循證醫(yī)學(xué)(培訓(xùn)2014)

一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2023/4/31第一頁(yè)，共107頁(yè)。放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤2023/4/32第二頁(yè)，共107頁(yè)。影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開(kāi)始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時(shí)間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用2023/4/33第三頁(yè)，共107頁(yè)。對(duì)照研究及混雜問(wèn)題

好轉(zhuǎn)不變或惡化時(shí)間總體人群研究樣本治療組:治療+其他因素非治療組:其他因素

好轉(zhuǎn)不變或惡化2023/4/34第四頁(yè)，共107頁(yè)。其他因素的非特異作用其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對(duì)照組治療組高估了的療效真實(shí)的治療作用2023/4/35第五頁(yè)，共107頁(yè)。其他因素的非特異作用真實(shí)的治療作用其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對(duì)照組治療組低估了的療效2023/4/36第六頁(yè)，共107頁(yè)。其他因素的非特異作用真實(shí)的治療作用臨床轉(zhuǎn)歸對(duì)照組治療組其他因素的非特異作用正確估計(jì)的療效2023/4/37第七頁(yè)，共107頁(yè)。隨機(jī)分組：最簡(jiǎn)單完美控制混雜的方法

用隨機(jī)分組的對(duì)照研究就是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

最早的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):

BMJ1948:鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

隨即分組的特點(diǎn)： 無(wú)需知道混雜因子，無(wú)需收集數(shù)據(jù)，無(wú)需統(tǒng)計(jì)調(diào)整2023/4/38第八頁(yè)，共107頁(yè)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)安慰對(duì)照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)適當(dāng)?shù)臉颖玖?023/4/39第九頁(yè)，共107頁(yè)。1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(IainChalmers)2023/4/310第十頁(yè)，共107頁(yè)。這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估。我們應(yīng)有意識(shí)地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無(wú)效的干預(yù)措施，并防止新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。2023/4/311第十一頁(yè)，共107頁(yè)。1992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)

的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)2023/4/312第十二頁(yè)，共107頁(yè)。二、基本概念循證醫(yī)學(xué)

Evidence-BasedMedicine,EBM循證保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循證實(shí)踐Evidence-BasedPractice,EBP2023/4/313第十三頁(yè)，共107頁(yè)。狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實(shí)踐

遵循證據(jù)實(shí)施臨床決策或制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面。循證心血管病學(xué)循證精神病學(xué)循證臨床診斷。。。。。。等等2023/4/314第十四頁(yè)，共107頁(yè)。循證臨床實(shí)踐√

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見(jiàn)進(jìn)行臨床決策。2023/4/315第十五頁(yè)，共107頁(yè)。證據(jù)患者醫(yī)生針對(duì)個(gè)體患者的決策

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三個(gè)組成部分√2023/4/316第十六頁(yè)，共107頁(yè)。

臨床醫(yī)生（求新尋證）（生病就醫(yī)）

最佳證據(jù)（科學(xué)決策）

病人

最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖2023/4/317第十七頁(yè)，共107頁(yè)。對(duì)循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過(guò)去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？

臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？

如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？2023/4/318第十八頁(yè)，共107頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)是指來(lái)自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以直接用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是（臨床）流行病學(xué)。2023/4/319第十九頁(yè)，共107頁(yè)。醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級(jí)RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照研究有對(duì)照的研究無(wú)對(duì)照的研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)最高質(zhì)量最低質(zhì)量2023/4/320第二十頁(yè)，共107頁(yè)。最佳證據(jù)√

最佳的臨床研究證據(jù)是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠，且有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，將會(huì)有助于取得更好的臨床效果。2023/4/321第二十一頁(yè)，共107頁(yè)。最佳臨床證據(jù)的特征：

√1.真實(shí)性2.重要性3.實(shí)用性2023/4/322第二十二頁(yè)，共107頁(yè)。研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2023/4/323第二十三頁(yè)，共107頁(yè)。研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2023/4/324第二十四頁(yè)，共107頁(yè)。研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能：用來(lái)綜合分析、做出判斷和決策研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗(yàn)：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2023/4/325第二十五頁(yè)，共107頁(yè)。循證保健循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循證保健是遵循科學(xué)研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策和方針的決策方式。EBHC強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價(jià)值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。2023/4/326第二十六頁(yè)，共107頁(yè)。影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence*

