內(nèi)科中的神經(jīng)科會(huì)診

內(nèi)科中的神經(jīng)科會(huì)診第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三必要性

危重病治療的進(jìn)展使危重病人生存改善，但面臨由疾病本身及治療所致的新的并發(fā)癥。1／3收住ICU的病人合并影響預(yù)后的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。神經(jīng)狀況（主要為意識(shí)障礙）是1／3需機(jī)械通氣病人通氣時(shí)間延長的主要因素，是另外的40％是重要因素。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥使住院時(shí)間及死亡的可能性加倍；有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病人病死率為55％，而無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者為29％。

第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三目的評(píng)價(jià)原發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)評(píng)估危重病治療的效果提供預(yù)后信息判定腦死亡第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三困難交流困難（鎮(zhèn)靜／氣管插管）大量的病程紀(jì)錄，眾多的檢查結(jié)果難理解的ICU術(shù)語（ARDS，SIRS，MODS等）不熟悉呼吸支持技術(shù)，麻醉藥，神經(jīng)肌肉阻滯劑由于鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌肉阻滯導(dǎo)致臨床檢查受限進(jìn)行進(jìn)一步檢查受限（如呼吸機(jī)與MRI）第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)語膿毒癥綜合征的定義全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）存在如下兩條體溫＞38℃或＜36℃

心率＞90次／分呼吸頻率＞20次／分或PaO2＜32mmHg（4.3kPa）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000或＜4000細(xì)胞數(shù)／mm3，或幼稚細(xì)胞＞10％第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)語膿毒癥綜合征的定義膿毒癥有感染證據(jù)的SIRS嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥兼有：器官功能障礙低血壓（收縮壓＜90mmHg或下降＞40mmHg

低灌注（表現(xiàn)為乳酸酸中毒，少尿，精神狀態(tài)改變）第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)語膿毒癥綜合征的定義難治性休克

常規(guī)治療（液體，正性肌力藥，血管活性藥）1小時(shí)內(nèi)不能控制的休克多系統(tǒng)器官衰竭急性病人發(fā)生的器官功能改變，無干預(yù)措施則不能維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)語膿毒癥綜合征的定義急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）起病

急性，持續(xù)性氧合標(biāo)準(zhǔn)

ALIPaO2／FiO2≤300ARDSPaO2／FiO2≤200

排除標(biāo)準(zhǔn)

PAOP≥18mmHg

左心房高壓的臨床證據(jù)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

與肺水腫一致的雙側(cè)透過性降低第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查

具有挑戰(zhàn)性。應(yīng)避免草率的評(píng)估以及將問題歸因于危重病本身或

“多因素”干擾。詳細(xì)研究先前的疾病情況、圖表、檢查?？赡艿脑挘瑢㈡?zhèn)靜劑和肌松劑撤掉以喚醒病人進(jìn)行檢查。并復(fù)習(xí)圖表以了解感染、器官功能障礙、目前治療及病情進(jìn)展的情況。看影像學(xué)資料。最好由家屬或其同伴將當(dāng)前疾病情況和即往史重述一遍，并有ICU人員在場(chǎng)。第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查目標(biāo)：定位－中樞性或周圍性；結(jié)構(gòu)性還是代謝性、感染性；由目前治療導(dǎo)致還是被目前治療掩蓋；可否作出診斷，是否需進(jìn)一步檢查；能否預(yù)測(cè)短期及長期預(yù)后。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查一般檢查

ICU人員對(duì)生命支持的強(qiáng)調(diào)可能會(huì)忽略進(jìn)展的體征。神志狀況

包括覺醒（意識(shí)水平），知覺（意識(shí)內(nèi)容），以及刺激的評(píng)估。額葉釋放、強(qiáng)握反射、原始反射可見于彌漫性結(jié)構(gòu)性疾病和代謝性疾病，不對(duì)稱的強(qiáng)握反射可能見于單側(cè)肢體力弱？第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查神志狀況

意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙：嗜睡，昏睡，昏迷伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙：意識(shí)模糊，譫妄特殊類型的意識(shí)障礙：去皮層綜合征，無動(dòng)性緘默癥

鑒別：意志缺乏癥，閉鎖綜合癥第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查－意識(shí)障礙程度的判斷及檢查法檢查法意識(shí)言語理解痛覺反應(yīng)吞咽反射角膜反射對(duì)光反射瞳孔大小腱反射呼吸調(diào)節(jié)循環(huán)調(diào)節(jié)溫度調(diào)節(jié)清醒良好敏感＋＋＋等大＋＋＋＋嗜睡喚醒時(shí)可存在＋＋＋等大＋＋＋＋輕度昏迷＋減退＋＋＋等大＋＋＋＋中毒昏迷＋－±±±不等散大±＋＋＋深昏迷＋－－－－散大－有障礙有障礙有障礙第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評(píng)分表

