產科播散性血管內凝血

產科播散性血管內凝血第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三英文名稱disseminateintravascularcoagulationinobstetrics第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三別名diffuseintravascularcoagulationinobstetrics；產科彌散性血管內凝血第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三類別產科/分娩期并發(fā)癥第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三ICD號O90.8第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三概述播散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)不是一種獨立的疾病，而是某些臨床已明確診斷的疾病伴有的、以廣泛血管內凝血和出血傾向為特征的中間發(fā)病環(huán)節(jié)或并發(fā)癥。DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物質進入血循環(huán)，引起血管內微血栓形成，同時或繼發(fā)纖溶亢進，從而出現(xiàn)器官功能障礙、出血、貧血甚至休克的病理過程，主要特征為凝血功能失常。其臨床特點多變，實驗室診斷方法也不統(tǒng)一，目前尚無一個確定的治療方案，常規(guī)的一些治療方法如肝素的使用，都未經(jīng)過嚴密的科研論證。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三概述以前稱之為消耗性凝血，實際上DIC過程中消耗的成分并不多見，在整個妊娠過程中均可因不同的疾病而并發(fā)DIC，尤其是在孕晚期及分娩期發(fā)生最多，是嚴重影響孕產婦生命的一種嚴重并發(fā)癥。

第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三流行病學約占DIC發(fā)病數(shù)的80%以上。近年來，國內外關于“醫(yī)源性DIC”的報道日漸增多，據(jù)報道占DIC總發(fā)病4%～8%，位居易致DIC之基礎疾病的第5位。第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三病因產科DIC多發(fā)生于產科嚴重的并發(fā)癥和合并癥，常見的病癥見于：

1.感染性流產在非法墮胎和妊娠中期宮腔內注射藥物時，感染引致細菌和細菌毒素入血，發(fā)生絨毛膜炎、羊膜炎以致敗血癥，使血管內皮細胞受損，血小板聚集，組織壞死釋放凝血活酶。

2.過期流產胎死宮內Pritchard(1959)報道，胎死宮內4周以上約有25%的孕婦發(fā)生低纖維蛋原血癥，在4周以前娩出者幾乎未見有凝血病。其發(fā)生低蛋白原血癥是因為死胎的存留，釋放組織凝血酶而引發(fā)DIC。第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三病因

3.胎盤早期剝離是危及母兒生命的產科急癥。我國的發(fā)生率0.46%～2.1%，美國南部報道發(fā)生率0.46%～1.3%。因診斷標準不同而有差異，胎死宮內分別為1.2%和9.2%，胎盤早剝的原因不明但多數(shù)發(fā)生于高血壓的患者，因螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血，缺氧損傷壞死，釋放凝血活素，胎盤后血腫，消耗纖維蛋白原表現(xiàn)為低纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原＜1～1.5g/L有出血傾向及臟器栓塞。

4.羊水栓塞羊水中含有上皮細胞、毳毛、角化物、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物質。第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三病因羊水進入血循環(huán)可觸發(fā)內外源凝血系統(tǒng)，可使血小板聚集破壞，促進凝血，并可激活凝血因子Ⅶ，通過血管內皮表面接觸形成內源性凝血活酶，有強烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物質，也含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解為纖維蛋白降解物(HDP)，同時也可溶解纖維蛋白原。大量消耗凝血因子，尤以血小板和纖維蛋白原消耗的最多。另一方面纖維蛋白溶解，使血液從高凝狀態(tài)急劇轉變?yōu)榈湍呷?。?1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三病因故羊水栓塞導致DIC，病情兇險，發(fā)展迅速，陷入深度休克，甚至數(shù)分鐘內死亡。

5.休克休克晚期，微循環(huán)淤血，血流緩慢，血液濃縮黏滯性增高，紅細胞易于聚集，以及嚴重缺血，缺氧和大量酸性代謝產物的聚積，可使血管內皮細胞受損，激活內源性凝血系統(tǒng)導致DIC。創(chuàng)傷性休克，損傷組織還可以激活外源性凝血系統(tǒng)。