研究證據(jù)Resources可用資源Values

價(jià)值取向醫(yī)療衛(wèi)生決策Decision-making2023/4/327第二十七頁(yè)，共107頁(yè)。廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)決策，包括：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐針對(duì)群體的循證宏觀決策(循證保健)二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。2023/4/328第二十八頁(yè)，共107頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)與知識(shí)管理臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)是目前唯一可以直接用來(lái)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價(jià)值幾萬(wàn)萬(wàn)億元人民幣、可以免費(fèi)使用的醫(yī)學(xué)財(cái)富。例如：“他汀類藥可以降低心血管病危險(xiǎn)”，取得僅此一條證據(jù)需花費(fèi)30億元人民幣，每字價(jià)值兩噸黃金。循證醫(yī)學(xué)可以看成一個(gè)推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)(知識(shí))轉(zhuǎn)換成新的價(jià)值的一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)。2023/4/329第二十九頁(yè)，共107頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)

（使用無(wú)效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。）實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將會(huì)逐漸淘汰無(wú)效的防治方法，減少或杜絕新的無(wú)效措施被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。2023/4/330第三十頁(yè)，共107頁(yè)。三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐2023/4/331第三十一頁(yè)，共107頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)√1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2.最佳的研究證據(jù)3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)4.患者的參與2023/4/332第三十二頁(yè)，共107頁(yè)。臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與圖：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)2023/4/333第三十三頁(yè)，共107頁(yè)。經(jīng)過(guò)專家嚴(yán)格篩選和評(píng)價(jià)的新近最佳證據(jù)來(lái)源：√1)美國(guó)內(nèi)科學(xué)雜志（AnnalsofInternalMedicine）發(fā)表的ACPJC附刊；2)循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane圖書(shū)館（Cochrane

Library）;4)臨床證據(jù)（ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）2023/4/334第三十四頁(yè)，共107頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別√1.最佳證據(jù)的提供者（doer）2.最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）2023/4/335第三十五頁(yè)，共107頁(yè)。

證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問(wèn)題++++++

任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)正確地應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專臨床實(shí)踐++++++

業(yè)臨床流行病學(xué)研究基方法學(xué)（DME）+++

+

礎(chǔ)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)++

+

與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)++

+

技社會(huì)醫(yī)學(xué)++

+

能計(jì)算機(jī)技能+++

+

技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體2023/4/336第三十六頁(yè)，共107頁(yè)。1.確定擬弄清的臨床問(wèn)題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)4.應(yīng)用最佳成果于臨床決策5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力●疑難●重要●發(fā)展●提高●關(guān)鍵詞●期刊檢索系統(tǒng)●電子檢索系統(tǒng)●真實(shí)性●重要性●實(shí)用性●肯定最佳證據(jù)：應(yīng)用●無(wú)效或有害：停止/廢棄●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究●終身繼續(xù)教育●提高臨床水平前后比較評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟√2023/4/337第三十七頁(yè)，共107頁(yè)。“提出一個(gè)好的問(wèn)題，用可靠的方法去回答這個(gè)問(wèn)題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。研究設(shè)計(jì)時(shí)，提出的問(wèn)題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個(gè)研究設(shè)計(jì)方案的制定。2023/4/338第三十八頁(yè)，共107頁(yè)。問(wèn)題的來(lái)源1、病史和體檢：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)現(xiàn)2、病因：怎樣識(shí)別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)來(lái)進(jìn)行病人的分類4、鑒別診斷：當(dāng)考慮病人臨床問(wèn)題的可能原因時(shí)，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對(duì)治療有反應(yīng)的原因5、診斷性試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來(lái)選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定或排除某種診斷6、預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥7、治療：怎樣為病人選擇利大于害并價(jià)有所值的治療方法8、預(yù)防：怎樣通過(guò)識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來(lái)減少疾病的發(fā)生及通過(guò)篩查來(lái)早期診斷疾病2023/4/339第三十九頁(yè)，共107頁(yè)。臨床問(wèn)題的類型√一般性問(wèn)題（背景問(wèn)題）：是關(guān)于疾病一般知識(shí)的問(wèn)題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會(huì)因素等方面特殊的臨床問(wèn)題（前景問(wèn)題）：是關(guān)于處理、治療病人的專門(mén)知識(shí)的問(wèn)題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會(huì)因素等方面

