冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療

冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載冠狀動脈痙攣綜合征

CASS冠狀動脈痙攣綜合征的概念冠狀動脈痙攣(coronaryarteryspasm，CAS)引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征(coronaryarteryspasmsyndrome，CASS)。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載冠狀動脈痙攣綜合征

CASS危險因素及發(fā)病機(jī)制1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3臨床診斷4治療5其他相關(guān)的CASS6第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載危險因素肯定的危險因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風(fēng)險增加3.2倍和1.3倍。使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)CASS的重要危險因素。冠狀動脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS的易患因素。但冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)的其他危險因素，如高血壓、糖尿病，則在多數(shù)臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與CASS存在相關(guān)性。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載發(fā)病機(jī)制(1)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，主要表現(xiàn)為一氧化氮儲備能力降低。(2)血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高(3)自主神經(jīng)功能障礙(4)遺傳易感性，東亞CASS發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載臨床表現(xiàn)典型CAS性心絞痛(即變異型心絞痛)非典型CAS性心絞痛CAS誘發(fā)AMICAS誘發(fā)心律失常CAS誘發(fā)無癥狀性心肌缺血CAS誘發(fā)心力衰竭第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載典型CAS性心絞痛(即變異型心絞痛)其病理基礎(chǔ)是CAS導(dǎo)致冠狀動脈完全或近乎完全閉塞。常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長時間，含服硝酸甘油可緩解?；颊哌\(yùn)動耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，但午后即使劇烈的體力活動也不會誘發(fā)。發(fā)作時心電圖呈一過性ST段抬高，T波高聳，或T波假性正?；?。冠狀動脈造影多可見動脈硬化斑塊，激發(fā)試驗多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類患者可反復(fù)發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類型。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載非典型CAS性心絞痛病理基礎(chǔ)為冠狀動脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞但有側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。胸悶較輕，伴有心電圖ST段下移和(或)T波倒置，多數(shù)持續(xù)時間相對較長。冠狀動脈造影常無顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗可誘發(fā)彌漫性CAS，少數(shù)為局限性痙攣。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載CAS誘發(fā)AMI完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致AMI臨床表現(xiàn)類似ST段抬高AMI。在癥狀緩解后或在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后，造影顯示無顯著狹窄，若痙攣持續(xù)時間長可繼發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載CAS誘發(fā)心律失常嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常。左冠狀動脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動過速、心室顫動、甚至猝死。右冠狀動脈痙攣則多表現(xiàn)為心動過緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒病史，更應(yīng)高度懷疑CAS誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載CAS誘發(fā)心力衰竭反復(fù)發(fā)作的彌漫性CAS可導(dǎo)致缺血性心肌病與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑在改善癥狀的同時能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載誘發(fā)無癥狀性心肌缺血CAS引起的無癥狀性心肌缺血較常見，動態(tài)心電圖監(jiān)測可表現(xiàn)為ST段抬高或壓低而無明顯癥狀。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載輔助檢查心電圖或動態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動試驗聯(lián)合負(fù)荷試驗診斷方案非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載心電圖或動態(tài)心電圖(1)變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過性ST段抬高0.1mV和(或)T波高聳(包括T波假性正?；?，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，發(fā)作后完全恢復(fù)正常。持續(xù)不緩解者可發(fā)展為AMI。(2)非典型CAS性心絞痛患者常表現(xiàn)為ST段壓低，部分患者甚至無ST段改變而僅有T波倒置(3)無癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無胸痛癥狀。(4)伴隨上述缺血性ST-T改變可出現(xiàn)各種類型心律失常。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載心電圖運(yùn)動試驗CASS患者心電圖運(yùn)動試驗的顯著特點(diǎn)是，清晨易誘發(fā)缺血而午后(11點(diǎn)以后)不易誘發(fā)。且缺血性ST-T改變常在運(yùn)動之后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動過程中，這是CASS的特征性表現(xiàn)。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載聯(lián)合負(fù)荷試驗診斷方案近年來國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗中的反向再分布可能是CASS的顯著特征之一。（反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學(xué)表現(xiàn)，指患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行核素灌注心肌顯像時存在灌注缺損，但負(fù)荷顯像時恢復(fù)正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。）但目前主要來自單中心的經(jīng)驗，尚需進(jìn)一步驗證。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗冷加壓試驗過度換氣試驗清晨運(yùn)動試驗第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗過度換氣與冷加壓試驗聯(lián)合：在12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有條件的醫(yī)院還可用超聲心動圖不間斷記錄室壁運(yùn)動，可提高診斷特異性。試驗中出現(xiàn)典型胸痛、心電圖ST段移位≥0.1mV或超聲心動圖顯示新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動異常，均可判定為陽性。敏感性、特異性和診斷精確性分別為91%、90%和91%。過度換氣與運(yùn)動試驗聯(lián)合：在造影顯示冠狀動脈固定狹窄＞75%的CASS患者中，過度換氣與運(yùn)動試驗聯(lián)合的敏感性為84%，而在狹窄程度＜50%的CASS患者中則為63%，特異性均接近100%。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗主要應(yīng)用于臨床癥狀表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛而懷疑CASS的患者，可以大大提高CASS的檢出率。對于冠狀動脈造影未見明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進(jìn)行藥物激發(fā)試驗以明確或排除CASS。目前國外臨床較廣泛應(yīng)用的主要有兩種，即麥角新堿激發(fā)試驗和乙酰膽堿激發(fā)試驗。其中麥角新堿激發(fā)試驗因易誘發(fā)頑固性痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用漸少;乙酰膽堿激發(fā)試驗發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對較低，因而應(yīng)用更加廣泛。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載乙酰膽堿激發(fā)試驗方法：每隔3min向冠狀動脈內(nèi)依次注射10μg、30μg、60μg，每次均在15s內(nèi)注射完畢。陽性標(biāo)準(zhǔn)：注射后出現(xiàn)局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達(dá)到90%以上，同時出現(xiàn)與平時性質(zhì)相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數(shù)分鐘后自動或冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載臨床診斷第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載治療急性發(fā)作期的治療：硝酸甘油；（含服、持續(xù)泵入、冠脈內(nèi)注入）CCB：硝酸甘油無效、耐藥（短效CCB或兩者聯(lián)合應(yīng)用，特別頑固的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動脈內(nèi)注射地爾硫卓）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物抗血小板治療并發(fā)癥的處理（休克、心律失常、心衰）第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載穩(wěn)定期的治療診斷明確的各種類型CASS，均應(yīng)堅持長期治療，目的是防止復(fù)發(fā)危險因素和誘發(fā)因素的控制：戒煙酒、控制血壓、體重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過度勞累和減輕精神壓力等。藥物治療：CCB（地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平、貝尼地平）

