青島市市政基礎設施道路橋梁工程統(tǒng)一用表上冊

D18商品混凝土交貨貨貨檢驗記記錄施工單位工程名稱監(jiān)理單位商混廠家工程部位澆筑日期年月日車號坍落度(cm)))出廠時間到場時間和易性方量（m3）試塊留置情況標養(yǎng)同條件結果：試驗員：監(jiān)理工程程師師：商砼廠家家：：PAGEPAGE371D19混凝土澆筑施工工工記錄單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執(zhí)行標準名名名稱及編編號混凝土來源商砼供料單位運輸單編號供料強度等級試驗單編號自拌配合比單編號混凝土配合比材料名稱規(guī)格產地每m3用量每盤用量材料含水量（％％％）實際每盤用量（kg）水泥砂子石子外摻劑實測坍落度cm出盤溫度oC入模溫度oC混凝土完成數量量量完成時間試件置留種類、數數量、編號混凝土澆筑中出出出現(xiàn)的問問題及及處理情情況施工單位技術負責人質檢員監(jiān)理工程師注：本記錄每澆澆澆筑一次次混凝凝土記錄錄一張張。D20混凝土測溫記錄錄錄工程名稱工程部位施工單位監(jiān)理單位混凝土澆筑日期期期混凝土入模溫度度度混凝土澆注時大氣溫度養(yǎng)護方法測溫性質（冬期期期施工或或大體體積砼澆澆筑）測溫方式測溫記錄錄錄測溫日期、時間間間測溫孔溫溫溫度(OC)大氣溫度（OCCC）月日時分1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#11#12#測溫孔布置圖：：：質檢員：施工項目技術負負負責人：：監(jiān)理工程師：D21混凝土試塊同條條條件養(yǎng)護護溫度度記錄表表（結結構實體體檢查查專用）工程名稱：混凝土強強度度等級：部位：數量：日期天氣最低溫度最高溫度平均溫度累計溫度累計天數日期天氣最低溫度最高溫度平均溫度累計溫度累計天數年月日年月日混凝土試塊留置置置位置結果：有效累計計計溫度達達到600℃.d時累計測測溫溫天數為天（不少少于14天），符符合GB5002204--20015《混凝土土結結構工程程施工工質量驗驗收規(guī)規(guī)范》10.1條及相應應的的規(guī)定，本本組組試塊可可以送送實驗室室試壓壓并作為為結構構實體檢檢驗依依據。簽字欄監(jiān)理單位施工單位專業(yè)監(jiān)理工程師師師技術負責人質檢員記錄人備注：負溫及天天天數不作作記錄錄。D22混凝土拆模申請請請單工程名稱申請拆模部位申請人混凝土強度等級混凝土澆筑完成時間申請拆模日期構件類型注：在所選擇構構構件類型型的口口內劃“√”□墻口柱板：□跨度≤2m口2m<跨度≤≤≤8m口跨度≥8mmm梁：口跨度≤8m口跨度≥8m口懸臂構件拆模時混凝土強度要求齡期（d）同條件混凝土抗抗抗壓強度度（Mpa）試塊達到設計強度等等等級（%）強度報告編號施工單位意見：：：項目（專業(yè)）技技技術負責責人：：核準拆模日期：：：施工單位名稱：：：監(jiān)理單位(建設設設單位)審批意見見：：監(jiān)理人員(建設設設單位項項目技技術負責責人))批準拆模日期：：：監(jiān)理單位名稱(((建設單位位名名稱)填表說明1、本表由施工工單單位填寫并并并負責審審核，由由項目監(jiān)監(jiān)理人人員(建設單位位項項目技術術負責責人)審批。2、拆模時混凝凝士士強度規(guī)定定定：當設設計有有要求時時，應應按設計要求；當當設設計無要要求時時，應按按現(xiàn)行行規(guī)范要要求。3、如結構型式式復復雜(結構跨度度變變化較大)或平面不不規(guī)規(guī)則，應應附拆拆模平面面示意意圖。D23石方路基（填方方方）沉降降差驗驗收記錄錄工程名稱施工單位分項名稱驗收日期水準點編號水準點位置沉降差（mm)))水準點高程(mmm)允許粒徑（mmmm）樁號碾壓前斷面高程程程碾壓后斷面高程程程沉降差(mm)結論測量：記錄：復復復核：項項目技技術負責責人：：年月日監(jiān)理工程師：年月日填表說明1、每40米每每一填筑層測測測一斷面，每每個斷面5—9點，完成面面沉降差（mmm)應滿足試試驗段要求且且不大于5mm。2、路基0-3330cm所使用的的材材料必須須由設設計出具具技術術參數要要求，如如：粒徑徑、CBR、塑性指指數數等。D24強夯地基施工記記記錄表工程名稱施工單位位：：監(jiān)理單單位：：編號：樁號施工日期期工程部位位夯錘重量錘底尺寸落錘方式自由落體地質土質落距夯點編號夯擊時間氣溫（℃）土質含水量夯擊遍數錘末下沉量（cccm）夯后標高夯前標高最后兩擊夯沉量量量（cm）總下沉量（cmmm）開始時分完成時分天然最佳設計實際質檢員監(jiān)理工程師D25強夯地基平面布布布置圖施工單位：合同號：：監(jiān)理單位：編號：檢查樁號檢驗日期工程部位施工時間施工單位自檢情情情況及質質檢員員簽字監(jiān)理工程師意見見見及簽字字填表說明該表作為強夯夯夯施工記錄錄附附表使用用。D26道路基層混合料料料進場驗驗收記記錄工程名稱：施工單位材料名稱規(guī)格監(jiān)理單位供貨廠家工程部位施工日期年月日車次車牌號拌合時間到場時間外觀質量重量（kg）是否取樣備注結果：材料員：質檢員：監(jiān)理工程程師師：供貨廠家家：：D27道路基層混合料料料攤鋪碾碾壓施施工記錄錄工程名稱：部位位位：施工工單位位：攤鋪方式：碾壓壓壓機械組組合及及碾壓遍遍數：：施工日期起止樁號混合料種類、規(guī)規(guī)規(guī)格設計分層厚度施工分層虛鋪厚厚厚度攤鋪面積備注質檢員員：年月日施工項目技術負負負責人年月日監(jiān)理工程師：年月日D28透（粘）層油灑灑灑布施工工記錄錄工程名稱：施工單位材料種類、規(guī)格格格監(jiān)理單位材料復試報告編編編號施工日期年月日日氣候環(huán)境氣溫：℃℃℃；風力級設計用量（L/m2）灑布路段及寬度度度灑布方式灑布起止時間容器內油料體積積積（L）灑布面積（m222）m備注起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：起：時分止：時分灑布前：灑布后：質檢員員：年月日施工項目技術負負負責人年月日監(jiān)理工程師：年月日填表說明1、透（粘）層層層油灑布時時監(jiān)監(jiān)理單位位應進進行旁站站監(jiān)理理，主要要監(jiān)理理檢查灑灑布油油料及用用量是是否符合合設計計要求，灑灑布布質量是是否符符合規(guī)范范要求求，并在在該記記錄上簽簽字確確認。2、灑布路段及及及寬度一欄欄應應詳細填填寫灑灑布的路路段起起止里程程和車車道寬度度。3、灑布方式應應應根據實際際填填寫自動動灑布布車、手手動灑灑布機或或人工工涂灑。4、灑布前后，監(jiān)監(jiān)監(jiān)理人員員和施施工計量量人員員應共同同準確確計量并并記錄錄油料容容器內內的油料料體積積，以確確保計計算的實實際灑灑布用量量數據據準確。5、備注欄應填填填寫灑布過過程程中檢查查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題和處處理措施施、結結果。D29瀝青混合料進場場場驗收記記錄工程名稱：施工單位材料規(guī)格監(jiān)理單位供貨廠家工程部位施工日期年月日車次車牌號出廠時間到場時間表觀質量方量（m3）到場溫度取樣情況結果：材料員：質檢員：監(jiān)理工程程師師：供貨廠家家：：D30瀝青混合料攤鋪鋪鋪、碾壓壓施工工（測溫）記錄工程名稱：混合合合料類別別：施工單位：監(jiān)理理理單位：：碾壓機械組合及及及碾壓遍遍數：：供貨單位位：：日期施工樁號攤鋪厚度攤鋪溫度(℃)碾壓溫度備注設計厚度虛鋪厚度初壓（℃）復壓（℃）終壓（℃）質檢員員：年月日施工項目技術負負負責人年月日監(jiān)理工程師：年月日D31構件吊裝施工記記記錄工程名稱施工單位吊裝單位吊裝日期吊裝機具吊裝時天氣序號構件型號名稱安裝位置安裝檢查備注擱置與搭接尺寸寸寸接頭（點）處理理理固定方法標高檢查記錄員：年月日質檢員：年月日施工項目技術負負負責人：：年月日監(jiān)理工程師：年月日填表說明1、吊裝記錄所所所用的吊裝裝機機械設備備、構構件型號號、安安裝位置置、固固定方法法等相相關內容容應填填寫清楚楚、完完整。