包括：1）患者存在的特殊問(wèn)題，2）干預(yù)，3）干預(yù)措施的選擇，4）干預(yù)的最后結(jié)局問(wèn)題。患者所關(guān)心的問(wèn)題2023/4/340第四十頁(yè)，共107頁(yè)。干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對(duì)照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問(wèn)題：2.構(gòu)建良好的問(wèn)題：?jiǎn)栴}1：抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？問(wèn)題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問(wèn)題的構(gòu)建的實(shí)例及比較PICO問(wèn)題模式2023/4/341第四十一頁(yè)，共107頁(yè)?；卮鸩煌愋蛦?wèn)題的研究設(shè)計(jì)√問(wèn)題類型研究類型臨床檢查前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較診斷性檢驗(yàn)前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較預(yù)后隊(duì)列研究>病例對(duì)照研究>病例系列研究治療RCT是回答這一問(wèn)題的唯一方法病因隊(duì)列研究>病例對(duì)照研究>病例系列研究預(yù)防RCT>隊(duì)列研究>病例對(duì)照研究>病例系列研究成本經(jīng)濟(jì)學(xué)分析2023/4/342第四十二頁(yè)，共107頁(yè)。研究證據(jù)的來(lái)源√與檢索1、一級(jí)來(lái)源證據(jù)（原始研究證據(jù)）醫(yī)學(xué)索引在線（MedlineIndexMedicusOnline）Embase數(shù)據(jù)庫(kù)(EmbaseDatabase)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)(CEBM/CCD)國(guó)立研究注冊(cè)（NRR）2023/4/343第四十三頁(yè)，共107頁(yè)。

二級(jí)證據(jù)是對(duì)原始文獻(xiàn)研究證據(jù)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理和質(zhì)量評(píng)估的二次研究證據(jù)，包括一些數(shù)據(jù)庫(kù)和指南。（1）數(shù)據(jù)庫(kù)√Cochrane圖書(shū)館（CL）最佳證據(jù)（BestEvidence）循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（EBMR）臨床證據(jù)（CE）2、二級(jí)來(lái)源證據(jù)（二次研究證據(jù)）2023/4/344第四十四頁(yè)，共107頁(yè)。CochranelibraryCochrane協(xié)作網(wǎng)的電子出版物，季刊，旨在為臨床實(shí)踐和醫(yī)療決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)和最新信息，還可在互聯(lián)網(wǎng)上獲取部分免費(fèi)的系統(tǒng)綜述的摘要。2023/4/345第四十五頁(yè)，共107頁(yè)。（2）期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)部（ACP

JournalClub）Bandolier循證護(hù)理雜志循證衛(wèi)生保健雜志2023/4/346第四十六頁(yè)，共107頁(yè)。（3）指南國(guó)立指南庫(kù)（NGC）