6.重度妊娠期高血壓疾病病理生理變化，嚴重的血管痙攣性收縮，血液濃縮，機體各臟器缺血、缺氧、內皮細胞損傷導致依前列醇(前列環(huán)素)合成酶減少，血栓素(tromboxane，TXA2)合成酶相對增加，PGI2/TXA2比例下降，膠原增多，從而激活血小板，引發(fā)血小板黏附和聚集，釋放的二磷腺苷(ADP)、5羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺使血小板進一步聚集，血小板減少。第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三病因故重度妊娠期高血壓疾病有激活內源性凝血系統(tǒng)的條件。臨床表現(xiàn)有出血癥狀，嘔血、尿血，但經(jīng)實驗室檢查并無低纖維蛋白原血癥而為溶血性貧血和血小板減少，所以溶血性貧血也并非纖溶亢進所繼發(fā)。而為妊娠期高血壓疾病并發(fā)微血管病性溶血，非消耗性凝血病應與DIC相鑒別。溶血性貧血、血小板減少與肝酶增高統(tǒng)稱為Hellp綜合征。Hellp與DIC是否有因果關系有待進一步觀察研究。第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制上述因素引起DIC通常是通過以下途徑。

1.首先是大量組織因子進入血循環(huán)，啟動外源性凝血途經(jīng)，如手術中的嚴重創(chuàng)傷、胎盤早剝、胎死宮內等，這些情況下均有大量組織因子(也就是凝血因子Ⅲ,或稱組織凝血活酶(tissuethromboplastin，TTP)釋放入血，與血漿中的Ca2。和凝血因子Ⅶ形成復合物，啟動外源性凝血系統(tǒng)。目前認為此時凝血系統(tǒng)的激活主要是通過TTP介導的。單核細胞或巨噬細胞和內皮細胞一樣，當受到致病因子或介質刺激后，在細胞表面有TTP表達。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制

2.其次是激活凝血因子Ⅶ，啟動內源性凝血途徑，如感染性流產時細菌內毒素可損傷血管內皮細胞，使內膜下膠原暴露，凝血因子Ⅻ與膠原或與內毒素接觸，其精氨酸上的胍基構型發(fā)生改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活。另外，因子Ⅻ和活化的因子Ⅻa也可能在激肽釋放酶，纖溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片Ⅻf，這一過程稱酶性激活。Ⅻf為激肽釋放酶原激活物，可將血漿激肽釋放激肽釋放酶原激活成激肽釋放酶，后者使因子Ⅻ進一步活化，從而加速內源性凝血系統(tǒng)的反應。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補體系統(tǒng)，進一步促進DIC的發(fā)展。

3.感染性流產及羊水栓塞時因細菌內毒素及羊水中的一些顆粒物質進入血循環(huán)可激活血小板，使其膜糖蛋白Ⅱb～Ⅲa復合物作為纖維蛋白原受體功能表達，與纖維蛋白原結合，促使血小板聚集。而致病因素損傷血管內皮細胞，內皮下膠原和微纖維暴露，通過血管性假血友病因子(vonWillebrandfactor，vWF)或直接與血小板膜糖蛋白Ⅰb結合，使血小板黏附。被激活的血小板釋放二磷腺苷(ADP)、5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(tromboxane，TXA2)，又可進一步激活血小板，結果形成微聚體。第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制另外，血小板被激活時，膜磷脂發(fā)生改變，即帶負電荷的磷脂從膜內層轉到外層，通過Ca2與因子Ⅺ、Ⅹa、Ⅹ、Ⅱ相互作用，在輔助因子Ⅴ和Ⅷ的參與下促使凝血酶形成。通常，在DIC的發(fā)病過程中，血小板多起繼發(fā)作用。但也可以起原發(fā)作用。

