危重癥患者病情觀察與護理課件4.29

危重癥病人的病情觀察與護理淮安市婦幼保健院兒外科孟紅艷2015.04.29第一頁，共103頁。授課內(nèi)容一般病情監(jiān)測?？撇∏楸O(jiān)測

危重病人的病情觀察:護理危重病人的護理第二頁，共103頁。一般病情監(jiān)測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態(tài)

第三頁，共103頁。方法？高低？熱型？規(guī)律？處理？清醒？嗜睡還是鎮(zhèn)靜狀態(tài)？昏睡？昏迷？其他？原因？

無創(chuàng)還是有創(chuàng)？上肢還是下肢波形？高低？血管活性藥？手測還是電動？心率還是脈搏？快慢？深淺？快慢？味道？類型？處理？體溫脈搏

意識血壓

呼吸

生命體征疼痛第四頁，共103頁。體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C直腸溫度36.5~37.7°C腋下溫度36.0~37.0°C第五頁，共103頁。

發(fā)熱的觀察發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標準）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。第六頁，共103頁。發(fā)熱可分為

吸收熱：一般在38度以下，加強生活護理，不需特殊處理。

感染熱：應用抗生素治療，采取相應的措施。

中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。

第七頁，共103頁。脈搏的觀察脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動均勻規(guī)則，間歇時間相等。脈搏的強弱取決于動脈充盈程度和脈壓的大小。

第八頁，共103頁。異常脈搏1頻率異常：速脈、緩脈2節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀3脈搏強弱異常：洪脈、絲脈4緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變硬失去彈性。

第九頁，共103頁。異常脈搏脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。第十頁，共103頁。呼吸的觀察正常成人呼吸：16~20次/分。第十一頁，共103頁。異常呼吸的觀察

頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分

常見于高熱或缺氧等病人

呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分

常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

第十二頁，共103頁。呼吸系統(tǒng)的觀察

呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難:常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第十三頁，共103頁。異常呼吸的觀察節(jié)律的異常

潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。

間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

第十四頁，共103頁。呼吸系統(tǒng)的觀察

血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。

當監(jiān)護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗提示第十五頁，共103頁。

呼吸系統(tǒng)最重要的:

及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！第十六頁，共103頁。第十七頁，共103頁。血壓的觀察正常血壓的范圍：正常成人在安靜時

收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)第十八頁，共103頁。第十九頁，共103頁。臨床觀察--血壓血壓增高的干擾因素

嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素第二十頁，共103頁。一般病情監(jiān)測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態(tài)

患者或家屬主訴體格檢查：視、觸、叩、聽第二十一頁，共103頁。急性病容二尖瓣面容破傷風病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。?/p>

腎上腺腫瘤

第二十二頁，共103頁。瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓；雙側瞳孔縮?。河袡C磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側瞳孔縮?。和瑐刃∧X幕裂孔疝的初期；雙側瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；第二十三頁，共103頁。瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連第二十四頁，共103頁。一般病情監(jiān)測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態(tài)

實驗室檢查:WBC?Hb?Pt,CRP特殊檢查：B超、X-Ray,ECG,CT、MRI、造影等第二十五頁，共103頁。一般病情監(jiān)測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態(tài)

第二十六頁，共103頁。各種管道通暢？經(jīng)口or經(jīng)鼻？套囊壓力（測壓表）？長度？記錄？固定帶？口腔護理？鵝口瘡？VAP預防措施?標識？痰液量、性質(zhì)？氣管插管或氣管切開：第二十七頁，共103頁。各種管道腦室引流管、腦室腹腔引流管、后顱凹引流管：