指南（Guidelines）

2023/4/347第四十七頁(yè)，共107頁(yè)。不同檢索方案在MEDLINE里

檢出隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的比例檢索方案

檢出百分?jǐn)?shù)95%可信限有檢索經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生18 15-21最佳檢索方案 52 48-56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94 93-952023/4/348第四十八頁(yè)，共107頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性和用途進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)是十分必要的。閱讀文獻(xiàn)的同時(shí)對(duì)以下各項(xiàng)內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并進(jìn)行有關(guān)療效大小的計(jì)算和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，然后綜合評(píng)價(jià)這些證據(jù)的價(jià)值。2023/4/349第四十九頁(yè)，共107頁(yè)。高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征√1.明確擬解決的主要問(wèn)題2.明確的研究對(duì)象3.明確的設(shè)計(jì)方案4.干預(yù)措施與對(duì)照條件5.影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚6.研究指標(biāo)及其意義7.合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與評(píng)價(jià)8.證據(jù)的應(yīng)用與推廣價(jià)值2023/4/350第五十頁(yè)，共107頁(yè)。閱讀文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮下述問(wèn)題:研究結(jié)果正確嗎?結(jié)果如何?將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結(jié)果適用于本地區(qū)人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?2023/4/351第五十一頁(yè)，共107頁(yè)。真實(shí)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)影響證據(jù)真實(shí)性的主要因素有：研究設(shè)計(jì)類型研究對(duì)象（診斷標(biāo)準(zhǔn)、代表性、樣本量、混雜因素等）觀測(cè)結(jié)果（客觀性、靈敏度、特異性等）資料收集與整理統(tǒng)計(jì)分析2023/4/352第五十二頁(yè)，共107頁(yè)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)評(píng)價(jià)研究過(guò)程是否采用了隨機(jī)分組和盲法,是否對(duì)此有詳細(xì)的描述?研究的統(tǒng)計(jì)方法?對(duì)干預(yù)對(duì)象的隨訪情況?解釋結(jié)果時(shí)是否考慮了所有研究對(duì)象?2023/4/353第五十三頁(yè)，共107頁(yè)。觀察性研究與RCT相比,觀察性研究在評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生干預(yù)措施方面有著明顯的優(yōu)勢(shì),相對(duì)簡(jiǎn)單、可行性好,易于接受(避免了倫理學(xué)問(wèn)題)。但在研究的過(guò)程中容易產(chǎn)生偏倚,而且難以估計(jì)和控制,所以對(duì)觀察性研究的評(píng)價(jià)主要是側(cè)重于偏倚的評(píng)價(jià)，主要包括選擇偏倚和信息偏倚等。2023/4/354第五十四頁(yè)，共107頁(yè)。病例對(duì)照研究①選擇的對(duì)照是否來(lái)自產(chǎn)生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性?②對(duì)對(duì)照的測(cè)量是否能避免產(chǎn)生各種偏倚?2023/4/355第五十五頁(yè)，共107頁(yè)。隊(duì)列研究①研究對(duì)象選取的方法是否有明確的說(shuō)明?②是否采取的某些措施可能會(huì)選取或排除了一些重癥患者?③如果采用死亡率作為標(biāo)準(zhǔn),有哪些步驟可以確認(rèn)死亡狀態(tài)?④如果選用其他的指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn),測(cè)量使用的方法是否有效?⑤在分析中是否考慮了疾病的嚴(yán)重程度?⑥在分析中是否考慮到了并發(fā)癥的出現(xiàn)?2023/4/356第五十六頁(yè)，共107頁(yè)。現(xiàn)況研究①數(shù)據(jù)是通過(guò)何種調(diào)查方式獲得的,普查還是抽樣調(diào)查,如果是抽樣調(diào)查,如何抽取樣本?②在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中使用的調(diào)查表效果如何?研究者是否考慮到了不同的訪問(wèn)者可能有不同的結(jié)果?③數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制,如何來(lái)確保數(shù)據(jù)的真實(shí)無(wú)誤?④根據(jù)對(duì)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果能否得出結(jié)論,或者在此基礎(chǔ)上還要進(jìn)行推導(dǎo)?2023/4/357第五十七頁(yè)，共107頁(yè)。最高質(zhì)量最低質(zhì)量EBM證據(jù)的分級(jí)√級(jí)別I：研究結(jié)論來(lái)自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)。級(jí)別Ⅱ：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT。級(jí)別Ⅲ：研究結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列。級(jí)別Ⅳ：結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非臨床研究，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級(jí)別Ⅴ：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見(jiàn)。2023/4/358第五十八頁(yè)，共107頁(yè)。外在真實(shí)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview,SR）薈萃分析（meta-analysis）2023/4/359第五十九頁(yè)，共107頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR)√是針對(duì)某一具體的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性分析或定量合成并加以說(shuō)明，最終獲得較為可靠的結(jié)論。2023/4/360第六十頁(yè)，共107頁(yè)。Meta分析（Meta-analysis）√是對(duì)目的相同、性質(zhì)相近的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所進(jìn)行的一種定量綜合分析，是包括提出研究問(wèn)題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、匯總基本信息、綜合分析并報(bào)告結(jié)果等一系列過(guò)程，又稱為薈萃分析。是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法之一。2023/4/361第六十一頁(yè)，共107頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的比較系統(tǒng)評(píng)價(jià)既可以定性評(píng)價(jià)也可以定量評(píng)價(jià)，而Meta分析只是定量合成與評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)包含Meta分析。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以對(duì)各種相關(guān)研究的結(jié)果進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，而Meta分析只能對(duì)研究設(shè)計(jì)一致的結(jié)果進(jìn)行定量合成，否則可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。2023/4/362第六十二頁(yè)，共107頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)