4.血管內皮細胞(VEC)與血管張力、凝血和纖溶3方面皆有雙向相互作用。在致病因素作用下，如嚴重感染性流產時(病原體可以是細菌、病毒、真菌、原蟲、螺旋體或立克次體)，往往損害血管內皮細胞，使其生理平衡作用失調。第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制例如，內毒素可直接作用于VEC，或通過單核巨噬細胞和中性粒細胞釋放腫瘤壞死因子(TNF)作用于VEC。也可以通過白細胞介素1(IL-1)、血小板活化因子(plateletactivatingfactors，PAF)和補體(C5a)為介導損害VEC。TNF和IL-1可改變VEC表面特性，促使中性粒細胞、單核細胞和T細胞在表面黏附。PAF引起血小板聚集、釋放，促使中性粒細胞和單核細胞趨化和顆粒分泌，并促使內皮細胞與中性粒細胞相互反應。C3a和C5a可以使單核細胞釋放IL-1，C5a可加強活化的中性粒細胞產生氧自由基，結果損傷內皮細胞，促使DIC發(fā)生。第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制總之，DIC時凝血被激活，使循環(huán)血中出現(xiàn)凝血酶和纖溶酶。一方面凝血酶從纖維蛋白原切下纖維蛋白肽A、B，余下的即纖維蛋白單體，在微循環(huán)聚合成纖維蛋白，形成血栓，干擾血流，末梢缺血，損害器官，同時血小板減少。另一方面，纖溶酶切割纖維蛋白(原)C端，產生FDP(纖維蛋白原降解產物)，與纖維蛋白單體形成可溶性復合物，干擾單體聚合，導致出血。碎片D、E與血小板膜高親和而使血小板失去功能，也導致出血。纖溶酶還可以降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ，以及血漿中的生長激素、ACTH、胰島素等。第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制纖溶酶激活補體系統(tǒng)溶解紅細胞，釋放ADP和膜磷脂促凝血；溶解血小板使之減少和提供促凝血物質。以上就是DIC時發(fā)生血栓、出血和器官功能障礙的病理生理基礎。產科DIC發(fā)病的機制與病理(圖1)。

第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)

1.出血產科DIC以子宮出血最常見，而且常誤認為是子宮收縮不良的產后出血，延誤搶救時間。子宮出血的特征是陰道持續(xù)流血不停，出血量多少不一，無血凝塊。嚴重可伴有皮膚出血斑、牙齦出血、咯血、嘔血、尿血，以及注射針眼和手術切口出血、滲血。

2.循環(huán)障礙由于微循環(huán)血栓形成，靜脈回流量急劇減少，加之失血，使循環(huán)發(fā)生障礙，血壓下降，發(fā)生休克，而大量血小板的破壞，組胺和5-色胺的釋放，使微血管收縮，加重缺氧，嚴重影響主要臟器心、肝、腎和腎上腺功能；心肌收縮受抑制，心功能下降；腎因腎皮質血管栓塞、缺血、缺氧，可以發(fā)生壞死而導致急性腎功能衰竭；肺部則因肺毛細血管廣泛栓塞、出血而發(fā)生承認呼吸窘迫綜合征（ARDS），因此可出現(xiàn)神志模糊、脈速而無力、呼吸困難、發(fā)紺、少尿或無尿等癥狀。第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)

3.起病方式一般起病快、突然，發(fā)展迅速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重癥妊高征多見。少數(shù)因凝血因子緩慢消耗，病情發(fā)展較緩慢，出血較輕，如過期流產、死胎等。第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥

1.休克急性DIC能導致休克，休克的程度與出血量不成比例。由于微血栓阻塞微循環(huán)毛細血管網(wǎng)的通路，組織灌流量停止，組織細胞壞死可導致休克。也可出現(xiàn)微循環(huán)和體循環(huán)分流現(xiàn)象。雖然微循環(huán)被血凝塊所阻，血液可不經(jīng)毛細血管經(jīng)動靜脈短路回歸靜脈，臨床表現(xiàn)可有正常的動脈壓。實際已有組織細胞灌流量不足，所以休克的程度表現(xiàn)雖有不同，如不及時搶救改善組織細胞的灌流量，疏通微循環(huán)，再加上不同程度的繼發(fā)纖溶出血，最終可導致嚴重的循環(huán)障礙，不可逆性休克。第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥故DIC發(fā)生休克不一定與出血量呈正相關，休克發(fā)生迅速，有休克出現(xiàn)早，且不易恢復的特點。

2.臟器栓塞微血栓可累及1個臟器或多個臟器，微血栓形成的癥狀，因阻塞的器官的部位范圍不同而有別，腎臟DIC的表現(xiàn)為急性腎功能不全，血尿和少尿或無尿。心臟DIC的表現(xiàn)為急性心功能不全、有心律失常，甚至發(fā)生心源性休克。肺內DIC表現(xiàn)為呼吸困難、肺水腫和肺出血。腦內DIC可導致譫妄、驚厥甚至昏迷，腎上腺DIC可引致腎上腺皮質壞死出血。第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥垂體壞死出血可導致席漢綜合征。第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查

1.血小板計數(shù)血小板計數(shù)迅速下降至＜100×109/L，病情加重隨之下降可達50×109/L。血小板下降示血凝因子消耗的簡便方法，血小板計數(shù)＜150×109/L為血小板計數(shù)少，不能除外DIC。

2.血纖維蛋白原測定DIC的過程，是血漿維蛋白原經(jīng)內外促凝物質的作用轉變?yōu)槔w維蛋白，血液不斷發(fā)生凝固，同時已形成的纖維蛋白，因為纖維蛋白溶酶活性增加而被溶解，故DIC主要顯示為血纖維蛋白原過少癥(hypofibrinogenimia)，一般低于1.6g/L；重癥可低于1g/L。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查

3.凝血酶原時原時間測定為外源性凝血系統(tǒng)初篩試驗，由于Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子消耗，從而使纖維蛋白溶酶活性增強FDP增多。故凝血酶原時原時間延長。正常為13s，如延長3s以上則為異常。

4.優(yōu)球蛋白溶解試驗(euglobulinlysistest)此試驗是除去血纖維蛋白系統(tǒng)的溶解物質，了解纖維蛋白溶解活性的。正常值2～4h，纖溶亢進時則＜120min。

5.血漿魚精蛋魚精蛋白副凝固試驗(plasmaprotamineparacoagulatintest，3P試驗)正常時血漿內可溶性纖維蛋白單體復合物含量極少，3P試驗陰性。第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查DIC時可溶性纖維蛋白單體增多，硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)可使之分解，單體復合物自行聚合成不溶性的纖維蛋白凝塊而成膠凍狀，此過程稱之為副凝固現(xiàn)象，3P試驗為陽性。但當纖溶亢進時，纖溶酶作用增強，纖維蛋白被降解為D、E碎片時，則3P試驗為陰性。故3P試驗可預測DIC不同階段。

6.纖維蛋白降解產物(FDP)在消耗性低凝血期和繼發(fā)纖溶期，因血小板、凝血因子消耗、纖維蛋白降解產物產生過多，正常40～80μg/ml，DIC＞40～80μg/ml。第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查

7.全血凝塊試驗若無纖維蛋白原檢查條件，可參照全血凝塊試管法：取患者血2～5ml放于小試管中，將其置于傾斜位，觀察血凝固的時間。血凝固的標準是血凝塊經(jīng)搖動亦不松散，從而推測血纖維蛋白原含量(表1)。

8.纖維蛋白溶解試驗將正常人已凝固的血2ml加入患者2ml血中，30～40min。正常人血凝塊破碎，表示患者纖溶活性亢進。第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三其他輔助檢查