L、T和N通道的三通道阻滯作用，起效平緩，不激活交感，對心率無明顯影響，水腫發(fā)生率相對較低，適用于各類CASS患者。硝酸酯類藥物（CCB替代）他汀類藥物、抗血小板治療建議長期使用β阻滯劑第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載非藥物治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：中重度冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上合并CAS者可能從介入治療中獲益。埋藏式自動除顫起搏器：對于因CAS誘發(fā)的持續(xù)性室性心動過速或心室顫動等所導(dǎo)致的心臟驟停存活患者中，在規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作者。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期三海量PPT模板免費(fèi)下載其他相關(guān)的CASS介入手術(shù)誘發(fā)CASS

(1)冠狀動脈介入手術(shù)：最易由導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺激所誘發(fā)，常與操作粗暴有關(guān)，支架尤其是過大的支架置入后亦可誘發(fā)痙攣。術(shù)中發(fā)生的CASS可以通過冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油、硝普鈉、地爾硫卓、維拉帕米等藥物使之緩解。(2)非冠狀動脈介入手術(shù)誘發(fā)CASS：心律失常的射頻消融、房間隔缺損封堵術(shù)等均可能誘發(fā)CASS，表現(xiàn)為術(shù)中發(fā)生胸痛伴心電圖ST段抬高及心動過緩，常見于下壁導(dǎo)聯(lián)，機(jī)制可能與刺激冠狀動脈及其附近組織或神經(jīng)反射相關(guān)。應(yīng)注意與心包穿孔進(jìn)行鑒別。(3)迷走反射誘發(fā)CASS：常見于經(jīng)股動脈穿刺或壓迫止血時，處理措施包括快速補(bǔ)充血容量