huán)節(jié)須加強管理和控制，降低麻醉風險。重點環(huán)節(jié)主要包括：麻醉誘導期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術(shù)室外麻醉等環(huán)節(jié)2023/4/217第十七頁，共35頁。麻醉前質(zhì)量控制麻醉前安排接到手術(shù)通知單后，根據(jù)麻醉醫(yī)師的資質(zhì)、手術(shù)種類、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平業(yè)務(wù)能力合理安排2023/4/218第十八頁，共35頁。麻醉前質(zhì)量控制麻醉前評估麻醉醫(yī)師于手術(shù)前對患者情況及手術(shù)風險進行評估，分析可能發(fā)生的問題和防治方法，對患者麻醉風險進行分級，擬定麻醉方案，并填寫麻醉前訪視單急診患者根據(jù)病情由有資質(zhì)的的麻醉醫(yī)師決定術(shù)前評估內(nèi)容和時間非住院手術(shù)患者在門診完成術(shù)前評估，并預約手術(shù)日期2023/4/219第十九頁，共35頁。麻醉前質(zhì)量控制麻醉前評估擇期手術(shù)疑難病例，手術(shù)科室應提前請麻醉科會診或共同進行術(shù)前討論麻醉醫(yī)師應與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費項目，可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所有采取的預防措施和麻醉備選方案等。指導患者如何配合麻醉，并告知注意事項，簽署麻醉知情同意書2023/4/220第二十頁，共35頁。麻醉前質(zhì)量控制上報及討論制度術(shù)前訪視患者若發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，及時向上級醫(yī)師匯報術(shù)前準備不充分、需補充或復查必要的項目，麻醉醫(yī)師應向手術(shù)醫(yī)師提出建議，推遲或暫停手術(shù)，完善術(shù)前準備對高?；蚵樽硖幚硎謴碗s的病例，麻醉科應于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科報告，必要時醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室共同進行術(shù)前討論2023/4/221第二十一頁，共35頁。麻醉前質(zhì)量控制麻醉前準備麻醉方案準備根據(jù)手術(shù)要求、患者身體狀況、本單位設(shè)備條件并考慮患者權(quán)益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計劃，包括意外和處理情況預案2023/4/222第二十二頁，共35頁。麻醉前質(zhì)量控制麻醉前準備患者準備根據(jù)手術(shù)要求和麻醉方案對患者進行麻醉前準備工作。麻醉藥品和相關(guān)物品的準備麻醉設(shè)備準備手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風險評估制度與工作流程2023/4/223第二十三頁，共35頁。麻醉過程中質(zhì)量控制具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的麻醉科醫(yī)師才能獨立實施麻醉，不具備獨立從事臨床麻醉工作資質(zhì)的醫(yī)師應在上級醫(yī)師指導下開展相應的工作實施麻醉時，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。任何情況下均應保證患者氣道通暢和有效通氣，包括自主呼吸和人工通氣應按照術(shù)前擬定的計劃實施麻醉。麻醉實施前變更麻醉方式、方法應有科學依據(jù)?？剖覒獙ψ兏樽矸桨傅牟±M行定期回顧、總結(jié)和分析，并有持續(xù)改進措施2023/4/224第二十四頁，共35頁。麻醉過程中的質(zhì)量控制對所有接受麻醉的患者全程監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)或直接動脈血壓術(shù)中嚴密監(jiān)測患者，關(guān)注手術(shù)進程，隨時與術(shù)者保持有效溝通建立緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的制度和相關(guān)流程切實執(zhí)行手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，有手術(shù)用血前評估和用血后療效評估。合理安全輸血，積極開展自體輸血2023/4/225第二十五頁，共35頁。麻醉過程中質(zhì)量控制建立防范患者墜床的相關(guān)制度。尤其是在特殊體位下和麻醉恢復期應密切看護患者，防止墜床。出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥或意外情況，應按麻醉前準備的預案采取必要的救治措施，并馬上通知上級醫(yī)師，全力保證患者安全。應按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《麻醉記錄單》（衛(wèi)生行業(yè)標準WS329-2011）、《手術(shù)安全核查制度》要求填寫麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄和麻醉后訪視記錄等醫(yī)療文書臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)應嚴格執(zhí)行相關(guān)管理制度并履行審批流程使用新開展的技術(shù)、手段和新藥前，應嚴格執(zhí)行新技術(shù)管理規(guī)定，先培訓，并有發(fā)生風險和并發(fā)癥的處理預案2023/4/226第二十六頁，共35頁。麻醉后質(zhì)量控制恢復場所的選擇所有患者麻醉后均應在適當場所進行恢復危重患者或術(shù)后需要較長時間連續(xù)監(jiān)測生命體征的患者應轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護室進行恢復其他患者麻醉后應在PACU進行恢復部分非全麻患者，手術(shù)結(jié)束后即達到出PACU標準，可直接送返病房觀察2023/4/227第二十七頁，共35頁。麻醉后質(zhì)量控制PACU管理應按床位數(shù)配備有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師和經(jīng)過專業(yè)培訓的麻醉護士建立健全PACU各項規(guī)章制度，應有患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準與流程由負責麻醉的醫(yī)師向PACU人員交班，并對患者入室情況進行共同評估。交班內(nèi)容包括：生命體征、術(shù)中情況、及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況PACU醫(yī)師和護士繼續(xù)對患者進行生命體征監(jiān)測患者在離開PACU前，應有麻醉醫(yī)師進行評估，符合離開PACU條件，由相關(guān)人員負責送離手術(shù)室記錄患者在術(shù)后恢復階段的生命體征、階段性評估情況以及患者進、出PACU的時間，并作為病歷的一部分，與病歷共同保存2023/4/228第二十八頁，共35頁。麻醉后質(zhì)量控制患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室注意事項手術(shù)結(jié)束前，由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商決定是否進入重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的患者由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護士共同轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)送途中應連續(xù)監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)意外情況由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同負責處理患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護室后繼續(xù)監(jiān)測生命體征，由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師分別向重癥監(jiān)護室醫(yī)師和護士交班后，由重癥監(jiān)護室醫(yī)師和護士負責患者的后續(xù)治療與恢復2023/4/229第二十九頁，共35頁。麻醉后質(zhì)量控制術(shù)后隨訪麻醉醫(yī)師根據(jù)不同情況對患者進行術(shù)后隨訪。術(shù)后隨訪重點關(guān)注麻醉后恢復情況、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及時有效處理，并執(zhí)行上報制度填寫麻醉術(shù)后隨訪記錄，記錄生命體征、麻醉恢復情況、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥及處理情況2023/4/230第三十頁，共35頁。麻醉后質(zhì)量控制術(shù)后鎮(zhèn)痛管理建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理相關(guān)制度和規(guī)范應有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進行管理術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。應及時調(diào)整藥物劑量，在確保鎮(zhèn)痛效果的同時預防和處理相關(guān)并發(fā)癥2023/4/231第三十一頁，共35頁。妥