判定項(xiàng)目得分

判定項(xiàng)目得分A.睜眼動(dòng)作

1.自動(dòng)睜眼42.言語呼喚后睜眼反應(yīng)33.疼痛刺激后睜眼反應(yīng)24.對(duì)疼痛刺激無睜眼反應(yīng)1B.言語反應(yīng)

1.有定向力52.對(duì)話混亂43.不適當(dāng)?shù)挠谜Z34.不能理解語言25.無言語反應(yīng)1C.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

1.能按吩咐做肢體活動(dòng)62.肢體對(duì)疼痛有局限反應(yīng)53.肢體有屈曲逃避反應(yīng)44.肢體異常屈曲35.肢體直伸26.肢體無反應(yīng)1第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評(píng)分表判定項(xiàng)目得分

判定項(xiàng)目得分D.瞳孔光反應(yīng)

1.正常52.遲鈍43.兩側(cè)反應(yīng)不同34.大小不等25.無反應(yīng)1E.腦干反射

1.全部存在52.睫毛反射消失43.角膜反射消失34.眼腦及眼前庭反射消失25.上述反射均消失1F.抽搐

1.無52.局限性抽搐43.陣發(fā)性大發(fā)作34.持續(xù)大發(fā)作25.松弛狀態(tài)1第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查－格拉斯哥－匹斯堡昏迷評(píng)分表判定項(xiàng)目得分

G.自發(fā)性呼吸1.正常52.周期性43.中樞過度換氣34.不規(guī)則或低呼吸25.無1格拉斯哥一匹斯堡昏迷評(píng)分(GPCS)：這個(gè)評(píng)分最多35分，最少7分，分?jǐn)?shù)越低，表示昏迷的程度越深。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查瞳孔及眼球運(yùn)動(dòng)瞳孔大小和反應(yīng)的不對(duì)稱及改變提示結(jié)構(gòu)性疾病意識(shí)障礙而瞳孔反應(yīng)正常提示代謝性疾病缺氧可表現(xiàn)圍各種大小的無反應(yīng)瞳孔昏迷時(shí)一般閉眼，腦橋病變時(shí)睜眼。角膜反射可反應(yīng)昏迷的程度，第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查瞳孔大小改變的定位意義示意1一側(cè)丘腦下部病變2一側(cè)中腦不全損害3較廣泛的中腦損害腦橋被蓋部損害中腦－腦橋合并損害（4＋2或4+3）6一側(cè)延腦外側(cè)部損害第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三評(píng)價(jià)與檢查運(yùn)動(dòng)檢查包括肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)及步態(tài)等感覺檢查由于病人疲憊及注意力不集中，通常不可靠。包括淺感覺檢查，深感覺檢查和復(fù)合感覺檢查第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題意識(shí)水平降低癲癇或其他運(yùn)動(dòng)障礙衰弱或撤機(jī)困難預(yù)測(cè)預(yù)后判定腦死亡第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題MICU中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率代謝性腦病28.6%癲癇28.1%缺氧缺血性腦病23.5%卒中22.1%其他23%BleckTP,SmithMC,Pierre-LouisSJ,etal.Neurologiccomplicationsofcriticalmedicalillnesses.CritCareMed1993;21:98–103.第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－意識(shí)水平降低意識(shí)水平降低

可表現(xiàn)為突然的或漸進(jìn)的意識(shí)惡化或全麻后不能喚醒MICU中喚醒障礙的原因鎮(zhèn)靜劑及代謝的改變腦橋中央髓鞘溶解感染及膿毒癥膽固醇微栓塞缺氧缺血性損傷卒中腎損害及尿毒癥多因素－最常見肝損害第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－意識(shí)水平降低鎮(zhèn)靜與麻醉用途：降低躁動(dòng)及疼痛從而減少病人不適，氧需，人機(jī)不協(xié)調(diào)及自發(fā)拔管和其他設(shè)備。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題意識(shí)水平降低MICU常用鎮(zhèn)靜藥物的特征第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－癲癇MICU常見局灶或全身性抽搐，確定癲癇類型和病因非常重要，以指導(dǎo)治療并與基底節(jié)病變所致的肌陣攣及運(yùn)動(dòng)障礙鑒別。手指、眼睛或口唇的輕微運(yùn)動(dòng)可能提示非痙攣狀態(tài)（NCS）任何類型的癲癇持續(xù)狀態(tài)都必須迅速治療。

第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－癲癇MICU癲癇的常見原因低氧電解質(zhì)紊亂藥物：抗菌藥物：亞安培南，

