小兒輪狀病毒性腸炎診治進(jìn)展

病原學(xué)輪狀病毒屬于呼腸科輪狀病毒屬。輪狀病毒有三層結(jié)構(gòu)（外殼、內(nèi)殼及核心顆粒），包繞著含11個(gè)基因片段的雙鏈RNA基因組。內(nèi)殼有22-24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。第一頁(yè)，共38頁(yè)。輪狀病毒含有11個(gè)基因片段，每個(gè)基因片段各編碼一種蛋白質(zhì)，總共編碼6種結(jié)構(gòu)蛋白和5種非結(jié)構(gòu)蛋白。結(jié)構(gòu)蛋白稱病毒蛋白，有Vp1-4、6、7由基因片段1、2、3、4、6、9所編碼。非結(jié)構(gòu)蛋白稱NSP1-5，由基因片段5、8、7、10、11所編碼。第二頁(yè)，共38頁(yè)。病原學(xué)Vp6主要組成病毒的內(nèi)衣殼，由第6基因片段編碼，具有組特異性抗原和亞組抗原。群和亞群的特異性主要由VP6決定。根據(jù)組抗原性的不同，輪狀病毒分為7組（A-G），其中A、B、C三組與人類輪狀病毒腹瀉有關(guān)。目前世界范圍內(nèi)最流行的是A組G型，其中G1-G4血清型最為常見(jiàn)。A組與嬰幼兒腹瀉有關(guān)，B組引起成人流行的腹瀉，C組極少發(fā)現(xiàn)。第三頁(yè)，共38頁(yè)。Vp4組成輪狀病毒外衣殼，是病毒的重要型特異性抗原和中和性抗原。由第4基因片段編碼。生物學(xué)功能：1、與毒株在組織培養(yǎng)中有限的增值有關(guān)；2、在體內(nèi)誘導(dǎo)保護(hù)性免疫反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體；3、與病毒的毒力和血凝反應(yīng)有關(guān)。Vp4結(jié)構(gòu)蛋白在輪狀病毒毒力、復(fù)制和免疫中均有重大意義，對(duì)研制有效的輪狀病毒疫苗及應(yīng)用至關(guān)重要。第四頁(yè)，共38頁(yè)。Vp4、Vp7基因分型與輪狀病毒血清分型的關(guān)系外殼結(jié)構(gòu)蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白）和Vp7（糖基化蛋白），根據(jù)中和抗原特性不同，建立了兩個(gè)獨(dú)立的血清系統(tǒng)即“P”和“G”兩種血清型。其中P血清型已有18-20種，在人類常見(jiàn)的有8種，以P[4]、P[8]占多數(shù)；G血清型在人類至少存在14個(gè)，其中以1-4型多見(jiàn)。第五頁(yè)，共38頁(yè)。傳染源造成輪狀病毒傳播的傳染源為輪狀病毒感染的患者、隱性感染者和病毒攜帶者。輪狀病毒感染多表現(xiàn)為無(wú)癥狀型，急性期患兒糞便中含有大量病毒。病后第3-4天排毒量最多，也可長(zhǎng)達(dá)30天以上。重型患者排毒可長(zhǎng)達(dá)50-60天，輪狀病毒持續(xù)排毒在傳播中起重要作用。第六頁(yè)，共38頁(yè)。傳播途徑病毒通過(guò)密切接觸及經(jīng)糞-口引起傳播和流行。目前已證明輪狀病毒也可通過(guò)呼吸道傳播。輪狀病毒性腸炎傳染性強(qiáng)，可在家庭、醫(yī)院病室內(nèi)造成傳播。第七頁(yè)，共38頁(yè)。季節(jié)性分布輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性，但因各國(guó)地理環(huán)境和氣候條件不同而各有差異。我國(guó)位于溫帶地區(qū)，輪狀病毒流行在秋冬寒冷季節(jié)。突然的環(huán)境改變也可影響流行。第八頁(yè)，共38頁(yè)。年齡分布輪狀病毒腹瀉多發(fā)生在6月齡-3歲的嬰幼兒，以6-11月齡的嬰幼兒發(fā)病率最高且最為嚴(yán)重。3月齡以下及新生兒，因有來(lái)自母體的被動(dòng)免疫，發(fā)病率低，病情輕。新生兒輪狀病毒感染通常70-80%為無(wú)癥狀感染。3歲以上由于反復(fù)隱性感染獲得主動(dòng)免疫較少發(fā)生嚴(yán)重感染。5歲以上兒童幾乎都感染過(guò)輪狀病毒。第九頁(yè)，共38頁(yè)。發(fā)病機(jī)制及病理生理第十頁(yè)，共38頁(yè)。1感染輪狀病毒感染主要累及十二指腸和空腸病毒主要侵犯小腸絨毛的柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞中的乳糖酶作為輪狀病毒的受體，吸附病毒脫去衣殼進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制后感染顆粒釋放進(jìn)入腸腔并在小腸末端進(jìn)一步復(fù)制，感染通常局限在小腸粘膜。第十一頁(yè)，共38頁(yè)。2腹瀉傳統(tǒng)認(rèn)為輪狀病毒腹瀉的發(fā)病機(jī)制主要是由于腸道吸收功能障礙所致。（1）病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致腸絨毛變短和消失，細(xì)胞壞死脫落，數(shù)量減少，而被立方上皮細(xì)胞替代，導(dǎo)致吸收面積的減小，吸收水和電解質(zhì)的能力下降。（2）雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，導(dǎo)致雙糖分解吸收障礙，導(dǎo)致胃吸收的雙糖滯留在腸腔，并被細(xì)菌分解成短鏈酸，使腸腔滲透壓增高，大量液體進(jìn)入腸腔，引起水樣便。（3）絨毛破壞后，載體減少，導(dǎo)致葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙。最近研究，小腸組織損傷與疾病癥狀沒(méi)有絕對(duì)的相關(guān)性。第十二頁(yè)，共38頁(yè)。輪狀病毒引起腹瀉發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展近年來(lái)研究證明，腹瀉與NSP4的作用有關(guān)。NSP4現(xiàn)被證實(shí)是一種腸毒素。引起腹瀉的機(jī)制可能為：1、NSP4作為病毒腸毒素，啟動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度上升，氯離子分泌增加而產(chǎn)生腹瀉。