2、人員簽字、日日日期應填填寫完完整。PAGE86D32預應力張拉數據據據表工程名稱：施工單位位：部位預應力鋼筋編號號號預應力鋼筋種類類類規(guī)格張拉方式抗拉標準強度（MPa)張拉控制應力(((MPa))超張控制應力(((MPa))張拉初始應力(((MPa))控制張拉力(kN)))超張張拉力(kN)))張拉初始力(kkkN)孔道累計轉角θθθ(rad))孔道長度X(mmm)鋼材彈性模量EEE孔道磨擦系數μμμ孔道偏差系數KKK理論伸長值ΔL(cm)直徑(mm)根數截面積(mm222)計算人：年月月月日施工項目技術負負負責人：：年月月月日監(jiān)理工程師：年月月月日PAGE374填表說明1、此表在預應應應力鋼絞線線施施工之前前編制制，數據據整理理由記錄錄人填填寫，必必須經經項目技技術負負責人簽簽字確確認經監(jiān)監(jiān)理工工程師審審核。2、表格中數據據據填寫應清清晰晰，完整整。D33預應力張拉（先先先張法）記記錄錄表（先先單根根后整體體張拉拉）施工單位：監(jiān)理單位位：：項目名稱結構物名稱構件編號千斤頂編號油壓表編號標定日期鋼絲強度設計控制應力（Mpa）放張強度鋼絲束規(guī)格Cn安裝時油表表讀讀數計算伸長值鋼絞線切割方法法法鋼絲編號單根初張拉（1115%）￡Ｋ單根初張拉（3330%）￡Ｋ整體張拉過程100%總伸長量伸長量率讀數張拉力（KN）伸長量mm讀數張拉力（KN）伸長量mm記錄項目第1過程（%￡Ｋ）第2過程（%￡Ｋ）第3過程（%￡Ｋ）讀數張拉力伸長量自檢意見：備注：張拉工藝藝藝及總伸伸長量量計算說說明（包包括滑斷斷絲情情況：按按照整整體段張張拉的的伸長量量計算算總長量量監(jiān)理意見：檢測計算：復核人：記錄人：監(jiān)理工程程師師：日期：PAGE377填表說明此表內容應根據據據表格的的相關關項目填填寫。2、張拉設備型型型號、油表表型型號等設設備標標定情況況要填填寫清楚楚。3、根據設計要要要求，單根根張張拉或整整體張張拉應分分清區(qū)區(qū)域記錄錄完整整。D34預應力張拉（后后后張法）記記錄錄表工程名稱結構物名稱施工單位構件名稱及編號號號砼澆注日期/張張張拉日期期設計混凝土強度度度（MPa）張拉時混凝土強強強度/彈性模量(Mpa))斷、滑絲情況千斤頂編號A油表編號預應力鋼束編號號號順序→B鋼束編號編號（初應力б0）KN（%бCON）KNN（%бCON）KNN（%бCON）KNN（%бCON）KNN回縮量（mm)))實際伸長值（mmmm）理論伸長值（mmmm）伸長值偏差（%%%）油表讀數（MPPPa）伸長值（mm）油表讀數（MPPPa）伸長值（mm）油表讀數（MPPPa）伸長值（mm）油表讀數（MPPPa）伸長值（mm）油表讀數（MPPPa）伸長值（mm）ABABABABAB記錄人：年月日質檢員：年月日自檢意見：項目技術負負責責人：年月日監(jiān)理意見：監(jiān)監(jiān)監(jiān)理工程師師:年月日PAGEPAGE382填表說明1、此表內容應應應根據表格格的的相關項項目填填寫。2、張拉設備型型型號、油表表型型號等設設備標標定情況況要填填寫清楚楚。3、根據設計要要要求，單根根張張拉或整整體張張拉應分分清區(qū)區(qū)域記錄錄完整整。D35預應力孔道壓漿漿漿記錄工程名稱施工單位部位（構件）編編編號日期水泥品種及等級級級水泥漿配合比水泥漿抗壓強度度度試塊留置情況外加劑品種泌水率孔道編號起止時間壓力值(MPa)水泥漿用量（㎏）冒漿情況氣溫（℃）凈漿溫（℃）備注示意圖圖施工員：年月日日施工項目技術負負負責人：：年月日日監(jiān)理工程師：年月日日填表說明1、工程名稱、部部部位、外外加劑劑型號等等相關關內容填填寫應應完整。2、孔道編號每每每一束都要要填填寫清楚楚，時時間填寫寫應寫寫幾時幾幾分，壓壓力表必必須經經過鑒定定。3、外加劑、水水水泥等材料料進進場復檢檢合格格后使用用。4、示意圖表示示示應清楚、規(guī)規(guī)范。D36鋼箱梁鋼板進場場場驗收記記錄表表工程名稱施工單位進進場日期年月月月日序號名稱規(guī)格型號數量進場鋼材質量證證證明書和和檢查查報告鋼材化學成分、力力學性能指標標鋼板探傷符合國國國家現(xiàn)行行標準準鋼材外觀質量（不不應有裂紋、氣氣泡、結疤、折折疊、夾雜、鋼鋼板不應有分分層）鋼材表面的銹蝕蝕蝕等級應應符合合國家現(xiàn)現(xiàn)行標標準實測項目每米波浪度每米瓢曲度長度公差寬度公差厚度公差驗收結論：口口口合格，同同意意進場?？诓缓细窀窀?，退場。材料員員：質檢員員施工項目技術負負負責人：：年月日監(jiān)理工程師：年月日PAGE414D37鋼箱梁面板、底底底板制作作質量量檢查記記錄表表工程名稱工程編號單元件名稱底板/面板檢測工具名稱檢測工具編號編號材質跟蹤板材牌號焊材牌號爐批號爐批號序號檢測項目理論尺寸(mmmm)允許偏差(mmmm)檢測記錄(mmmm)1定位線位置≤1.02結構線位置≤1.03結構組裝間隙≤1.04U肋中心距≤1.05長度包含余量mm6寬度±17對角線差＜4.08板邊直線度≤1.09縱向平面度<4/4.0mmm范圍10橫向平面度≤2.011旁彎≤3.012四角不平度≤4mm13結構組裝垂直度≤2.014邊緣切割外觀質質質量符合要求15焊縫尺寸及外觀觀觀符合要求16焊縫質量符合要求17標記標識符合要求18結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D38鋼箱梁腹板制作作作質量檢檢查記記錄表工程名稱工程編號單元件名稱腹板檢測工具名稱檢測工具編號編號材質跟蹤板材牌號焊材牌號爐批號爐批號序號檢測項目理論尺寸(mmmm)允許偏差(mmmm)檢測記錄(mmmm)1定位線位置≤1.02結構線位置≤1.03結構組裝間隙≤1.04加勁板間距≤2.05長度包含余量mm6寬度±17對角線差＜4.08板邊直線度≤1.09縱向平面度<4/4.0mmm范圍10橫向平面度≤2.011旁彎≤3.012四角不平度≤4mm13結構組裝垂直度≤2.014邊緣切割外觀質質質量符合要求15焊縫尺寸及外觀符合要求16焊縫質量符合要求17標記標識符合要求18結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D39鋼箱梁橫隔板制制制作質量量檢查查記錄表表工程名稱工程編號單元件名稱橫隔板檢測工具名稱檢測工具編號編號材質跟蹤板材牌號焊材牌號爐批號爐批號序號檢測項目理論尺寸(mmmm)允許偏差(mmmm)檢測記錄(mmmm)1結構線位置≤1.02結構組裝間隙≤0.53結構組裝垂直度≤2.04長度±2.05寬度±2.07板邊直線度＜1.08四角不平度≤4mm9平面度<H/250且且且≤5mm10邊緣切割外觀質量符合要求11焊縫尺寸及外觀符合要求12標記標識符合要求13結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D40鋼箱梁U肋制造造造質量檢檢查記記錄表工程名稱U肋型號規(guī)格矯正方法壓型方法項目U肋編號（代表表表值：每10根為一組組）長度±2開口寬B±2底寬b±2高度H1+222~0H2+222~0斜邊高度差≤1.5四角不平度±3結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日U肋端口示意圖圖圖:監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D41鋼箱梁底板及斜斜斜底板組組裝檢檢查記錄錄表工程名稱工程編號梁段編號檢測工具名稱檢測工具編號檢驗示意圖序號檢驗項目允許偏差(mmmm)實測值或檢測偏偏偏差值(mm)1相鄰單元中心間間間距2相鄰單元對接間間間隙3相鄰單元對接錯錯錯邊量4端部對合基線偏偏偏差5縱向定位線對合合合地標偏偏差6底板標高值（相對標高）左中右7結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D42鋼箱梁橫隔/縱縱縱隔板組組裝檢