喹諾酮類，青霉素類支氣管擴(kuò)張劑：茶堿，特布他林抗心律失常藥：利多卡

因，氟卡尼免疫抑制劑：環(huán)孢霉素

A，他克莫司，OKT3卒中酒精戒斷麻醉劑戒斷低血糖高血糖第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－癲癇Lance－Adams綜合癥：見于缺氧性腦損傷，尤其心臟復(fù)蘇后，意識(shí)恢復(fù)后出現(xiàn)明顯的陣攣。肌陣攣狀態(tài)：見于心臟復(fù)蘇后12h可持續(xù)48h，病人深昏迷伴肢體和面部的抽搐，對(duì)藥物治療無反應(yīng)。EEG示爆發(fā)性抑制改變，影像學(xué)灰白質(zhì)界限消失，可有分水嶺梗死。第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－癲癇

右圖一名18歲的女孩急性危重哮喘發(fā)作后CT掃描示缺氧性腦病，可見與缺氧性腦損傷一致的廣泛的灰白質(zhì)界限消失，伴有水腫。第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－癲癇同一病人心肺驟停后后24h嚴(yán)重的缺氧性腦病，EEG見有輕微的陣攣，給戊巴比妥或勞拉西泮后EEG無改變第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－無力表現(xiàn)為撤機(jī)困難，意識(shí)障礙病人運(yùn)動(dòng)缺乏，清醒病人全身或局部無力，需與全身性疾病所致的非特異性疲乏性無力鑒別。無力原因可為中樞性或周圍性，第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－無力常用神經(jīng)阻滯劑的特性藥名性質(zhì)排泄途徑恢復(fù)時(shí)間相互作用琥珀酰膽堿去極化膽堿脂酶11分鐘氨基糖甙類泮庫溴胺非去極化型肌松藥腎50分鐘腎衰維庫溴胺肝56分鐘代謝性酸中毒阿曲庫銨Hoffman降解52分鐘高鎂血癥阿曲庫銨腎116分鐘吸入麻醉劑第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－神經(jīng)病MICU中的急性多發(fā)性神經(jīng)病危重病性多發(fā)性神經(jīng)病Guillain－Barre綜合癥抗菌藥物甲硝唑青霉素類氨基糖甙類異煙肼感染支原體腦膜炎雙球菌急性間歇性卟啉病磷缺乏維生素缺乏癥化學(xué)治療第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－神經(jīng)病危重病性多發(fā)性神經(jīng)病臨床特征存在SIRS，MODS顱神經(jīng)不受累肢體無力，遠(yuǎn)端大于近端反射減弱肌肉萎縮手套襪子樣感覺缺失軸突損傷預(yù)后差（并存的MODS和膿毒癥），恢復(fù)時(shí)間長，需康復(fù)治療如病人幸存，神經(jīng)病恢復(fù)較好第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三常見臨床問題－肌肉問題危重病性肌病危重病性肌病（常見）病因未知與激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑、膿毒癥和MODS有關(guān)彌漫性非壞死性肌病纖維萎縮、脂肪變性及纖維化肌酸磷酸激酶正常粗肌絲肌病與激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑有關(guān)見于哮喘持續(xù)狀態(tài)和器官移植選擇性肌球蛋白絲消失可進(jìn)展為壞死性可能是急性壞死性肌病的早期急性壞死性肌病與神經(jīng)肌肉阻滯劑和大劑量激素有關(guān)見于哮喘持續(xù)狀態(tài)肌肉壞死顯著肌酸磷酸激酶升高預(yù)后好第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三提供預(yù)后信息目的：對(duì)預(yù)后差的病人進(jìn)一步明確以避免不當(dāng)?shù)膹?fù)蘇措施或持續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇。困難：相關(guān)資料（文獻(xiàn)）少缺乏前瞻性研究危重病人預(yù)后的影響因素眾多面臨的問題復(fù)雜多變解決：制定一個(gè)實(shí)用的方案，對(duì)每一病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)：系統(tǒng)回顧病史、昏迷可能的加重因素、治療措施及下步治療的選擇。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三提供預(yù)后信息資料：約一半心肺功能停止的病人對(duì)急性復(fù)蘇有反應(yīng)，但僅15％存活并出院；心肺復(fù)蘇超過15分鐘時(shí)，死亡率大于95％；復(fù)蘇超過30分鐘時(shí)，存活幾無可能；

72h時(shí)仍無運(yùn)動(dòng)和瞳孔反應(yīng)，雙側(cè)SSEPs缺失和靜息EEG，對(duì)判斷腦死亡或持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）特異性100%，但敏感性差異很大，假陽性率雖小但有顯著意義。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三提供預(yù)后信息原則：昏迷病因－代謝性腦病和藥物過量較卒中和缺氧缺血性損傷好；

昏迷程度－程度越深，預(yù)后越差。但由于藥物、尿毒癥和鎮(zhèn)靜影響，難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)；