2、NSP4特異性的破壞上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜以及細(xì)胞間的緊密連接，導(dǎo)致上皮細(xì)胞完整性受到損害及細(xì)胞膜的通透性改變，從而引發(fā)腹瀉。3、NSP4對(duì)小腸刷狀緣膜的Na+藕合的葡萄糖和L亮氨酸同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有直接抑制作用，可造成鈉吸收不良。第十三頁(yè)，共38頁(yè)。輪狀病毒感染后的免疫應(yīng)答1機(jī)體自然感染輪狀病毒后，通常可以獲得長(zhǎng)久免疫力，但因輪狀病毒血清型別繁多，不同型別輪狀病毒之間大多無(wú)交叉免疫，因此，不能對(duì)其再感染起到完全保戶作用。初次感染后，38%的病人可免予再感染，77%免患腹瀉，87%免患重型腹瀉。第十四頁(yè)，共38頁(yè)。輪狀病毒感染后免疫應(yīng)答2輪狀病毒感染后機(jī)體產(chǎn)生體液免疫、粘液免疫和細(xì)胞介導(dǎo)免疫，在機(jī)體免疫機(jī)制中起至關(guān)重要的作用與輔助參與作用。感染初期產(chǎn)生特異性IgM，維持4-5周，隨后出現(xiàn)特異性IgG和IgA，IgG持續(xù)存在，對(duì)再感染起保護(hù)作用。十二指腸粘膜表面分泌的分泌型IgA更具有保護(hù)作用。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。輪狀病毒感染后免疫應(yīng)答3除上述中和抗體外，可能還存在其他細(xì)胞介導(dǎo)因素，如CD8細(xì)胞、CD4細(xì)胞和NK細(xì)胞活性均參與輪狀病毒感染的免疫。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。臨床特點(diǎn)輪狀病毒感染主要引起嬰幼兒急性腹瀉，其臨床表現(xiàn)形式：1無(wú)癥狀的亞臨床感染；2輕癥腹瀉；3重度脫水，危及生命的嚴(yán)重腹瀉。第十七頁(yè)，共38頁(yè)。輪狀病毒感染的腸道外表現(xiàn)1呼吸道癥狀，最常見(jiàn)。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病毒性腦炎、無(wú)熱驚厥、Reyesyndrome類灰髓炎綜合癥等；3肝腎損害：部分免疫缺陷可引起病毒血癥、肝炎，腎損害；4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、嬰兒猝死綜合癥等。第十八頁(yè)，共38頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室診斷1放射免疫電泳法；2RNA-聚丙烯酰胺凝膠電泳法；3酶免疫測(cè)定：操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)，不適于快速檢測(cè)；4乳膠凝集試驗(yàn)，靈敏度98.2%，特異度94.8%；5自動(dòng)膠體光度免疫測(cè)定系統(tǒng)（LPIA）。第十九頁(yè)，共38頁(yè)。治療本病以對(duì)癥支持治療為主，提倡飲食治療和液體療法，不需應(yīng)用抗生素。目前，康病毒治療在輪狀病毒腸炎的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡常規(guī)應(yīng)用。第二十頁(yè)，共38頁(yè)。飲食治療急性期：嘔吐嚴(yán)重禁食；暫停輔食；懷疑乳糖酶缺乏時(shí)改用去乳糖奶粉?；謴?fù)期合理安排飲食，避免食餌性腹瀉。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。液體療法第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。對(duì)癥治療1微生態(tài)制劑2蒙脫石散：應(yīng)在餐前0.5-1小時(shí)服用。并發(fā)癥的治療主要是對(duì)癥治療、護(hù)理和補(bǔ)液治療的綜合運(yùn)用。第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成，同時(shí)有選擇地減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。2、鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi)流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動(dòng)減慢，小腸上皮粘膜細(xì)胞對(duì)鈉離子、水吸收增加。第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。近年來(lái)研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過(guò)程。通過(guò)作用于腸道神經(jīng)的某一位點(diǎn)來(lái)減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。消旋卡多曲（Racecadotril）腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道ENS，通過(guò)抑制腸道內(nèi)水、電解質(zhì)過(guò)度分泌而起作用。臨床試驗(yàn)表明消旋卡多曲治療兒童急性腹瀉，可明顯減少患兒的糞便量和病程。第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。預(yù)后第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。預(yù)防第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。輪狀病毒疫苗的研究進(jìn)展第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。WHO建議RV疫苗效果降低2歲以下嬰幼兒重癥腹瀉80%降低RV腹瀉住院人數(shù)80%減少脫水癥狀人數(shù)80%