檢查記錄錄表工程名稱工程編號梁段編號檢測工具名稱檢測工具編號檢驗示意圖序號檢驗項目允許偏差(mmmm)實測值或檢測偏偏偏差值(mm)1橫隔/縱隔板垂垂直度度2橫隔/縱隔板與與底板板間隙3橫隔/縱隔板間間距4橫隔/縱隔板橫橫向對對線偏差差5橫隔/縱隔板縱縱向對對線偏差差6縱隔板與橫隔板板板間隙7結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D43鋼箱梁梁段腹板板板組裝檢檢查記記錄工程名稱工程編號梁段編號檢測工具名稱檢測工具編號檢驗示意圖序號檢驗項目理論值（mm）允許偏差（mmmm）實測偏差值(mmmm)BF1-1BF2-1BF3-1BF4-1BF5-11上端口距橋橋中心線距離偏差差差0±22下端口距橋橋中心線距離偏差差差0±23縱向定位偏差差差0≤14橫向定位偏差差差0≤15上邊緣高度定位線偏偏差差0≤16上邊緣高度定位線偏偏差差0≤17與底板垂直度度度/≤2結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D44鋼箱梁工地連接接接質量檢檢查記記錄表工程名稱工程編號梁段編號項次檢驗項目允許偏差mm實測偏差值mmmm123456789101縱橋向中心線偏偏偏差1對接間隙橋面板＋3－1橋底板內腹板外腹板對接錯邊量橋面板2橋底板內腹板外腹板2焊縫尺寸符合設計要求焊縫探傷3外觀鑒定：1、線線形平滑滑，段段間無明明顯折折變2、焊縫均應平平平滑，無裂裂紋紋、未熔熔合、浹浹渣、未未填滿滿弧坑、焊焊瘤瘤等外觀觀缺陷陷。4結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D45鋼箱梁焊縫焊接接接質量檢檢查記記錄表工程名稱工程編號梁段編號焊接材料型號規(guī)格爐批號焊接位置焊接方法項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏偏偏差mm檢查結果焊接人員是否符合設計規(guī)規(guī)規(guī)定驗收收要求求焊縫外觀質量未焊滿等強對接焊縫不不不允許，其其他他≤0.2+00.02tt,且＜1CO2咬邊面底板對接縫、錨錨箱U肋不允許其它≤0.3裂紋,弧坑裂紋紋、電電弧擦傷傷、表面面夾渣渣,焊瘤不允許飛濺消除干凈表面氣孔對接焊縫不允許許許埋弧焊U肋等主要角焊焊焊縫直徑＜1每米氣孔孔不不多余二二個，孔孔間距≥20橫隔板等其他焊焊焊縫直徑徑＜1.5每米氣孔孔不不多余二二個，孔孔間距≥20焊縫外外形形尺寸焊縫余高hB＜15時H≤≤3;15＜B≤≤25,H≤4;B＞25,H≤4B/2255焊縫寬度c底板對接縫：ggg+4~g+114，g：坡口外外口口尺寸面板對接縫：ggg+4~g+114，g：坡口外外口口尺寸橫隔板對接等其其其它：g++44~g++8gg：坡口外外口口尺寸g=166焊波任意25mm焊焊縫縫長度內焊焊焊縫余高高hmmax--hmmin＜2焊角尺寸K值偏偏偏差錨箱、風嘴部位位位K：0~+22其它:+2~~-1；全長10%范圍內允允許-1~++33焊縫無損檢測焊縫一次合格率率率射線：%；超聲：%；磁粉：%。最終100%%結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D46鋼箱梁主要焊縫縫縫施焊記記錄表表工程名稱工程編號材質構件編號數量焊接方法接頭形式環(huán)境溫度(℃)))相對溫度(%)))焊道序號預熱溫度(℃)))層間溫度(℃)))焊接材料電流(A)電壓(V)車速(m/h))條速(m/h))焊縫外觀質量接頭簡圖:焊工及鋼印號：：：年月日施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D47鋼箱梁底板及斜斜斜底板焊焊后檢檢查記錄錄表工程名稱工程編號梁段編號檢測工具名稱檢測工具編號檢驗示意圖序號檢驗項目允許偏差(mmmm)實測值或檢測偏偏偏差值(mm)1相鄰單元中心間間間距2端部對合基線偏偏偏差3縱向定位線對合合合地標偏偏差4底板標高值（相對標高）左中右5焊縫外觀質量6底板焊縫焊接產產產品試板板編號號7探傷報告編號及及及結果判判定8結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D48鋼箱梁橫隔/縱縱縱隔板焊焊后檢檢查記錄錄表工程名稱工程編號梁段編號檢測工具名稱檢測工具編號檢驗示意圖序號檢驗項目允許偏差(mmmm)實測值或檢測偏偏偏差值(mm)1橫隔/縱隔板垂垂直度度2橫隔/縱隔板間間距3橫隔/縱隔板橫橫向對對線偏差差4橫隔/縱隔板縱縱向對對線偏差差5焊縫外觀質量7探傷報告編號及及及結果判判定8結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D49鋼箱梁梁段腹板板板焊后檢檢查記記錄工程名稱工程編號梁段編號檢測工具名稱檢測工具編號檢驗示意圖序號檢驗項目理論值（mm）允許偏差（mmmm）實測值或實測偏偏偏差值(mm)向塔側背塔側1上端口距橋中心線距離±2左側右側左側右側2下端口距橋中心線距離±2左側右側左側右側3縱向定位偏差≤1左邊縱腹板右邊縱腹板4高度定位線偏差差差≤1左側向塔側右側向塔側左側背塔側右側背塔側5承壓板中心至梁梁梁段（向向塔側側）端口口檢查查線距離L±2左錨箱座右錨箱座6承壓板中心至梁梁梁段中心心線距距離B±2左錨箱座右錨箱座7同梁段錨箱承壓壓壓板中心心高度度差≤48焊縫外觀質量9腹板焊縫焊接產產產品試板板編號號10腹板探傷報告及及及錨拉板板與腹腹板對接接探傷傷報告編編號及及結果判判定結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D50鋼箱梁面板裝焊焊焊檢查記記錄表表工程名稱工程編號梁段編號檢測工具名稱檢測工具編號檢驗示意圖序號檢驗項目允許偏差(mmmm)實測值或檢測偏偏偏差值(mm)1端部對合基線偏偏偏差2縱向定位線對合合合地標偏偏差3相鄰單元對接錯錯錯邊量4相鄰單元對接間間間隙5相鄰單元件定位位位線間距距6面板標高左中右7焊縫外觀質量8面板焊縫焊接產產產品試板板編號號9探傷報告編號及及及結果判判定10結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D51鋼箱梁鋼構件涂涂涂裝質量量檢查查記錄表表工程名稱工程編號梁段編號部位涂料名稱施工時間環(huán)境溫度相對濕度檢查時間序號檢測項目技術要求檢驗方法檢驗記錄檢驗結果1外觀漆膜連續(xù)、平整整整、顏色色與色色卡一致致、漆漆膜不得得有流流掛、針針孔、氣氣泡、裂裂紋等等表面缺缺陷目視法2附著力到1級劃格法3厚度設計厚度磁性涂層測厚儀實測12345678910總平均值μm檢測結果4結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D52鋼箱梁鋼構件涂涂涂裝前質質量檢檢查記錄錄表工程名稱工程編號梁段編號部位涂料名稱施工時間環(huán)境溫度相對濕度檢查時間序號檢測項目規(guī)定值或允許偏偏偏差檢驗記錄檢驗結果1除銹清潔度符合設計規(guī)定，設設計未規(guī)定時時Sa2.55(St3))2粗糙度(μm)))外表面７０～１００內表面４０～８０3總干膜厚度(μμμm)符合設計要求4附著力（Ｍｐａａａ）符合設計要求施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D53鋼箱梁梁段預拼拼拼裝質量量檢查查記錄表表（一一）工程名稱工程編號預拼梁段號序號項目允許偏差(mmmm)條件梁段號理論值（mm）實測尺寸（mmmm）1單個梁長±2.0外腹板處梁長左側：右側：左側：右側：左側：右側：左側：右側：左側：右側：左側：右側：2組拼長度（L）±6.0最外兩吊點中心心心距左側：右側：±2.0與錨錨點中中心距左側：右側：與錨點中中中心距左側：右側：與錨點中中中心距左側：右側：與錨點中中中心距左側：右側：與錨點中中中心距左側：右側：3全長分段累加總長左側：右側：4旁彎3+0.1L任任任意位置20m，且<6橋面中心連線在在在平面內內的偏偏差，L(m)三段試裝裝長長度05預拼標高線形梁段外腹板兩端端端，基點點標為為mm實測標高隨線形形形變化。