敷料？固定？標識？通暢？翻身時的長度？引流位置？高度（8-15cm）？引流液的顏色、性狀、量？感染？第二十八頁，共103頁。各種管道胸腔閉式引流：敷料？固定？標識？通暢？翻身時的長度？引流位置？氣胸or膿胸or膿氣胸？引流瓶？引流液的顏色、性狀、量？第二十九頁，共103頁。各種管道敷料？固定？標識？引流管通暢？翻身時的長度？引流方式？自然引流還是負壓？引流液的顏色、性狀、量？腹腔引流管：第三十頁，共103頁。各種管道輸注方式：腸道營養(yǎng)(EN:EnteralNutrition)？連續(xù)還是間歇？重力還是營養(yǎng)泵？輸注途徑：是胃管OR胃腸管還是空腸造口、胃造口？長度？固定？記錄？是否潴留？潴留量？胃食管反流？誤吸？作用:留置原因？還是胃腸減壓？胃液的顏色、性狀、量？腹脹情況？腹痛情況？注意營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和容量密切觀察病情及監(jiān)測水電解質(zhì)情況胃管：鼻胃管、鼻腸管、鼻十二指腸/空腸管、胃造口、空腸造口管第三十一頁，共103頁。空腸營養(yǎng)管第三十二頁，共103頁。各種管道類型：輸尿管引流管、腎盂造瘺管、膀胱造瘺管、尿管？尿液顏色，量?有無膀胱沖洗？尿管質(zhì)量？硅膠or橡膠？更換時間？標識？尿管：第三十三頁，共103頁。各種管道通暢？SASH原則？有無靜脈炎？液體滲漏？皮膚感染？敷料更換時間？留置時間？輸液管理及附屬裝置（正壓接頭、肝素帽、三通、延長管）的更換時間？標識？CRBSI（CLABSI）?輸液管路：PIV、CVC或PICC、PORT）第三十四頁，共103頁。PORT第三十五頁，共103頁。PICC第三十六頁，共103頁。CVC第三十七頁，共103頁。臍靜脈置管第三十八頁，共103頁。靜脈留置針第三十九頁，共103頁。脂肪乳及多巴胺滲出導致的局部皮膚壞死!第四十頁，共103頁。第四十一頁，共103頁。各種管道動脈部位？通暢？固定良好？有無血栓形成？肝素鹽水沖管？肢端顏色？溫度？腫脹？脈搏搏動？波形？換能器位置？校正？更換時間？無菌操作？預防感染。ABP（動脈有創(chuàng)監(jiān)測）管路管理：第四十二頁，共103頁。將靜脈導管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標出。第四十三頁，共103頁。各種管道鎮(zhèn)痛泵：靜脈、硬膜外？藥物？每小時藥量？副作用:便秘、惡心嘔吐、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、眩暈、阿片類藥物過量和中毒？患者年齡？1妥善固定鎮(zhèn)痛泵2觀察有無感染的發(fā)生3觀察有無鎮(zhèn)痛不全4觀察有無惡心、嘔吐、血壓下降、嗜睡、腹脹、便秘、排尿不暢等副作用第四十四頁，共103頁。一般病情監(jiān)測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態(tài)

第四十五頁，共103頁。第四十六頁，共103頁。ABGCFD呼吸機心電監(jiān)護儀負壓、氧氣除顫儀暖箱、藍光箱輸液泵、注射泵儀器設備管道連接與位置？模式？有創(chuàng)OR無創(chuàng)？參數(shù)合理？人機對抗？呼吸平穩(wěn)？處理？管道消毒？冷凝水？加熱濕化器？口腔護理？固定？頭枕部護理？清醒患者的溝通？異常報警處理？可以及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診各種心律失常報警限？監(jiān)測值有無異常？心電波形？處理？

是否充電備用？電極板型號？（兒童和成人）？位置？除顫開始時間（盡早）？導電糊?正確選擇除顫方式（同步和非同步）？能量選擇？操作熟練？副作用？速度？劑量配置？泵是否清潔？報警處理？清潔？消毒？溫濕度？第四十七頁，共103頁。一般病情監(jiān)測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態(tài)

第四十八頁，共103頁。加強臨床基礎護理

良好的個人衛(wèi)生？有無褥瘡發(fā)生？排泄功能？肢體功能？有無墜積性肺炎？安全嗎？導管通暢嗎？第四十九頁，共103頁。兒科護理不良事件液體外滲靜脈炎墜床、跌倒管路滑脫、異位壓瘡燙傷灼傷第五十頁，共103頁。一般病情監(jiān)測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態(tài)

第五十一頁，共103頁。

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生（MRI檢查后？）；一些治療時對病人的觀察：觀察治療是否

有效、有無并發(fā)癥(24h殘鋇檢查后？)；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應（西地蘭？鈣劑？）。特殊檢查或藥物治療的觀察第五十二頁，共103頁。一般病情監(jiān)測

生命體征

癥狀和體征

各種陽性檢查各種管道

儀器設備

基礎護理

藥物的作用和不良反應心理狀態(tài)