目的提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問(wèn)題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤2023/4/363第六十三頁(yè)，共107頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別

傳統(tǒng)綜述作者的觀點(diǎn)有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整容易產(chǎn)生偏倚和誤差

系統(tǒng)評(píng)價(jià)針對(duì)具體臨床問(wèn)題收集所有的文獻(xiàn)根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說(shuō)明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的2023/4/364第六十四頁(yè)，共107頁(yè)。28個(gè)尼古丁替代療法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果

(資料來(lái)源:唐金陵等.BMJ1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者率差

(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 162023/4/365第六十五頁(yè)，共107頁(yè)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志關(guān)于短程價(jià)廉的激素類藥物氫化可的松治療可能早產(chǎn)的孕婦的療效評(píng)價(jià)（RCT）2023/4/366第六十六頁(yè)，共107頁(yè)。臨床意義（重要性）的嚴(yán)格評(píng)價(jià)事件發(fā)生率絕對(duì)危險(xiǎn)降低率相對(duì)危險(xiǎn)降低率預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需要治療的總例數(shù)絕對(duì)危險(xiǎn)增高率相對(duì)危險(xiǎn)增高率治療多少例患者才發(fā)生一例副效相對(duì)危險(xiǎn)度比值比可信區(qū)間2023/4/367第六十七頁(yè)，共107頁(yè)。病人具體的病情社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力醫(yī)療環(huán)境和條件醫(yī)生的技能水平臨床實(shí)用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)2023/4/368第六十八頁(yè)，共107頁(yè)。應(yīng)用證據(jù)循證臨床治療/預(yù)防指南社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南由美國(guó)CDC下設(shè)的美國(guó)預(yù)防服務(wù)組織發(fā)起和組織制訂的,已公布的社區(qū)預(yù)防指南受到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注.改變危險(xiǎn)性行為一些特定疾病或傷害環(huán)境和生態(tài)的健康問(wèn)題2023/4/369第六十九頁(yè)，共107頁(yè)。中國(guó)發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的困難和特殊性絕大多數(shù)臨床研究是在西方國(guó)家白種人群里完成的中國(guó)多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力尚處于較低的水平計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低且十分不平衡很多醫(yī)生不能直接有效地閱讀和理解英文文獻(xiàn)現(xiàn)行國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度的限制2023/4/370第七十頁(yè)，共107頁(yè)。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)重點(diǎn)是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重要性強(qiáng)調(diào)RCT，系統(tǒng)綜述的重要性，但決不排斥設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照研究所獲得的證據(jù)強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專家的臨床經(jīng)驗(yàn)2023/4/371第七十一頁(yè)，共107頁(yè)。系統(tǒng)綜述/評(píng)價(jià)的步驟與方法2023/4/372第七十二頁(yè)，共107頁(yè)。系統(tǒng)綜述的格式題目摘要：結(jié)構(gòu)式前言方法文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合 討論 2023/4/373第七十三頁(yè)，共107頁(yè)。步驟1.提出問(wèn)題2.確定系統(tǒng)綜述目的，制定計(jì)劃書(shū)3.檢索并選擇研究4.對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)5.收集資料6.分析、形成結(jié)果7.解釋結(jié)果8.系統(tǒng)綜述的改進(jìn)與更新2023/4/374第七十四頁(yè)，共107頁(yè)。步驟1:提出并形成系統(tǒng)綜述的問(wèn)題科學(xué)性、臨床意義可能得到回答問(wèn)題的構(gòu)成要素：簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體研究對(duì)象研究/干預(yù)類型評(píng)價(jià)的結(jié)局2023/4/375第七十五頁(yè)，共107頁(yè)。步驟2:系統(tǒng)綜述研究方案(1)研究背景臨床問(wèn)題的重要性、意義需要解決的問(wèn)題以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、是否存有爭(zhēng)議目的解決有矛盾的證據(jù)回答一些尚無(wú)確切答案或有多種不同的解釋的問(wèn)題最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。2023/4/376第七十六頁(yè)，共107頁(yè)。系統(tǒng)綜述研究方案(2)制定檢索策略選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法結(jié)果的分析和報(bào)告2023/4/377第七十七頁(yè)，共107頁(yè)。步驟3:檢索和收集文獻(xiàn)制定檢索策略，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫(kù)主題詞研究類型2023/4/378第七十八頁(yè)，共107頁(yè)。檢索和收集文獻(xiàn)證據(jù)的來(lái)源研究原著系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告實(shí)踐指南其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見(jiàn)收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤(pán)檢索參考文獻(xiàn)目錄與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等個(gè)人通信電子數(shù)據(jù)庫(kù)2023/4/379第七十九頁(yè)，共107頁(yè)。選擇研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計(jì)類型樣本量要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決2023/4/380第八十頁(yè)，共107頁(yè)。步驟4:評(píng)估研究的質(zhì)量為什么要評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對(duì)病人造成傷害。2023/4/381第八十一頁(yè)，共107頁(yè)。研究的質(zhì)量