梁段號向塔背塔左側右側6扭曲每梁段一個數據據據0施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日D54鋼箱梁梁段預拼拼拼裝質量量檢查查記錄表表（二二）工程名稱工程編號預拼梁段號序號檢驗項目理論值(mm)))允許偏差(mmmm)梁段接口編號實測值或實測偏偏偏差值(mm)123456789107預拼梁段間對接接接面高低低差0≤28預拼梁段間對接接接口間隙隙+3、-19工地連接件、匹匹匹配件安安裝情情況匹配齊全，正確確確，標記記清晰晰10梁段編號、方向向向定位標志點、線線線標記標識清晰完整11結論施工單位檢查評定結果項目質檢員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師：（建設單位項目目目技術負負責人人）年月日E類施工試試驗及檢檢驗用用表PAGEPAGE429E1市政工程見證取取取樣和送送檢委委托單(材料類)委托單位填寫欄欄欄委托單位委托日期工程名稱工程部位樣品名稱規(guī)格型號生產單位出廠批號出廠日期進場日期樣品數量取樣基數取樣地點取樣時間取樣人員崗位證書號檢測項目檢測依據評定標準樣品狀態(tài)特征描述樣品處置要求約定事項□留置□不留置委托人（簽字）聯(lián)系方式見證單位填寫欄欄欄承諾見證人員崗位證書號見證單位對樣品的代表性性性、真實實性和和取樣方方法的的規(guī)范性性進行行了見證證（簽字）（蓋章）檢測機構填寫欄欄欄合同評審合同簽訂的項目目目在本中中心檢檢測/校準能力力范范圍內□；工作量量、工工期滿足足委托托單位要要求□；檢測項項目“分包”□；儀器設設備“分包”□；存有偏偏離離標準的的檢測測/校準□；其他要要求□委托單位（簽字）檢測單位（簽字）委托單與樣品標標標識核對對情況況□相符□不相符符見證送檢情況□見證□未見證證委托編號收樣人業(yè)務電話備注1、委托人、見見見證人及收收樣樣人對上上述內內容填寫寫完整整、清楚楚，三三方人員員簽字字確認，并并加加蓋見證證單位位章及檢檢測機機構收樣樣專用用章后，委委托托合同生生效；；2、本委托單一一一式三份，檢檢測機構、委委托單位、見見證單位各執(zhí)執(zhí)一份。（蓋檢測機構收收收樣專用用章）青島市市政工程程程質量安安全監(jiān)監(jiān)督站監(jiān)監(jiān)制EE2市政工程見證取取取樣和送送檢委委托單（試試件件類）委托單位填寫欄欄欄委托單位委托日期工程名稱試件類別檢測項目檢測依據樣品狀態(tài)特征描描描述制作人員崗位證書號試件編號強度等級技術要求規(guī)格尺寸（mm3）施工部位養(yǎng)護條件成型日期試驗日期齡期（d）代表數量委托人（簽字）聯(lián)系方式見證單位填寫欄欄欄承諾見證人員崗位證書號見證單位對樣品的代表性性性、真實實性和和取樣方方法的的規(guī)范性性進行行了見證證（簽字）（蓋章）檢測機構填寫欄欄欄合同評審合同簽訂的項目目目在本中中心檢檢測/校準能力力范范圍內□；工作量量、工工期滿足足委托托單位要要求□；檢測項項目“分包”□；儀器設設備“分包”□；存有偏偏離離標準的的檢測測/校準□；其他要要求□委托單位（簽字）檢測單位（簽字）委托單與樣品標標標識核對對情況況□相符□不相符符見證送檢情況□見證□未見證證委托編號收樣人業(yè)務電話備注1、委托人、見見見證人及收收樣樣人對上上述內內容填寫寫完整整、清楚楚，三三方人員員簽字字確認，并并加加蓋見證證單位位章及檢檢測機機構收樣樣專用用章后，委委托托合同生生效；；2、本委托單一一一式三份，檢檢測機構、委委托單位、見見證單位各執(zhí)執(zhí)一份。（蓋檢測機構收收收樣專用用章）青島市市政工程程程質量安安全監(jiān)監(jiān)督站監(jiān)監(jiān)制EE3市政工程見證取取取樣和送送檢委委托單（鋼鋼材材類）委托單位填寫欄欄欄委托單位委托日期工程名稱檢測依據試樣類別□熱軋光圓□熱熱熱軋帶肋□閃光對焊□單面搭接接焊□雙面搭接接焊□直螺紋機機械械連接□其它：檢測項目取樣人員崗位證書號焊工姓名焊工證號拉伸□彎曲□重重量偏差試樣編號規(guī)格型號等級廠家工程部位爐號批號代表數量樣品數量委托人（簽字）聯(lián)系方式見證單位填寫欄欄欄承諾見證人員崗位證書號見證單位對樣品的代表性性性、真實實性和和取樣方方法的的規(guī)范性性進行行了見證證（簽字）（蓋章）檢測機構填寫欄欄欄合同評審合同簽訂的項目目目在本中中心檢檢測/校準能力力范范圍內□；工作量量、工工期滿足足委托托單位要要求□；檢測項項目“分包”□；儀器設設備“分包”□；存有偏偏離離標準的的檢測測/校準□；其他要要求□委托單位（簽字）檢測單位（簽字）委托單與樣品標標標識核對對情況況□相符□不相符符見證送檢情況□見證□未見證證委托編號收樣人業(yè)務電話備注1、委托人、見見見證人及收收樣樣人對上上述內內容填寫寫完整整、清楚楚，三三方人員員簽字字確認，并并加加蓋見證證單位位章及檢檢測機機構收樣樣專用用章后，委委托托合同生生效；；2、本委托單一一一式三份，檢檢測機構、委委托單位、見見證單位各執(zhí)執(zhí)一份。（蓋檢測機構收收收樣專用用章）青島市市政工程程程質量安安全監(jiān)監(jiān)督站監(jiān)監(jiān)制EE4市政工程見證取取取樣和送送檢委委托單(配合比設設計計類)委托單位填寫欄欄欄委托單位委托日期工程名稱工程部位材料類別普通混凝土□噴噴噴射混凝凝土□高性能混混凝凝土□水泥砂漿□混合砂漿漿孔道壓漿□瀝青青青混合料□二灰碎石石混混合料□水泥穩(wěn)定定材材料□強度等級規(guī)格型號抗?jié)B、抗凍要求求求設計坍落度/稠稠稠度其它技術要求檢測依據原材料名稱規(guī)格型號廠家產地摻量（比例）主要性能樣品編號委托人（簽字）聯(lián)系方式約定事項見證單位填寫欄欄欄見證人員（簽字）崗位證書號見證單位（蓋章章章）檢測機構填寫欄欄欄合同評審合同簽訂的項目目目在本中中心檢檢測/校準能力力范范圍內□；工作量量、工工期滿足足委托托單位要要求□；檢測項項目“分包”□；儀器設設備“分包”□；存有偏偏離離標準的的檢測測/校準□；其他要要求□委托單位（簽字）檢測單位（簽字）委托編號收樣人業(yè)務電話備注1、委托人、見見見證人及收收樣樣人對上上述內內容填寫寫完整整、清楚楚，三三方人員員簽字字確認，并并加加蓋見證證單位位章及檢檢測機機構收樣樣專用用章后，委委托托合同生生效；；2、本委托單一一一式三份，檢檢測機構、委委托單位、見見證單位各執(zhí)執(zhí)一份。（蓋檢測機構收收收樣專用用章）青島市市政工程程程質量安安全監(jiān)監(jiān)督站監(jiān)監(jiān)制E5市政工程見證人人人員和取取樣人人員授權權表工程名稱監(jiān)督注冊號建設單位監(jiān)理單位施工單位工程工期姓名崗位崗位證書號身份證號聯(lián)系電話簽名確認施工單位監(jiān)理單位建設單位項目經理：（公章）年月日項目總監(jiān)：（公章）年年年月日項目負責人：（公章）年年年月日承諾1、上述見證人人人員和取樣樣人人員負責責本工工程見證證取樣樣和送檢檢工作作，并對對本工工程見證證取樣樣和送檢檢試樣樣的代表表性、真真實性和和規(guī)范范性負責責。2、見證人員和和和取樣人員員變變動時，應應到到監(jiān)督機機構進進行變更更備案案，并書書面告告知檢測測機構構。3、報送此表時時時應同時提提交交見證人人員和和取樣人人員的的崗位證證書復復印件及及見證證取樣和和送檢檢計劃表表。注：本表一式五五五份，質質量監(jiān)監(jiān)督機構構、建建設單位位、監(jiān)監(jiān)理單位位、施施工單位位、檢檢測機構構各執(zhí)執(zhí)一份。