緊張？焦慮？恐懼？接受？緊張？焦慮？恐懼？接受？第五十三頁，共103頁。

心理護理穩(wěn)定情緒創(chuàng)造良好的環(huán)境加強溝通與交流，了解患者的心理反應給予理解和支持幫助患者適應各種變化最重要的第五十四頁，共103頁。按照不同系統(tǒng)進行監(jiān)測第五十五頁，共103頁。評估心臟功能及組織循環(huán)灌注狀態(tài)對意識表情、精神、面色、溫度的觀察；觸摸或監(jiān)聽周圍動脈搏動；生命體征；末梢溫度、顏色、血氧飽

和度；腹脹；（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測基本監(jiān)測指標血流動力學監(jiān)測心肺功能衰竭，替代療法化驗指標第五十六頁，共103頁。循環(huán)功能的觀察休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%平均血壓：舒張壓+1/3脈壓=60-100MMHG中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負荷過大第五十七頁，共103頁。出血量監(jiān)測1、稱重法：失血量（ml）＝（總量－原敷料量）/1.05（血液比重）2、面積法：將血液浸濕的面積按照以下方式計算10cm×10cm=10ml即1c㎡=1ml3.容積法：用專用的接血容器，將收集的血用量杯測量。第五十八頁，共103頁?；颈O(jiān)測指標血流動力學監(jiān)測心肺功能衰竭，替代療法化驗指標循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)、及早干預治療、及時評價治療效果多參數(shù)心電監(jiān)護儀（T,HR,RR,BP,CVP,SPO2,

）；有創(chuàng)測壓：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓第五十九頁，共103頁。血液動力學監(jiān)測動脈部位？通暢？固定良好？有無血栓形成？肝素鹽水沖管？肢端顏色？溫度？腫脹？脈搏搏動？波形？換能器位置？校正？更換時間？無菌操作？預防感染。有創(chuàng)動脈(ABP)測定第六十頁，共103頁。有創(chuàng)動脈(ABP)測定動脈穿刺監(jiān)護儀設置動脈血壓監(jiān)測第六十一頁，共103頁。尖端(遠端D)：測中心靜脈壓，臨時藥物注射，持續(xù)泵入維持液中部(M)：持續(xù)泵入，收縮血管作用的藥物末端(近端P)：持續(xù)泵入，擴張血管作用的藥物，鎮(zhèn)靜藥中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：幾腔？通暢?血、氣栓？固定防滑脫？無菌操作防止感染？指標臨床意義處理原則BP↓BP↑BP正常BP↓BP↓CVP↓CVP↑CVP↑CVP正常CVP進行性↑有效循環(huán)血量不足外周阻力過大或循環(huán)負荷過重容量負荷過重或右心衰竭有效循環(huán)血量不足或心排血量減少心臟壓塞或嚴重心功能不足補充血容量利尿、擴血管強心、利尿強心、升壓、輸血強心、手術中心靜脈壓(CVP)測定血液動力學監(jiān)測第六十二頁，共103頁?；颈O(jiān)測指標血流動力學監(jiān)測心肺功能衰竭，替代療法化驗指標循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

體外膜肺：替代或部分替代心肺功能，為危重患兒提供氧供，讓心肺得到休息，為患兒后續(xù)治療提供寶貴時間。第六十三頁，共103頁。

定義：人工體外膜肺氧和(ECMO)技術是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，通過將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧和在用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，從而為危重患者提供一定的氧供，為患兒后續(xù)治療獲得寶貴時間。

體外膜肺心肺功能衰竭替代療法第六十四頁，共103頁。

機器運轉(zhuǎn)？管道的固定？液體管理？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松？溫度控制？皮膚護理？血氣、凝血時間、血糖、尿量、瞳孔變化？

