循證外科護理和快速康復(fù)外科進展

第一頁，共21頁。內(nèi)容提要2加強術(shù)后恢復(fù)效果的因素3支持快速康復(fù)外科應(yīng)用的證據(jù)4促進術(shù)后康復(fù)的各種干預(yù)措施啟動和執(zhí)行快速康復(fù)外科程序的流程實施執(zhí)行情況和未來策略4156背景第二頁，共21頁?；颊咦≡簳r間，發(fā)病率、死亡率，功能完全恢復(fù)時間長短病人滿意度術(shù)前腸道排空，鼻胃管使用，引流管使用，強制臥床休息，累進飲食上述方法經(jīng)調(diào)研并無好處甚至有害循證外科護理_多模式方法(multimodalapproach)即指快速康復(fù)外科(fast-tracksurgery)快速康復(fù)外科"致力于提高恢復(fù)效果，減少發(fā)病率:術(shù)后康復(fù)效果決定因素循證外科護理恢復(fù)期縮短圍手術(shù)期傳統(tǒng)外科護理方法背景第三頁，共21頁。傳統(tǒng)護理原則血栓預(yù)防圍術(shù)期氧療法常規(guī)應(yīng)用引流管，鼻胃管腸道手術(shù)前腸道排空程序以及長期使用尿?qū)Ч軝M斷面剖腹術(shù)可能會減少疼痛，減少肺部危害。減輕手術(shù)應(yīng)激減輕手術(shù)操作過程產(chǎn)生的神經(jīng)應(yīng)答,可以改善術(shù)后恢復(fù)，減少器官功能異常和并發(fā)癥風(fēng)險，未來目標(biāo)是提供無痛無應(yīng)激手術(shù)。疼痛緩解最佳的疼痛緩解是提高恢復(fù)先決條件，最近圍術(shù)期疼痛管理方面的進展集中于非阿片類多模式鎮(zhèn)痛，以減少惡心,嘔吐,并達到鎮(zhèn)靜效果。加強術(shù)后恢復(fù)效果的因素第四頁，共21頁。在外科手術(shù)過程，減輕手術(shù)應(yīng)激，也就是減輕手術(shù)操作過程中產(chǎn)生的神經(jīng)應(yīng)答。可以從1,2,3,4四個角度即本文所說的多模式方法(multimodalapproach)降低手術(shù)應(yīng)激。減輕手術(shù)應(yīng)激第五頁，共21頁。降低術(shù)內(nèi)低溫，因為術(shù)內(nèi)低溫會減少交感神經(jīng)應(yīng)答，也有發(fā)生心臟疾病風(fēng)險；圍手術(shù)期流體控制，避免輸液過量，同時，也引進了目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療概念。與輸液過量相反，輸液太少可能延遲恢復(fù)；要確定注射的最佳液體量和液體成分。術(shù)前碳水化合物管理(administration)顯示可以減少胰島素抵抗，可以減弱代謝。1.其他干預(yù)措施減輕手術(shù)應(yīng)激第六頁，共21頁。用不同類型局麻劑進行神經(jīng)阻斷已可以去降低內(nèi)分泌代謝反應(yīng)，減少蛋白損失。在大部分腹部手術(shù)中，持續(xù)性地用局麻藥進行胸部硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低術(shù)后腸梗阻，作為一種多模式恢復(fù)策略其中一種。

2.傳入神經(jīng)阻滯減輕手術(shù)應(yīng)激第七頁，共21頁。微創(chuàng)手術(shù)已應(yīng)用在所有外科專業(yè)中，主要是通過減少傷口大小，繼而減少不能預(yù)期的炎癥應(yīng)答、疼痛和代謝。微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合其他圍手術(shù)期醫(yī)療護理原則確定無疑是快速康復(fù)程序重要組成部分。