青島市市政工程程程質量安安全監(jiān)監(jiān)督站監(jiān)監(jiān)制E6市政工程見證取取取樣和送送檢計計劃表工程名稱監(jiān)督注冊號建設單位施工單位見證取樣檢測機機機構地址監(jiān)督檢測機構地址序號試驗項目預計檢驗總批次見證檢測機構檢檢檢驗批次次監(jiān)督檢測機構檢檢檢驗批次次預計實施時間備注施工單位監(jiān)理單位建設單位見證取樣人員項目技術負責人人人：（公章）年月日項目總監(jiān)：（公章）年月日項目負責人：（公章）年月日見證員：取樣員：年月日注：本表一式五五五份，質質量監(jiān)監(jiān)督機構構、建建設單位位、監(jiān)監(jiān)理單位位、施施工單位位、檢檢測機構構各執(zhí)執(zhí)一份。E7市政工程見證取取取樣和送送檢匯匯總表共頁第頁施工單位工程名稱監(jiān)理單位建設單位項目或產品應檢總批次見證檢測機構檢檢檢驗批次次監(jiān)督檢測機構檢檢檢驗批次次不合格批次備注施工單位技術負負負責人取樣員（試驗員員員）總監(jiān)理工程師見證員注：此表由施工工工單位匯匯總填填寫，監(jiān)監(jiān)理單單位人員員應確確認相關關信息息屬實。E8市政工程見證取取取樣和送送檢記記錄表工程名稱施工單位記錄表編號監(jiān)理單位建設單位取樣時間樣品名稱規(guī)格型號強度等級生產廠家批號工程部位取樣地點質保書編號取樣數量代表數量取樣編號檢測機構承諾取樣方及見證方方方均確認認取樣樣和送檢檢過程程的規(guī)范范性，確確認所取取樣品品的代表表性和和真實性性。取樣員簽名見證員簽名注：該表由施工工工單位填填寫，監(jiān)監(jiān)理單位位簽字字確認。E9混凝土試件留置置置臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號代表工程部位強度等級及技術術術指標澆筑方量制作日期留置組數備注標養(yǎng)同條件其它性能試驗員：施工技術術負負責人：監(jiān)理工程程師師：PAGE434E10混凝土開盤鑒定定定編號：工程名稱分項名稱施工單位強度等級攪拌設備試配單位配合比編號水灰比砂率設計坍落度材料名稱水泥砂石水外加劑1膨脹劑粉煤灰礦粉外加劑2每m3用料（kkg//m3）調整后每盤用料料料（kg）砂含水率（%）石含水率（%）鑒定結果鑒定項目混凝土拌合物混凝土試塊抗壓壓壓強度（MPa）原材料與申請單單單是否相相符粉煤灰超量系數數數坍落度保水性粘聚性設計實測鑒定結果：監(jiān)理工程師混凝土試配單位位位施工單位技術負負負責人攪拌機組負責人人人鑒定日期年月日E11養(yǎng)護室溫、濕度度度記錄表表工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：時間9：00記錄人14：00記錄人年月日溫度0C濕度%溫度0C濕度%123456789101112131415161718192021222324252627282930313233E12現(xiàn)場含水率檢測測測記錄工程名稱：施工單位位：分項名稱：監(jiān)理單位位：編號：取樣日期取樣樁號及部位位位試件編號盒號盒的質量（g）盒+濕料總質量量（g）盒+干料總質量量（g）水的質量（g）干料質量（g）含水率（%）平均含水率（%%%）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）=（5）-（6）（8）＝（6）-（4）（9）=×1000%（10）檢測依據JTGE4000-200077試驗人：項目技術術負負責人：見證人：：PAGE436E13壓實度（灌砂法法法）試驗驗記錄錄工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號:檢測依據JTGE6660-220008樁號：層次及厚度（cccm）灌砂前砂+容器器器質量（gg）（1）/灌砂后砂+容器器器質量（gg）（2）/灌砂筒下部錐體體體內砂質質量（g）（3）/試坑灌入量砂的的的質量（gg）（4）（1）-（2）-（3）量砂堆積密度（g/cm3）（5）/試坑體積（cmmm3）（6）（4）/（5）試坑中挖出的濕濕濕料質量量（gg）（7）/試樣濕密度（ggg/cmm3）（8）（7）/（6）含水量W（%）盒號（9）/盒質量（g）（10）/盒+濕料質量（ggg）（11）/盒+干料質量（ggg）（12）/水質量（g）（13）（11）-（112）干料質量（g）（14）（12）-（110）平均含水量（WWW）（%）（15）［（13）/（14）］*100干質量密度（ggg/cmm3）（16）（8）/{1++（115）}最大干密度（ggg/cmm3）（17）/壓實度（%）（18）（16）/（117）試驗人：施工技術術負負責人：監(jiān)理工程程師師：試驗日期期：年月日PAGE440E14無障礙設施地面面面抗滑性性能檢檢查記錄錄工程名稱施工單位分部工程名稱項目經理分項工程名稱專業(yè)技術負責人人人施工標準名稱及及及編號施工圖名稱及編編編號檢測部位及平、坡坡面實測值允許值檢測結論抗滑系數抗滑擺值抗滑系數抗滑擺值施工單位自查結結結論施工單位項目技技技術負責責人：：年月日監(jiān)理（建設）單單單位驗收結論監(jiān)理工程師（建建建設單位位項目目負責人人）：：年月日注：本表具體結結結合GB55006422-22011《無障礙礙設設施施工工驗收收及維護護規(guī)范范》相關關規(guī)定定進行填填寫。E15砼（砂漿）試塊塊塊強度匯匯總表表工程名稱監(jiān)理單位施工單位供貨廠家分部工程配合比編號等級序號工程部位試驗日期檢測機構報告編號抗壓/折強度試試試驗結果果（MMpa）備注技術負責人：監(jiān)監(jiān)監(jiān)理工程程師：：年月日日PAGE470E16混凝土抗折強度度度統(tǒng)計評評定表表施工單位：監(jiān)理理理單位：編號：工程名稱部位強度等級養(yǎng)護方法試塊組數抗折強度（MPPPa）合格判定系數數計算數據設計強度平均值均方差最小值nfrfcsσfr,minKK·σfrz+K···σ0.85frrr0.75frrr1.10frrr0.80frrr每組強度值（MPa）1234567891011121314151617181920評定依據：《公公公路工程程質量量檢驗評評定標標準》JTJFF80//1－20044：n11～1415～19≥201、n為11~~19組組時：fccs≥fr+KK·σfr,,miin≥0.800frK0.750.70.652、n大于200組時：fcs≥≥fr+KK·σfr,,miin≥0.755fr評定結論3、n≤10組組時：ffcss≥1.10ffrfrr,min≥0.855frr統(tǒng)計計計評定：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：日期：年月日E17混凝土抗壓強度度度統(tǒng)計評評定記記錄施工單位：監(jiān)理單位位：編號號：工程名稱部位強度等級養(yǎng)護方法組數設計強度平均值標準差合格判定最小值評定數據系數n=fcu,k=mfcu=Sfcu=λ1=fcu,minnn=λ3=λ3·fcu..kk=λ4·fcu,,kk=fcu,k+λλλ1·sfcuu==λ2·fcu,,kk=λ2=λ4=每組強度值：評定依據：《混混混凝土強強度檢檢驗評定定標準準》GB/TT5501007--20110結論1)統(tǒng)計組數nn≥≥10組時：mfcu≥fcu,kk+λ1·sfcuufcuu,,minn≥λλ2·fcu,,kk2)非統(tǒng)計方法法：：mfcu≥λλ3·fcu..kkffcuu,miin≥≥λ4·fcu,,kk統(tǒng)計評定：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：日期：年月日E18砂漿抗壓強度統(tǒng)統(tǒng)統(tǒng)計評定定表施工單位：監(jiān)理單位編號號：工程名稱部位強度等級養(yǎng)護辦法試塊組數設計抗壓強度值值值（MPa）抗壓強度平均值值值（MPa）抗壓強度最小值值值（MPa）平定數據n=fm,k=mfcu=fcu,minnn=0.75fm,,,kl=各組強度值（MPa）1234567891011121314151617181920評定依據評定依據：砌體體體工程砂砂漿評評定標準準CJJJ1—20