內(nèi)部真實(shí)性該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？外部的真實(shí)性是否有推廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？是否要改變我的臨床實(shí)踐？應(yīng)怎樣做？2023/4/382第八十二頁(yè)，共107頁(yè)。內(nèi)部真實(shí)性研究的科學(xué)性臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測(cè)量偏倚混雜偏倚2023/4/383第八十三頁(yè)，共107頁(yè)。外部真實(shí)性實(shí)用價(jià)值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評(píng)估的結(jié)局如果內(nèi)部真實(shí)性有問(wèn)題，評(píng)價(jià)外部真實(shí)性就毫無(wú)意義2023/4/384第八十四頁(yè)，共107頁(yè)。不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究2023/4/385第八十五頁(yè)，共107頁(yè)。系統(tǒng)綜述中對(duì)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容研究的質(zhì)量隨機(jī)分組、方法、編盲盲法；雙盲、單盲、開(kāi)放性 隨訪：病例是否完整分析方法影響結(jié)果解釋的因素偏倚的來(lái)源2023/4/386第八十六頁(yè)，共107頁(yè)。對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn)納入低質(zhì)量的試驗(yàn)同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析2023/4/387第八十七頁(yè)，共107頁(yè)。運(yùn)用有關(guān)的質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如Jadad量表2023/4/388第八十八頁(yè)，共107頁(yè)。對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重2023/4/389第八十九頁(yè)，共107頁(yè)。質(zhì)量評(píng)價(jià)的局限性

研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān)與作者聯(lián)系，補(bǔ)充或核實(shí)情況真實(shí)性的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？2023/4/390第九十頁(yè)，共107頁(yè)。步驟（5）：資料收集資料收集表格的設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)過(guò)程文獻(xiàn)質(zhì)量提供分析的數(shù)據(jù)預(yù)試驗(yàn)有助于設(shè)計(jì)完善的表格2023/4/391第九十一頁(yè)，共107頁(yè)。資料收集的內(nèi)容收集者的姓名研究出處、研究者研究的質(zhì)量研究設(shè)計(jì)類型、方法、過(guò)程的質(zhì)量控制研究對(duì)象：來(lái)源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控2023/4/392第九十二頁(yè)，共107頁(yè)。資料收集資料收集的可靠性兩人以上評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)從研究者本人獲取資料補(bǔ)充研究報(bào)告2023/4/393第九十三頁(yè)，共107頁(yè)。步驟(6)：分析與結(jié)果描述描述性分析（定性分析）總數(shù)、設(shè)計(jì)、質(zhì)量、結(jié)果Meta分析（定量分析）采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將多個(gè)獨(dú)立的，針對(duì)同一臨床問(wèn)題、可以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析ReviewManager，Revman軟件Stata在Meta分析中的應(yīng)用--《循證醫(yī)學(xué)》2007年06期2023/4/394第九十四頁(yè)，共107頁(yè)。Meta分析（1）主要目的，研究假設(shè)確定進(jìn)行比較的主要結(jié)果指標(biāo)連續(xù)變量或分類變量：血壓測(cè)定值、降壓有效率RR、OR、2023/4/395第九十五頁(yè)，共107頁(yè)。Meta分析（2）分析所需的