1.纖維蛋白肽(FP)A/B在凝血酶作用下最早從纖維蛋白原釋放出來，可作為凝血亢進的早期指標。放免法測定，正常人FDA含量＜9g/L，DIC早期升高達10～100倍，F(xiàn)PB＜2，DIC增高。FPBβ15～42，41～42肽段是纖溶亢進靈敏指標。

2.D-二聚體是膠聯(lián)蛋白在纖溶酶作用下，所產生的一種特異性纖維蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表現(xiàn)纖溶酶的活化，故可作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子指標之一?，F(xiàn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗假陽性明顯降低。第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三其他輔助檢查Bick等研究顯示D-二聚體試驗敏感性94%，特異性80%，在診斷預測DIC時陽性預測值100%。

3.抗凝血酶--Ⅲ(AT-Ⅲ)是機體內最重要的凝血酶抑制劑，由于持續(xù)凝血和活化的中性粒細胞所釋放彈性蛋白酶的降解，以及AT-Ⅲ生成的減少。故AT-Ⅲ減少可診斷DIC。并可作抗凝血療效的指標。第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三診斷第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療治療原則應該標本兼顧，因果并治。

1.去除病因積極治療原發(fā)病，阻斷內、外源性促凝物質的來源，是預防和終止DIC的關鍵。例如積極有效的控制感染，盡早娩出胎兒、胎盤和清除子宮內容物，抗休克，甚至切除子宮。產科胎盤早剝、胎死宮內、感染性流產、出血性休克等易誘發(fā)DIC，故在積極預防原發(fā)病的基礎上，須加深對易發(fā)病的認識。與此同時應注意防治酸中毒，改善缺氧。預防溶血。

2.改善微循環(huán)改善微循環(huán)的灌流量是防治DIC的先決條件，首先應補充血容量，保持微循環(huán)血流通暢。第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療適當補充復方乳酸鈉液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液)，增加血容量可解除小動脈痙攣，降低血液黏稠度、高凝狀態(tài)、促使凝聚的血小板、紅細胞疏散，特別是右旋糖酐有修復血管內皮細胞的作用，但右旋糖酐4酐40(低分子右旋糖酐)分子量4萬，雖擴容疏通微循環(huán)效果好，但有嚴重出血傾向時，以選用中右旋糖酐7酐70(分子右旋糖酐)為宜。在補充血容量的同時也要注意糾正酸中毒和水電解質失衡。避免應用一切促血液凝固的藥物，如血管收縮藥和大劑量腎上腺皮質激素，因大劑量有抑制網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的作用。第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療

3.肝素的應用肝素是常用而有效的抗凝劑，作用是阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。

(1)適應證：診斷明確的DIC，病因不能迅速控制時，應立即使用肝素，越早越好，應用在血液呈高凝狀態(tài)，有下列癥狀結合化驗室檢查，在癥狀出現(xiàn)10min，1h內用肝素效應最好。①血小板下降150×109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點或瘀斑。②血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液黏滯，血壓下降。③頑固性休克，休克與失血不成比例。第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療④血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內凝血。⑤凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見凝血塊。

(2)禁忌證：①有顯著的出血傾向或潛在的出血病。②結核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦病。③手術后短期內，或有巨大的出血創(chuàng)面未曾完善止血。④彌散性血管內凝血已過渡到纖溶亢進階段。

(3)產科并發(fā)癥中肝素的應用：結合產科DIC多發(fā)生于分娩過程，產后有巨大的胎盤剝離面，是否適用肝素。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療根據(jù)國內外文獻的總結報道，對前述誘發(fā)DIC的幾種產科并發(fā)癥有以下見解。①胎盤早期剝離：其主要癥狀為顯性和隱性出血，多發(fā)生于高血壓產婦，嚴重病例胎死宮內，胎死宮內的百分率國外為0.12%，北京婦產醫(yī)院為0.17%～0.23%。血小板減少，低纖維蛋白原血癥。國內外一致認為在大量輸血，輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原，盡快結束分娩，胎兒、胎盤晚出后，凝血因子可自然恢復正常，無須應用肝素以免加重出血。第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療國外報道10U新鮮冷凍血漿輸注，可提高纖維蛋白原1g/L。但也有在未娩前給小劑量肝素25mg未增加產后出血的報道。②胎死宮內：