088評定結論一、同品種、同同同標號砂砂漿各各組試塊塊的平平均值mfcu>fm,k二、任意一組試試試塊強度度fcu,mmiin≥0.755ffm,k三、僅有一組試試試塊時，其其強強度不應應低于于fm,k統(tǒng)計評定：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：日期：年月日E19混凝土（砂漿）試試件進出養(yǎng)護護室臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號強度等級工程部位組數試驗項目成型日期進室日期存放位置（）天齡齡齡期（）天齡齡齡期備用組數清理日期備注出室日期出室組數出室日期出室組數試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E20混凝土（砂漿）抗抗壓/折強度試驗驗臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號結構部位強度等級試件編號制作日期商混進貨單標號號號養(yǎng)護條件檢驗情況平行檢測情況試驗日期檢測機構檢驗結果強度值值值（Mpa）報告編號試驗日期檢測機構檢驗結果強度值值值（Mpa）報告編號試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E21原材料進進場臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號廠家規(guī)格批號材料合格單編號號號備注材料員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E22水泥物理性能試試試驗臺帳帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號廠家規(guī)格批次材料進場單編號號號平行試驗情況試驗日期檢測機構檢測結果報告編號試驗日期檢測機構檢測結果報告編號合計施工單位應檢次數實檢次數自檢頻率監(jiān)理單位抽檢次數抽檢頻率試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E23粗集料試試驗臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號廠家規(guī)格批次材料進場單編號號號平行試驗情況試驗日期檢測機構檢測結果報告編號試驗日期檢測機構檢測結果報告編號合計施工單位應檢次數實檢次數自檢頻率監(jiān)理單位抽檢次數抽檢頻率試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E24細集料試試驗臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號廠家規(guī)格批次材料進場單編號號號平行試驗情況試驗日期檢測機構檢測結果報告編號試驗日期檢測機構檢測結果報告編號合計施工單位應檢次數實檢次數自檢頻率監(jiān)理單位抽檢次數抽檢頻率試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E25鋼筋原材材試驗臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號廠家規(guī)格批次材料進場單編號號號平行試驗情況試驗日期檢測機構檢測結果報告編號試驗日期檢測機構檢測結果報告編號合計施工單位應檢次數實檢次數自檢頻率監(jiān)理單位抽檢次數抽檢頻率試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E26鋼筋焊件（機械械械連接件件）試試驗臺帳帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號結構部位焊接形式(機械械械連接形形式)鋼筋規(guī)格代表接頭數量（個個）工藝檢驗報告編編編號檢驗情況平行檢測情況試驗日期檢測機構檢測結果報告編號試驗日期檢測機構檢測結果報告編號合計施工單位應檢次數實檢次數自檢頻率監(jiān)理單位抽檢次數抽檢頻率合計抽檢頻率試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E27鋼絞線試試驗臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號廠家規(guī)格批次材料進場單編號號號平行試驗情況試驗日期檢測機構檢測結果報告編號試驗日期檢測機構檢測結果報告編號合計施工單位應檢次數實檢次數自檢頻率監(jiān)理單位抽檢次數抽檢頻率試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E28錨具、夾片片試驗臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號廠家規(guī)格批次材料進場單編號號號平行試驗情況試驗日期檢測機構檢測結果報告編號試驗日期檢測機構檢測結果報告編號合計施工單位應檢次數實檢次數自檢頻率監(jiān)理單位抽檢次數抽檢頻率試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E29原材料料試試驗臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號廠家規(guī)格批次材料進場單編號號號平行試驗情況試驗日期檢測機構檢測結果報告編號試驗日期檢測機構檢測結果報告編號合計施工單位應檢次數實檢次數自檢頻率監(jiān)理單位抽檢次數抽檢頻率試驗員：施工項目目技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：E30不合格品登記臺臺臺帳工程名稱：施工單位位：監(jiān)理單位位：編號：序號報告編號樣品種類生產廠家（產地）用途或使用部位位位不合格指標處理方法處理結果處理日期經辦人見證人試驗員：施工技術術負負責人：監(jiān)理工程程師師：E31壓實度度試試驗匯總表工程名稱：施工工工單位：：監(jiān)理理單位：編號號：分項工程驗收段起止樁號號號層次分層厚度（cm）要求壓實度（%）測點壓實度（%%%）123456789101112131415161718試驗員：項目技技技術負責責人：：監(jiān)理工程程師師：匯總日日期期：年月日PAGEPAGE542F類市市政政工程質量量量監(jiān)督管管理用用表F1共5頁第11頁市政基礎設施工工工程質量量監(jiān)督督注冊登登記表表工程名稱：建設單位：（公公公章）青島市市政工程程程質量安安全監(jiān)監(jiān)督站監(jiān)監(jiān)制年月日F1共5頁第2頁報監(jiān)須須知知根據國務院《建建建設工程程質量量管理條條例》和和建設部部有關關規(guī)定：：1、建設單位申申申請領取建建設設工程施施工許許可證或或開工工報告之之前，應應到質監(jiān)監(jiān)部門門辦理質質量監(jiān)監(jiān)督注冊冊登記記手續(xù)，填填寫寫《市政政基礎礎設施工工程質質量監(jiān)督督注冊冊登記表表》，同同時提交交以下下資料：：。（1）施工圖設設計計文件審查查查報告和和批準準書；（2）中標通知知書書和施工、監(jiān)監(jiān)理合同；（3）加蓋公章章的的勘查、設設設計、施施工單單位及監(jiān)監(jiān)理企企業(yè)的資資質等等級證書書、營營業(yè)執(zhí)照照復印印件；（4）建設單位位、施施工單位位和監(jiān)理理單位位工程項項目的的負責人人和機機構組成成；（5）施工組織織設設計和監(jiān)理理理規(guī)劃(監(jiān)理實施施細細則)；（6）外地入青青企企業(yè)信用證證證書；（7）其他需要要的的文件資料料料。2、質監(jiān)部門在在在7個工作日日內內完成以以上資資料的審審查，對對審查合合格的的項目辦辦理注注冊登記記，簽簽發(fā)《工工程質質量監(jiān)督督受理理書》。