如果RV疫苗能實(shí)現(xiàn)WHO建議的指標(biāo),則因RV腹瀉死亡的嬰幼兒人數(shù)有望下降80%,每年可拯救近50萬(wàn)小兒的生命第三十頁(yè)，共38頁(yè)。疫苗主要分兩大類——

口服輪狀病毒活疫苗

非復(fù)制性疫苗第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。國(guó)外口服RV疫苗四價(jià)恒河猴-人重配株RV疫苗(Rotashield)，由美國(guó)惠氏公司生產(chǎn)單價(jià)減毒活疫苗Rotarix由葛蘭素史克公司生產(chǎn)五價(jià)人-牛重配株RV疫苗(RotaTeq)，美國(guó)默克公司生產(chǎn)RV疫苗已納入美國(guó)嬰幼兒免疫接種計(jì)劃,推薦2、4、6個(gè)月時(shí)在嬰兒中接種，并發(fā)布了相關(guān)的使用指南目前RotaTeq和Rotarix也正在我國(guó)注冊(cè)第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。四價(jià)牛UK重配RV疫苗由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)Kapikian研究的牛四價(jià)重配株疫苗，是以牛UK(血清型為G6P[7])為母本病毒,包含了人G1～G4和P1a血清型基因。在芬蘭進(jìn)行的四價(jià)牛重配RV疫苗安全性、免疫原性和有效性研究表明:該苗對(duì)嬰幼兒的重癥腹瀉有很強(qiáng)的保護(hù)作用;95%的受試者產(chǎn)生了針對(duì)疫苗株的中和抗體。可以根據(jù)流行株的變化加入其他血清型,組成五價(jià)或六價(jià)疫苗。第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。國(guó)內(nèi)口服RV疫苗LLRLLR蘭州羔羊輪狀病毒(LanzhouLambRotavirus)我國(guó)蘭州生物制品研究所(以下簡(jiǎn)稱為蘭州所)研制的單價(jià)羔羊P[12]G10RV疫苗目前國(guó)內(nèi)唯一的RV疫苗是2000年全球唯一國(guó)家批準(zhǔn)的RV疫苗,第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。接種順序：2個(gè)月-3歲，每年服一次；3-5歲口服一次即可。A組特異性抗體4倍陽(yáng)性增高率＞75%，嬰幼兒重癥RV腹瀉保護(hù)率＞90%，保護(hù)期1.5年。第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。國(guó)內(nèi)RV疫苗三價(jià)RV基因重配疫苗與RotaTeq屬同類型的RV疫苗2007-05-26獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn),目前與廣西區(qū)CDC疫苗臨床研究中心合作,于2008-03進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)階段

發(fā)展新一代更高效、更廉價(jià)、腸道外接種的疫苗是將來(lái)的方向第三十六頁(yè)，共38頁(yè)。RV疫苗研究的新起點(diǎn)Johansen等研究證實(shí)NSP4引發(fā)機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫，尤其是促進(jìn)具有細(xì)胞毒性的T細(xì)胞亞群的增殖反應(yīng)。并發(fā)現(xiàn)RV感染后有針對(duì)NSP4蛋白的免疫反應(yīng)，提示NSP4同樣具有抗原性。Ball等研究發(fā)現(xiàn)給幼鼠口服特異性NSP4抗體可以防治腹瀉的發(fā)生，NSP4抗體可以防治RV的再感染。NSP4有可能成為RV疫苗的研制中的一個(gè)重要因素，將是疫苗研制的一