健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展面臨窘境 大數(shù)據(jù)引入發(fā)展模式待創(chuàng)新

Word健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展面臨窘境大數(shù)據(jù)引入發(fā)展模式待創(chuàng)新健康險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的中文簡(jiǎn)稱，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

2021-2021年健康保險(xiǎn)行業(yè)深度分析及“十三五”發(fā)展規(guī)劃指導(dǎo)報(bào)告表明，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展始終面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的局面，一方面，人類健康多變性和財(cái)富積累驅(qū)使國(guó)人對(duì)健康的訴求加大，使得商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展前景良好。自2021年起，商業(yè)健康險(xiǎn)增速開始超越壽險(xiǎn)，2021年出現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)，原保費(fèi)增長(zhǎng)率高達(dá)51.87%。另一方面，高增速下的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)卻陷入持續(xù)虧損的尷尬局面。究其根本原因，就在于險(xiǎn)企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未結(jié)成完全的利益共同體，導(dǎo)致客戶健康數(shù)據(jù)積累不足、賠付成本過高以及風(fēng)控薄弱等問題凸顯。因此，在“互聯(lián)網(wǎng)+健康險(xiǎn)”的發(fā)展趨勢(shì)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的助推下，商業(yè)健康險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)水平有望得到大幅提升。

目前，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)空間巨大，主要分為疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。而健康保險(xiǎn)如何實(shí)現(xiàn)商業(yè)化也是眾多投資者所關(guān)心的。眾所周知，一個(gè)生命受到重大疾病威脅的患者，其最后一年的花費(fèi)接近其財(cái)富總額的二分之一，并且如今的重大重大疾病逐漸向常態(tài)化、年輕化發(fā)展。因此，把握這一趨勢(shì)，才是健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者的生存之道。

在操作上，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者與億元合作可以更好的實(shí)現(xiàn)其盈利追求。一方面在險(xiǎn)企進(jìn)軍醫(yī)療領(lǐng)域之后可以更好的描述患者的用戶畫像，進(jìn)而改善企業(yè)的保險(xiǎn)精算制度，這樣一來就可以成功減少險(xiǎn)企在相關(guān)險(xiǎn)種上的虧損。

而在健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展過程中，卻存在著諸多問題。

健康險(xiǎn)發(fā)展面臨窘境

專家分析指出，目前我國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展的窘境之一在于，信息化水平低下所導(dǎo)致的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)欠科學(xué)。健康險(xiǎn)的成長(zhǎng)歷程，相對(duì)漫長(zhǎng)的人類健康變化周期還很短暫，因此行業(yè)對(duì)于死亡率、發(fā)病率、住院率、治療方案效果和醫(yī)療費(fèi)用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握和計(jì)算較為匱乏，產(chǎn)品險(xiǎn)種單一且價(jià)格昂貴。還有產(chǎn)品設(shè)計(jì)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)類型、適宜人群、人均成本以及人均收益等數(shù)據(jù)也未獲得精確測(cè)算。此外，保險(xiǎn)公司間、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療結(jié)構(gòu)間的信息共享欠缺影響了保費(fèi)費(fèi)率、理賠率的核定及保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

窘境之二在于信息不對(duì)稱和風(fēng)控不利雙壓下的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題比較嚴(yán)重。保險(xiǎn)公司對(duì)于投保群體質(zhì)量的監(jiān)控力薄弱，增加了自身理賠負(fù)擔(dān)，而險(xiǎn)企通常只能以提高費(fèi)率來應(yīng)對(duì)賠付支出的上漲，如此惡性循環(huán)引發(fā)投保人的逆向選擇。購買商業(yè)健康險(xiǎn)的被保人面臨不同醫(yī)療方案或藥品時(shí)通常則高而選，醫(yī)院在利益最大化驅(qū)使下也會(huì)建議使用高費(fèi)用方案或?yàn)E開藥、開貴藥。不但使得理賠成本居高不下且已造成20%至30%的醫(yī)療資源浪費(fèi)。正是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司對(duì)于投保人健康信息的掌握不完全，醫(yī)學(xué)知識(shí)過于專業(yè)且復(fù)雜，導(dǎo)致患者信息缺失以及保險(xiǎn)公司和患者難以介入監(jiān)督醫(yī)院對(duì)于診療記錄、檢查單等檔案資料的管理，嚴(yán)重影響商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

健康險(xiǎn)模式亟待創(chuàng)新

另有專家預(yù)測(cè)，通過緊密結(jié)合醫(yī)療大數(shù)據(jù)、智能診療與健康險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)贏利，是未來2至3年健康險(xiǎn)模式探索之路上新的里程碑。

北京大數(shù)醫(yī)達(dá)科技有限公司創(chuàng)始人鄧侃表示，對(duì)于常見病的智能診斷和治療，可以借助面向醫(yī)生的智能臨床助手或面向患者的智能自診工具實(shí)現(xiàn)。對(duì)于慢性病的管理，許多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，投資設(shè)立了遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，在患者家中捕捉臨床數(shù)據(jù)，并傳送給主治醫(yī)生，以便及時(shí)捕捉危險(xiǎn)信號(hào)。此類服務(wù)能幫助消費(fèi)者預(yù)防疾病，而不只是在事后“亡羊補(bǔ)牢”。

目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上，已有多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將醫(yī)療大數(shù)據(jù)引入到健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)中。比如太保安聯(lián)健康通過與阿里健康合作，將后者的大數(shù)據(jù)、風(fēng)控引擎和人臉識(shí)別防作弊等技術(shù)融入理賠環(huán)節(jié)，形成行業(yè)控費(fèi)的雙保險(xiǎn)安全體系。此舉有助于公司改進(jìn)產(chǎn)品定價(jià)及整個(gè)經(jīng)營(yíng)管理的決策。泰康在線通過對(duì)交易、社交、健康能力值等用戶行為的大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，目前已積累超過了8000萬用戶的多維度信息。并成立了遠(yuǎn)程在線顧問團(tuán)隊(duì)，可以基于大數(shù)據(jù)在線進(jìn)行產(chǎn)品精準(zhǔn)推薦。

業(yè)內(nèi)人士表示，要在數(shù)據(jù)分析中心的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、健康管理平臺(tái)、保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同資源的實(shí)時(shí)互通。未來用戶可通過大特保