3、建設單位持持持《工程質質量量監(jiān)督受受理書書》及其其它相相關資料料，向向市政基基礎設設施工程程建設設行政主主管部部門申請請領取取施工許許可證證。4、監(jiān)督注冊登登登記手續(xù)辦辦理理后，質質監(jiān)部部門根據據市政政基礎設設施工工程具體體情況況確定項項目監(jiān)監(jiān)督工程程師，具具體實施施監(jiān)督督工作。5、未辦理監(jiān)督督督注冊登記記的的工程項項目，一一律不得得開工工，否則則依法法進行行行政處處罰。F1共5頁第3頁市政基礎設施工工工程質量量監(jiān)督督注冊登登記表表工程名稱工程地點工程造價工程概況開工日期竣工日期建設單位法人代表項目負責人聯(lián)系電話施工單位資質等級項目經理資格證書號監(jiān)理單位資質等級項目總監(jiān)資格證書號設計單位資質等級設計負責人資格級別注冊登登登記號碼碼F1共5頁第4頁市政基礎設施工工工程質量量保證證體系審審查表表工程名稱稱施工單位職務姓名專業(yè)及技術職稱崗位證書及編號職務姓名專業(yè)及技術職稱稱稱崗位證書及編號項目經理取樣員技術負責人專職質量員施工員監(jiān)理單位項目總監(jiān)見證員專業(yè)監(jiān)理工程師設計單位設計人員設計審定人技術負責人專業(yè)負責人建設單位項目負責人管理人員建設單位（公章章章）年月日施工單位（公章章章）年月日監(jiān)理單位（公章章章）年月日設計單位（公章章章）年月日F1共5頁第5頁工程報監(jiān)監(jiān)資料審查表序號文件資料料名稱份數備注1施工圖設計文件件件審查報報告和和批準書書2加蓋公章的勘察察察、設計計、施施工單位位及監(jiān)監(jiān)理企業(yè)業(yè)的資資質等級級證書書、營業(yè)業(yè)執(zhí)照照復印件件；3中標通知書和施施施工、監(jiān)理合同同4建設單位、施工工工單位和和監(jiān)理理單位工工程項項目的負負責人人和機構構組成成5施工組織設計和和和監(jiān)理規(guī)規(guī)劃(監(jiān)理實施施細細則)6外地入青企業(yè)信信信用證書書7其他需要的文件件件資料審查意見：審查人：審批：：：年月日F2市政工程材料信信信息登記記表工程名稱建設單位監(jiān)理單位施工單位主要結構材料信信信息序號材料名稱規(guī)格供貨廠家項目經理：（蓋章）項目總監(jiān)：（蓋章）建設單位代表：：：（蓋章）填寫說明此表為通用表格格格，由施施工單單位負責責填寫寫，監(jiān)理理單位位、建設設單位位負責審審核，三三方負責責人簽簽字并蓋蓋章。施工單位須在材材材料使用用前5日內將此此表表書面上上報至至市政管管理處處市政工工程質質量與安安全監(jiān)監(jiān)督科。使用前及使用過過過程中，主主要要結構材材料若若發(fā)生變變更，須須將變更更后的的登記表表于使使用前重重新上上報。本表填寫不滿足足足內容要要求時時，可自自行續(xù)續(xù)表。具具體填填寫要求求結合合青島市市市政政管理處處文件件《關于于進一一步加強強市政政工程分分部驗驗收、預預驗收收、竣工工驗收收、竣工工備案案管理的的通知知》。具體填寫要求結結結合青島島市市市政管理理處文文件青市政政管管字[201122]28號《關于進一一步步加強市市政工工程材料料質量量動態(tài)監(jiān)監(jiān)管的的通知》相相關關規(guī)定。F3市政工程質量監(jiān)監(jiān)監(jiān)督巡查查記錄錄表工程名稱監(jiān)督注冊號建設單位監(jiān)理單位施工單位巡查范圍、部位位位抽查內容抽查結果監(jiān)督意見監(jiān)督工程師：年月日點建設單位代表監(jiān)理負責人施工單位項目經經經理單位代表填表說明：該表表表作為監(jiān)監(jiān)督人人員日常常巡查查工作記記錄表表，應如如實準準確填寫寫，記記錄日常常盡職職履責情情況，并并存入質質量監(jiān)監(jiān)督檔案案。F4市政工程施工安安安全監(jiān)督督抽查查記錄表表工程名稱建設單位監(jiān)理單位施工單位抽查范圍、部位抽查內容抽查結果監(jiān)督意見：監(jiān)督人員：日期：：：年月日時建設單位負責人（簽字）：：監(jiān)理單位總監(jiān)（簽字）：：：施工單位項目經理（簽字字字）F5市政工程質量整整整改報告告青島市市政工程程程質量安安全監(jiān)監(jiān)督站：：貴站年年年月日關關于工工程的《限限期期整改通通知書書》（編編號：：青建政政改字字【】號號）收收悉，對對通知知書所提提出工工程中存存在的的問題，已已處處理完畢畢，現(xiàn)現(xiàn)將整改改結果果報告如如下：：序號存在問題整改情況施工單位（公章章章）：整改情況：項目經理：年月日監(jiān)理單位（公章章章）：復查意見：項目總監(jiān)：年月日建設單位（公章章章）：復查意見：項目負責人：年月日監(jiān)督復查意見監(jiān)督工程師：年月日F6攤鋪（澆筑）施施施工計劃劃報驗驗表項目名稱施工部位施工單位監(jiān)理單位施工單位自檢意意意見我單位已完成施施施工，經經自檢檢合格，擬擬于于日進行行攤鋪鋪（澆筑筑）施施工。項目經理（簽章章章）：聯(lián)系電話：報驗日期監(jiān)理單位驗收意意意見總監(jiān)理工程師（簽簽章）：聯(lián)系電話：驗收日期填寫說明1、此表為通用用用表格，施施工工單位填填寫自自檢意見見并蓋蓋章，監(jiān)監(jiān)理單單位填寫寫驗收收意見并并蓋章章。2、施工單位須須須于施工一一個個工作日日前將將此表掃掃描件件發(fā)至市市政工工程管理理處市市政工程程質量量與安全全監(jiān)督督科郵箱箱（sszgcczllaq@@1663.ccomm）。3、施工計劃若若若有變動，須須將調整后的的施工計劃于于施工前重新新上報。4、攤鋪內容包包包括：道路路基基層攤鋪鋪、道道路面層層攤鋪鋪、橋梁梁面層層攤鋪；；澆筑筑內容包包括：：道路混混凝土土面層澆澆筑、橋橋梁實體體結構構混凝土土澆筑筑。5、具體填寫要要要求結合青青島島市市政政管理理處文件件青市市政管字字[220122]228號《關關于于進一步步加強強市政工工程材材料質量量動態(tài)態(tài)監(jiān)管的的通知知》相關關規(guī)定定。F7青島市市政工程程程項目管管理月月報表工程名稱工程地點建設單位負責人監(jiān)理單位負責人施工總承包單位位位負責人進度信息報表時間年月形象進度完成合同總工程程程量百分分比質量安全行為情情情況（填表說明：本本本項主要要描述述人員履履職、方方案審批批論證證、重要要工序序驗收情情況等等履行責責任主主體行為為情況況。）現(xiàn)場安全、文明明明施工自自查情情況（填表說明：本本本項主要要描述述施工現(xiàn)現(xiàn)場安安全文明明施工工管理的的情況況及存在在問題題。）重要部位、關鍵鍵鍵工序工工程質質量自查查情況況（填表說明：本本本項主要要描述述施工現(xiàn)現(xiàn)場重重要部位位、關關鍵工序序工程程實體質質量存存在問題題。）材料進場驗收及及及原材料料試驗驗情況（填表說明：本本本項主要要描述述原材料料、半半成品等等送檢檢、復試試情況況。）公司級檢查情況況況（填表說明：本本本項主要要描述述上級公公司對對項目質質量安安全管理理的檢檢查情況況。）整改落實情況（填表說明：本本本項主要要描述述對本月月發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的質量量安全全管理方方面存存在的問問題的的整改落落實情情況。）下月安全、質量量量管理工工作重重點重大危險源統(tǒng)計計計情況經確認，本工程程程存在以以下重重大危險險源，現(xiàn)現(xiàn)予以報報告。重大危險源名稱稱稱危險源點數起止時間目前采取措施工程款及農民工工工工資支支付情情況工程款本月完成工程價價價款本月支付工程價價價款累計完成工程價價價款累計支付工程價價價款合同約定情況農民工工資本月農民工人數數數本月應發(fā)農民工工工資本月實發(fā)農民工工工資累計應發(fā)農民工工工資累計實發(fā)農民工工工資分包情況分包單位資質及等級承攬工程內容分包類型分包合同備案時間發(fā)包單位其他情況建設單位代表：：：（簽字、蓋章）總監(jiān)理工程師：：：（簽字、蓋章）項目經理：（簽字、蓋章）注意事項：此報報報表要求求A44紙雙面打打印印。