1959年Pritchard報道，胎死宮內滯留子宮4周以上，發(fā)生低纖維蛋白原血癥者幾乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，應輸注肝素，待纖維蛋白原恢復正常再引產清除胎物。③感染性流產和流產：感染性流產主要是積極控制感染后清除子宮內胎物，DIC可自然消失。各種流產包括中期妊娠引產，發(fā)生DIC的原因與采取的手術措施有關，據(jù)美國加州一個工業(yè)城市Ingwood醫(yī)院(1980～1981)的報道：

第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療吸引刮宮DIC發(fā)生率為8/10萬，擴宮清除胎物刮宮DIC發(fā)生率191/10萬，高張鹽水引產DIC發(fā)生率為658/10萬。我國雖無詳細統(tǒng)計數(shù)字報道，據(jù)北京醫(yī)學會北京幾家大醫(yī)院的統(tǒng)計(1983)，雖高張鹽水引產早已廢棄，但芫花和天花粉蛋粉蛋白(天花粉)引產也有DIC發(fā)生，中妊DIC發(fā)生率明顯高于早期吸宮流產。④休克：產科較多見是出血性休克，一旦發(fā)生DIC則形成惡性循環(huán)，特別是酸中毒抑制心、腦功能和抑制肝素的活性，治療積極糾酸補充血容量，輸注新鮮冷凍血漿，阻斷惡性循環(huán)，肝素在酸中毒時需加大量。第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療⑤羊水栓塞：雖然不常見，但病死率可高達80%，主要癥狀是突然呼吸困難、寒戰(zhàn)、休克，出血與休克的程度不成比例。國內外一致主張盡快應用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內應用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結果。如應用肝素后，出血仍不能控制，應切除子宮阻斷凝血活素的來源搶救患者。北京婦產醫(yī)院曾為1例血壓0的產婦，在產房就地施子宮切除術，挽救了病人。并經(jīng)文獻統(tǒng)計羊水栓塞DIC及時應用肝素增高存活率。

(4)肝素的用量和用法：

第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療一次量可按每千克體重0.5～1mg計算[每(mg)相當于125U]。靜脈滴注可立即生效，但有效時間短，需持續(xù)靜脈滴注或每4～6小時給藥1次，以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，靜脈快速滴注后即以100～200mg加入葡萄糖液或等滲生理鹽水1000ml內緩慢滴注，維持24h或采用間斷靜脈滴注。產科DIC因多發(fā)生在分娩過程，在胎兒、胎盤和稽留胎物娩出后，外源性促凝物質清除，凝血現(xiàn)象可自然緩解，故肝素多采取間斷滴注，在無化驗室結果前首次可采取半量25mg滴注。第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療肝素一般在4～6h排泄，但在腎損害者，其半衰期可延長。使用過程要求凝血時間維持在15～30min之內，若凝血時間延長則須根據(jù)延長時間決定延長間隔時間或減量停用。否則一直應用到病情好轉，出血停止，血壓穩(wěn)定方可逐步停藥。肝素主要的不良反應是出血。1996年加拿大Turpie醫(yī)師在第二界長城國際介入性心臟病研討會上報道，肝素出血的不良反應是因肝素與血小板結合并抑制其功能。除此之外因肝素與大量的血漿蛋白結合，降低了與抗凝血酶Ⅲ的結合，這種與血漿蛋白的非特異性結合是肝素沒有良好的劑量效果關系和病人對肝素耐藥的主要原因。第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療肝素亦與內皮細胞和巨噬細胞結合，是肝素清除的劑量依賴機制，所以肝素存在明顯的局限性。而現(xiàn)在試用開發(fā)的低分子量肝素與血漿蛋白、內皮細胞、血小板結合的少，其清除機制不具有劑量依賴性，所以它比肝素具有更好的劑量效果關系，因此其出血的不良反應很少。期待低分子量肝素早日推廣使用。目前低分子量肝素尚未推廣使用，肝素沒有直接的抗凝效應，需與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結合發(fā)揮抗凝作用，如患者體內原有ATⅢ水平較低或在DIC病程中明顯消耗，則影響肝素的效應，故應補充新鮮冰凍血漿的滴注，其內含ATⅢ量頗豐可與肝素協(xié)同作用，如發(fā)現(xiàn)所用肝素過量，可用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)對抗，1mg硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)靜脈注射可對抗1mg肝素。第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療療效觀察，最簡單的判斷方法是血小板計數(shù)的動態(tài)檢測，或動態(tài)監(jiān)測ATⅢ水平。