3.微創(chuàng)手術(shù)減輕手術(shù)應(yīng)激第八頁，共21頁。減輕手術(shù)應(yīng)激可以減輕應(yīng)激反應(yīng)隨后改善恢復(fù)效果（一）糖皮質(zhì)激素用于較少部分手術(shù)中減輕疼痛、惡心和嘔吐。其他的藥理修飾包括α2激動劑，多模式止吐藥，系統(tǒng)性局部麻醉劑。某些高?；颊撸齻Ⅲy部骨折等）使用蛋白同化制劑可以縮短所需的長期康復(fù)時間。4.藥物干預(yù)第九頁，共21頁。減輕手術(shù)應(yīng)激可以減輕應(yīng)激反應(yīng)隨后改善恢復(fù)效果（二）由于已證實的抗炎效果，非甾體類抗炎藥，胰島素可作為未來減輕應(yīng)激以減輕器官功能障礙的重要組分。在心臟和非心臟手術(shù)中維持正常血糖對于減輕其發(fā)病狀態(tài)很重要。他汀類藥物和β受體阻斷劑可能在某些高?；颊咧杏袃?yōu)勢。4.藥物干預(yù)第十頁，共21頁。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥分別為：FA組靜注氟比洛芬酯3mg/kg+芬太尼5mcg/kg+氯化鈉注射液至100ml；F組靜注芬太尼15mcg/kg+氯化鈉注射液至100ml，兩組的輸注速率均為2ml/h。WenY,etal.PainPract.2015;15(6):530-7.例如：術(shù)后預(yù)防性使用凱紛?顯著降低術(shù)后炎癥反應(yīng)血漿IL-Iβ水平(pg/ml)*P=0.001vs.對照組080402060100對照組氟比洛芬酯組68.79161.25497.6569.693.98*197.03血漿TNF-α水平(pg/ml)**P=0.005vs.對照組02551530對照組(n=20)氟比洛芬酯組(n=20)23.0715.84術(shù)畢術(shù)后48h102027.0728.23術(shù)畢術(shù)后48h麻醉前第十一頁，共21頁。隨機均分為四組：A、B、C三組患者術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管后接入PCIA泵：A組予氟比洛芬酯200mg；B組予舒芬太尼2.0μg/kg；C組予氟比洛芬酯100mg和舒芬太尼1.0μg/kg；D組不用PCIA鎮(zhèn)痛。孫永興,等.臨床麻醉學(xué)雜志.2011;27(10):1001-1003.例如術(shù)后預(yù)防性使用凱紛?顯著降低患者的應(yīng)激反應(yīng)與麻醉前相比，aP＜0.05；與拔管后即刻相比，bP＜0.05；與D組相比，cP＜0.054組患者圍術(shù)期血清Cor濃度(μg/dL)麻醉前aabcaa拔管后即刻鎮(zhèn)痛后24h與麻醉前相比，aP＜0.05；與拔管后即刻相比，bP＜0.05；與D組相比，cP＜0.054組患者圍術(shù)期血清Glu濃度(mmol/L)麻醉前abc拔管后即刻鎮(zhèn)痛后24h第十二頁，共21頁。減輕手術(shù)應(yīng)激可以減輕應(yīng)激反應(yīng)隨后改善恢復(fù)效果（三）止吐藥和抗腸梗阻的介入治療（硬膜外鎮(zhèn)痛，溫和型瀉藥，外圍的阿片類藥物拮抗劑）使早期口服營養(yǎng)變得很有必要，可以減輕代謝。4.藥物干預(yù)第十三頁，共21頁。疼痛緩解為了促進循證的手術(shù)特異的疼痛管理，臨床醫(yī)生可登錄網(wǎng)站：2.有幾種試劑已經(jīng)在隨機單一干預(yù)對照研究中被評估證明其有效力，包括非甾體類抗炎藥，氯胺酮，加巴噴丁和局部麻醉技術(shù)。1.圍手術(shù)期疼痛管理最新進展圍繞于非阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛，免去用阿片類藥物可以減少惡心,嘔吐和鎮(zhèn)靜效果3.局部麻醉技術(shù)比如浸潤麻醉用于小手術(shù)或大的整形外科/骨科手術(shù)；持續(xù)的切口灌注；持續(xù)的外周神經(jīng)阻滯；硬膜外技術(shù)，已經(jīng)被確立為有效的，而且是重要的快速康復(fù)外科組成部分。第十四頁，共21頁。多模式提高康復(fù)效果(multimodalprogramstoenhancerecovery)初始結(jié)果，特別是快速康復(fù)在結(jié)直腸外科手術(shù)程序中已經(jīng)可以利用(Table1)，術(shù)后器官障礙顯著減少，住院時間也降低到過去沒有報道過的水平(Table1)。并且醫(yī)療并發(fā)癥減少，花費降低。2.不愿敞開心扉支持"快速康復(fù)外科"應(yīng)用的證據(jù)第十五頁，共21頁。*代表已經(jīng)證明有效，準(zhǔn)備執(zhí)行，+代表尚無很多證據(jù)說明該干預(yù)有效，有待進一步研究。快速康復(fù)外科由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)圍手術(shù)期風(fēng)險會增加。不能單單通過術(shù)前優(yōu)化解決，需結(jié)合降低應(yīng)激的護理原則，如圖及Page8所示。促進術(shù)后康復(fù)的各種干預(yù)措施第十六頁，共21頁。麻醉醫(yī)師,外科醫(yī)生,手術(shù)護士和物理治療師之間的多領(lǐng)域合作很必要?？焖倏祻?fù)外科其中一個重要部分是評估術(shù)前器官功能異常情況和隨后功能優(yōu)化效果，二者有相關(guān)性，特別是對于吸煙、飲酒、術(shù)前心肺功能紊亂或營養(yǎng)不良患者。啟動和執(zhí)行快速康復(fù)外科程序的流程第十七頁，共21頁。實施執(zhí)行情況和未來策略實施執(zhí)行情況和未來策略快通道方法"fast-trackmethodology"對于提高術(shù)后恢復(fù)效果的優(yōu)勢已有文獻報道，仍需緩慢的改進外科手術(shù)實踐案例去適應(yīng)循證護理?？焖倏祻?fù)外科應(yīng)用障礙因素：缺乏認(rèn)同和接受，另外時間有限，臨床效果數(shù)據(jù)不可獲得，專業(yè)人士支持不足，報銷問題，責(zé)任問題等。快速康復(fù)外科需要多個學(xué)科部門之間協(xié)調(diào)、規(guī)劃。需要個人、部門、其他專業(yè)醫(yī)學(xué)團隊積極參與，履行各自義務(wù)，包括手術(shù)，規(guī)劃，查房，和數(shù)據(jù)收集等方面。第十八頁，共21頁。實施執(zhí)行情況和未來策略要求：醫(yī)療機構(gòu)啟動"快速康復(fù)外科手術(shù)程序"，首先要有一個提案效益：快速康復(fù)外科手術(shù)能增加床位利用率因此累積財務(wù)效益。要求：快速康復(fù)外科需要護理專業(yè)化第十九頁，共21頁。快速康復(fù)外科已經(jīng)取得明顯進展，這是術(shù)前優(yōu)化和信息整合，應(yīng)激減輕手術(shù)，