填寫說明此表為通用表格格格，由施施工單單位負責責填寫寫。各單單位要要對填報報信息息和數據據的真真實性負負責，對對于隱瞞瞞不報報、填寫寫不實實和報送送不及及時的，將將納納入年度度信譽譽考核的的內容容。各單位按要求填填填寫《市市政工工程質量量月報報表》，施施工工單位還還需同同時報送送次月月工程進進度計計劃。報送時限為次月月月10日前，紙紙質件報報送同同時將電電子件件通過郵郵箱發(fā)發(fā)送市政政管理理處市政政工程程質量與與安全全監(jiān)督科科（HYPERLINK"mailto:szzljg@126.com"sszgcczllaq@@1663.ccomm）。具體填寫要求結結結合青島島市市市政管理理處文文件《關關于精精簡市政政企業(yè)業(yè)業(yè)務報報表工工作的通通知》相相關規(guī)定定。F8青島市市政工程程程監(jiān)理月月報表表（＿年＿月）項目名稱形象進度施工單位監(jiān)理單位各方責任主體質質質量安全全行為為情況、第第三三方監(jiān)測測行為為情況重大隱患、關鍵鍵鍵工序工工程存存在的主主要問問題及整整改情情況材料進場驗收、復復試及平行檢檢測情況公司質量安全部部部門檢查查情況況其他情況建設單位代表：：：總監(jiān)理工工程程師：（簽字、蓋章）（簽字、蓋蓋蓋章）填寫說明1.此表為通用用用表格，由由監(jiān)監(jiān)理單位位負責責填寫。各各單單位要對對填報報信息和和數據據的真實實性負負責，對對于隱隱瞞不報報、填填寫不實實和報報送不及及時的的，將納納入年年度信譽譽考核核的內容容。2.各單位按要要要求填寫寫《市市政工程程質量量月報表表》，施施工單位位還需需同時報報送次次月工程程進度度計劃。3.報送時限為為為次月100日前，紙紙質件報報送同同時將電電子件件通過郵郵箱發(fā)發(fā)送市政政管理理處市政政工程程質量與與安全全監(jiān)督科科（HYPERLINK"mailto:szzljg@126.com"sszgcczllaq@@1663.ccomm）。4.具體填寫要要要求結合合青島島市市政政管理理處文件件《關關于精簡簡市政政企業(yè)業(yè)業(yè)務報報表工作作的通通知》相相關規(guī)規(guī)定。F9市政工程專家評評評審備案案表工程名稱方案名稱總包單位項目經理擬定會議地點擬定會議時間擬邀請專家名單單單姓名電話職務/職稱工作單位組長組員項目經理部（簽簽簽章）年年月日日填寫說明此表需在方案評評評審前3日報青島島市市市政工工程管管理處備備案；；若方案評審需邀邀邀請青島島市市市政工程程專家家?guī)煲酝馔獾膶＜遥瑧獞獙＜衣毞Q稱證書書復印件件附后后。具體填寫要求結結結合青島島市市市政管理理處文文件《關關于公公布市政政工程程技術專專家?guī)鞄斓耐ㄖ非嗲嗍姓芄茏帧?0011〕85號相關關規(guī)定。F10專家審查意見表表表工程名稱方案名稱總包單位專家初初步步意見專家簽名：年月月日填寫說明1、本表在專家家家對方案評評審審結束后后由參參會專家家分別別負責填填寫，專專家簽名名確認認。2、此表需在方方方案評審完完成成3日內報青青島島市市政政工程程管理處處備案案。3、具體填寫要要要求結合青青島島市市政政管理理處文件件《關關于公布布市政政工程技技術專專家?guī)斓牡耐ㄖ非嗍惺姓芄茏帧?011〕85號相關規(guī)規(guī)定定。F11專家評審意見表表表工程名稱方案名稱總包單位項目經理會議地點會議時間專家意見總體評價□方案可行□方案經局局部部修改后后可行行□方案不可可行行意見和建議專家組簽名姓名工作單位職務/職稱簽名聯(lián)系電話組長組員項目經理部（章章章）年月月月日填寫說明本表在專家對方方方案評審審結束束后由專專家組組負責填填寫，專專家組成成員簽簽名確認認。此表需在方案評評評審完成3日內報青青島島市市政政工程程管理處處備案案。具體填寫要求結結結合青島島市市市政管理理處文文件《關關于公公布市政政工程程技術專專家?guī)鞄斓耐ㄖ非嗲嗍姓芄茏帧?011〕85號相關規(guī)規(guī)定定。F12方案經局部修改改改后審查查意見見表工程名稱方案名稱總包單位項目經理會議地點會議時間專家組評審意見見見：專家組評審意見見見回復：：項目經理部（章章章）年月月日專家組審核意見見見專家組組長簽名名名填寫說明本表在專家對方方方案評審審結束束，評審審結論論為“方案可行行或或方案經經局部部修改后后可行行”，根據專專家家意見修修改后后，再次次報專專家組進進行審審核；評評審結結論“方案不可可行”則重新組組織織專家論論證。此表需在方案評評評審完成3日內報青青島島市市政政工程程管理處處備案案。具體填寫要求結結結合青島島市市市政管理理處文文件《關關于公公布市政政工程程技術專專家?guī)鞄斓耐ㄖ非嗲嗍姓芄茏帧?011〕85號相關規(guī)規(guī)定定。F13工程暫停施工申申申請表工程名稱江山路與淮河路路路立交（一一期期分離式式）工工程施工單位中鐵十四局集團團團公司工程地點江山路與淮河路路路交叉建設單位青島黃島區(qū)交通通通運輸局局致青島高園建設設設咨詢有限限公公司監(jiān)理單單位位：由于冬季溫度過過過低，導致無法法施施工原因，我方申請請于于20166年1月31日起工工程程暫停施施工，請審審批。項目經理：施工單位（公章章章）：年月日監(jiān)理單位意見：：：（公章）總監(jiān)理工程師師師：年月日建設單位意見：：：（公章）建設單位項項目目負責人：：：年月日填表說明1、該表在因冬冬冬季溫度過過低低或者其其他原原因導致致無法法施工需需要停停工時填填寫。2、本表由施工工工單位填報報，經經監(jiān)理單單位審審批后，建建設設單位、監(jiān)監(jiān)理理單位、施施工工單位各各存一一份。3、總監(jiān)理工程程程師對施工工單單位上報報的停停工報告告進行行審批，并并提提出審批批意見見。4、建設單位對對對停工報告告做做出審批批結論論。F14工程復工申請表表表工程名稱施工單位工程地點建設單位致監(jiān)理單位：由于原因，我方方方申請于于年月月日起工工程暫暫停施工工。目目前，現(xiàn)現(xiàn)場已已具備復復工條條件，申申請復復工。附：復工前質量量量安全自自查情情況項目經理：施工單位（公章章章）：年月日監(jiān)理單位意見：：：（公章）總監(jiān)理工程師師師：年月日建設單位意見：：：（公章）建設單位項項目目負責人：：：年月日填表說明1、該表在施工工工現(xiàn)場具備備施施工條件件時進進行復工工申報報。2、本表由施工工工單位填報報，經經監(jiān)理單單位審審批后，建建設設單位、監(jiān)監(jiān)理理單位、施施工工單位各各存一一份。3、總監(jiān)理工程程程師對施工工單單位上報報的復復工報告告進行行審批，并并提提出審批批意見見。4、建設單位對對對復工報告告做做出審批批結論論。F15分部（子分部）工工程質量驗收收監(jiān)督申請表表工程名稱工程規(guī)模施工單位項目技術負責人人人分部（子分部）驗收部位施工單位驗收意意意見我單位已完成分分分部（子子分部部）施工工，經經自檢各各項結結果均合合格。承包單位位位（公章章）項目經理理理：日期：：監(jiān)理單位初驗意意意見監(jiān)理單位（公公公章）總監(jiān)監(jiān)監(jiān)理工程程師：：日期:建設單位申報意意意見建設設設單位（公公章章）項目負責人人：：日期:填表說明此表為通用表格格格，由施施工單單位填寫寫驗收收意見并并蓋公公章，監(jiān)監(jiān)理單單位復查查填寫寫初驗意意見并并蓋公章章，建建設單位位復審審填寫申申報意意見并蓋蓋公章章分部驗收應由總總總監(jiān)理工工程師師組織施施工單單位項目目負責責人和技技術、質質量負責責人等等進行驗驗收，設設計單位位工程程項目負負責人人，施工工單位位技術質質量部部門負責責人、建建設單位位項目目負責人人也應應參加分分部工工