4.抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)治療DIC患者由于ATⅢ消耗，處于低水平，單純ATⅢ療法1600～3000U/d，2天可以取代肝素的治療。肝素與ATⅢ聯(lián)合治療有出血的不良反應。

5.活性蛋白-C復方乙酰水楊酸(APC)肝功能受損、感染、可使復方乙酰水楊酸(APC)水平下降，細胞因子如TNF使PC活性下降。復方乙酰水楊酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血，纖維蛋白溶解活性，復方乙酰水楊酸(APC)5000～10000ug/d，2天，對胎盤早剝并發(fā)DIC有效，復方乙酰水楊酸(APC)是治療DIC安全有效、有益的藥。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療

6.抗血小板凝聚藥物前已述及右旋糖酐可降低紅細胞和血小板的黏附和凝聚，因其帶負電荷。一般用量不要超過1000ml。雙嘧達莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，常用劑量為200～400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大劑量600mg滴注為宜。也有人認為可能是此藥有增強依前列醇(內源性前列環(huán)素)的作用。與阿司匹林合用量可減半?，F(xiàn)阿司匹林主張用小劑量60～80mg/d，主要阻斷血栓素的產生而對PGl2合成酶無影響，大劑量兩者都要受到抑制，因血栓素環(huán)氧酶對阿司匹林的敏感性高于前列環(huán)素環(huán)氧酶。第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療

7.補充凝血因子消耗性低凝血期是補充凝血因子的適當時機，是產科常輸注的血液成分。

(1)輸新鮮血和新鮮冰凍血漿：輸新鮮血或庫存血不超過3天。除補充血容量，還能補充DIC時所消耗的多種凝血因子，但在抗凝的基礎上輸血效果最好，先與肝素化或外源性促凝物質已除去如胎盤早剝已分娩。新鮮冰凍血漿在擴容方面優(yōu)于血是因為無細胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可與肝素協(xié)同抗凝阻斷凝血因子繼續(xù)消耗，無加重凝血之慮。

第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療(2)纖維蛋白原：當DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25～1g/L時，可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L。若輸注凝血酶原復合原復合物以不少于400U為宜，但缺乏Ⅷ因子。有時需加用Ⅷ因子制劑和輸注血小板。

(3)輸血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇?？奢敐饪s血小板，每500ml新鮮血分離出的血小板為1U，每單位血小板輸注，可提高血小板7500μl。

(4)冷沉淀物(cryopreacipitate)：

第49頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三治療內含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平。但血制品有傳播肝炎、艾滋病的危險，特別是纖維蛋白原制品應與注意。

8.抗纖溶劑的應用適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期。當繼發(fā)纖溶亢進已成為出血的主要原因時，可在肝素化的基礎上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解＜120min可單獨使用。臨床常用的抗纖溶制劑有以下4種：