體外膜肺心肺功能衰竭替代療法第六十五頁，共103頁?；颈O(jiān)測指標血流動力學監(jiān)測心肺功能衰竭，替代療法化驗指標循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測血常規(guī)；生化；凝血功能；血、痰等培養(yǎng).第六十六頁，共103頁。（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸力學指標氧合指標監(jiān)測血氣分析指標判斷X-RAY呼氣末二氧化碳監(jiān)測呼吸道溫濕化與給氧技術胸部物理治療體位引流和胸部叩擊、VAP預防、密閉式吸痰管第六十七頁，共103頁。呼吸機種類？連接？呼吸機報警線的設置？呼吸機運轉(zhuǎn)是否正常？有無異常報警？冷凝水的管理？防止壓瘡？溫濕化管理？吸痰時機？患兒體位？呼吸機使用的管理第六十八頁，共103頁。1.不同類型的呼吸機第六十九頁，共103頁。2.正確連接呼吸機管路第七十頁，共103頁。3.呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測第七十一頁，共103頁。3.呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測第七十二頁，共103頁。進氣口溫度冷凝水傾倒?jié)窕藜铀狄盒再|(zhì)27°12小時傾倒一次12小時左右加一次干，不易吸出30°4-5小時傾倒一次5-6小時加一次較干34°2-3小時傾倒一次3-4小時加一次痰液黏稠，可以吸出37°每小時傾倒一次1-2小時加一次稀薄，容易吸出4.實驗：測試呼吸機溫濕化對呼吸道的影響結論：1.摒棄吸痰前注入氣管保養(yǎng)液的錯誤理念；2.呼吸機濕化罐溫度在35-37°，有助于發(fā)揮肺部原有功能（纖毛正常擺動），降低肺部感染和肺不張的發(fā)生；在呼吸道的管理上進步一大步第七十三頁，共103頁。5.吸痰原則吸痰管應該小于氣管插管內(nèi)徑的一半氣管插管內(nèi)徑大小吸痰管長度2.5mm5cm3.0mm6cm3.5mm6cm4.0mm6-8cm吸痰壓力:不超過100mmHg只有在撤出吸痰管時才能施加壓力給予負壓的時間應小于10-15秒第七十四頁，共103頁。按需吸痰的標準聽診氣道壓力報警SPO2下降血氣分析胸片第七十五頁，共103頁。不當吸痰的后果氣道粘膜損傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣第七十六頁，共103頁?！傍B巢”式側臥位頭高腳低位俯臥位6.不同臥位護理，有利于體位引流第七十七頁，共103頁。通暢？經(jīng)口or經(jīng)鼻？套囊壓力（測壓表）？長度？記錄？固定帶？人工鼻？口腔護理？帶氣囊氣管插管大患兒口腔沖洗？鵝口瘡？VAP預防措施?標識？7.氣管插管或氣管套管的管理第七十八頁，共103頁。培養(yǎng)護士判斷病情的能力第七十九頁，共103頁。泌尿系統(tǒng)的觀察常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應注意①監(jiān)測血壓以防血容量不足;②監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應及早進行透析治療。第八十頁，共103頁。泌尿系統(tǒng)的觀察常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第八十一頁，共103頁。第八十二頁，共103頁。1.利尿劑的選擇呋塞米腎臟代謝，對鉀離子影響大布美他尼腎臟代謝，對鉀離子影響居中托拉塞米肝臟代謝，對鉀離子影響小第八十三頁，共103頁。腹透管廢液輸液泵腹透液加熱棒腹透液的溫度？雙腔管引流情況？患兒體位？透出液的顏色、性質(zhì)、量？引流不暢？腹膜刺激征？尿量？檢驗：K/Na/Ca/肌酐記錄？2.腹膜透析第八十四頁，共103頁。3.連續(xù)性血液凈化

定義：連續(xù)性血液凈化(CBP)，也稱腎替代療法(CRRT)是目前臨床上一種新的生命支持技術，在危重病人的臨床應用中日益廣泛，通過彌散和（或）對流、吸附機制，緩慢，連續(xù)地進行溶質(zhì)交換和水分清除的過程。第八十五頁，共103頁。營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)（PN，parenteralnutrition）：無菌配置(超凈臺)、加藥順序合理、持續(xù)勻速輸入、有無并發(fā)癥（導管相關性感染、敗血癥、膽汁淤積、高血糖等）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN,enteralnutrition）:首選！輸注途徑、輸注方式、有無潴留、有無并發(fā)癥（鼻部不適、壓傷、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、吸入性肺炎、營養(yǎng)液的污染等）（四）消化系統(tǒng)第八十六頁，共103頁。嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：新生兒胃容量約為30-60ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或異常情況。第八十七頁，共103頁。嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第八十八頁，共103頁。4/2/2023評估造口？顏色？血運？造口周圍皮膚護理？“三明治”方法？造口袋的使用技巧？如何沖洗？多長時間更換？如何更換？觀察排泄物顏色、性質(zhì)、量？出現(xiàn)異常如何判斷？肛門高位閉鎖術后造瘺口的護理第八十九頁，共103頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征意識與意識障礙（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜第九十頁，共103頁。意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷第九十一頁，共103頁。第九十二頁，共103頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)體征：反射深反射：腱反射、膝反射淺反射：腹壁反射、提睪反射病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基征、奧本海姆征肌力：0-5級的6級記錄法神經(jīng)系統(tǒng)體征意識與意識障礙（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜第九十三頁，共103頁。肌力的觀察肌力：肢體隨意