再障診治要點(diǎn)

再障診治要點(diǎn)第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、定義

指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染。不包括化療或放療等繼發(fā)引起者。第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、病因和發(fā)病機(jī)制病因不明。病毒、化學(xué)因素（個(gè)體敏感）機(jī)制：

1、造血干祖細(xì)胞缺陷種子學(xué)說(shuō)

2、造血微環(huán)境異常土壤學(xué)說(shuō)

3、免疫異常蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三貧血、皮膚黏膜出血或視網(wǎng)膜出血為主要表現(xiàn)，感染相對(duì)少見(jiàn)。一般無(wú)淋巴結(jié)及肝脾腫大。兒童及年輕患者如出現(xiàn)身材矮小、咖啡斑及骨骼異常，提示可能為先天性再障。三、臨床表現(xiàn)第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三出現(xiàn)黏膜白斑病、指甲營(yíng)養(yǎng)障礙及皮膚色素沉著，則可能是另一種先天性再障——先天性角化不良，中位發(fā)病年齡約7歲。第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)病前有黃疸史(常在病前2～3月)，提示可能為肝炎后再障。許多藥物及化學(xué)物質(zhì)與再障發(fā)病有關(guān)，但缺乏確鑿證據(jù)。仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)的服藥情況。第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、診斷1987第四屆全國(guó)再障會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。一般無(wú)脾大。骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低，如增生活躍需有巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增加。除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。一般抗貧血藥物治療無(wú)效。第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、鑒別診斷巨幼貧，PNH，MDS，MM，脾亢，低增生白血病，APL，毛白，骨髓纖維化，骨髓壞死，結(jié)締組織病，結(jié)核，第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、治療輸血支持推薦血小板計(jì)數(shù)<10×109/L（發(fā)熱時(shí)<20×109/L）預(yù)防性輸注血小板。預(yù)防出血的方法：口腔衛(wèi)生、口服氨甲環(huán)酸和用激素控制月經(jīng)過(guò)多等措施。第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三造血生長(zhǎng)因子尚無(wú)安全可靠的造血生長(zhǎng)因子支持再障患者的紅細(xì)胞和血小板生長(zhǎng)。應(yīng)用重組人EPO治療再障的無(wú)對(duì)照試驗(yàn)表明，EPO是無(wú)效的，大多數(shù)再障患者血清EPO水平是明顯升高的。第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三EPO與環(huán)孢素聯(lián)用有引起高血壓等潛在危害。故不推薦再障患者常規(guī)應(yīng)用EPO。尚缺乏再障患者應(yīng)用TPO的臨床研究。第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防感染再障患者可以發(fā)生細(xì)菌及真菌感染。重癥再障患者由于中性粒細(xì)胞嚴(yán)重降低期的延長(zhǎng)可發(fā)生致命性的曲霉菌感染。第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三門(mén)診患者不必常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于嚴(yán)重粒缺患者(中性粒細(xì)胞<0.2×109/L)，需預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物并且注意飲食避免細(xì)菌及真菌污染。中度粒缺(0.2～0.5)×109/L者尚無(wú)預(yù)防用藥的確切依據(jù)。應(yīng)據(jù)患者既往感染頻率及嚴(yán)重程度決定。第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療感染原因不明的發(fā)熱需立即住院。按中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的治療指南處理。聯(lián)合使用抗生素如氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類。再據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性選擇抗生素。如發(fā)熱呈持續(xù)性，則推薦早期應(yīng)用全身性抗真菌治療。第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三曾有真菌感染或證實(shí)為真菌感染或懷疑，都應(yīng)全身應(yīng)用一線抗真菌藥物。重癥再障患者肺部感染和鼻竇感染可以作為可能存在真菌感染的信號(hào)。第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三重癥感染、抗生素及抗真菌治療不理想，可考慮短期應(yīng)用G-CSF5μg/(kg.d)。骨髓尚有粒細(xì)胞系殘留者，應(yīng)用G-CSF會(huì)有暫時(shí)中性粒細(xì)胞增加。如用藥1周后仍無(wú)效，則停藥。第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三不推薦將GM-CSF用于再障重癥感染的治療，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致嚴(yán)重出血及其他嚴(yán)重毒性反應(yīng)。血清鐵蛋白>1000μg/L時(shí)考慮應(yīng)用去鐵胺治療。第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

特殊提示：⑴再障患者診斷之后何時(shí)開(kāi)始治療?臨床很少見(jiàn)到再障能自行恢復(fù)，因此一旦疾病確診，治療越早越好。第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三⑵免疫抑制治療之前必須先控制感染和出血，在BMT前亦應(yīng)如此。⑶潑尼松龍不應(yīng)用于再障的治療，因其不但無(wú)效且會(huì)誘發(fā)細(xì)菌及真菌感染。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、HLA相合的同胞供者移植

第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HLA相合同胞供者BMT適應(yīng)證①重癥或極重癥再障患者；②年齡<40歲；③有HLA相合的同胞供者；重癥再障HLA相合同胞供者移植后大約75％～90％得到長(zhǎng)期生存。第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)于年齡超過(guò)40歲，應(yīng)用ATG+環(huán)孢素治療失敗而又有HLA相合供者，如有好的醫(yī)療條件也可考慮BMT。第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三六、免疫抑制治療：ATG和環(huán)孢素適用于無(wú)相合同胞供者的再障患者：①輸血依賴性非重癥再障患者；②非輸血依賴的非重癥再障患者，明顯粒缺有罹患感染的危險(xiǎn)；③年齡>40歲的重癥或極重癥患者；④沒(méi)有HLA相合供者的年輕重癥或極重癥再障患者；第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三兔ATG的用量為3.75mg/kgX5d,中心靜脈輸注12h～18h。先將2.5mgATG+100ml鹽水,輸注12h～18h,如有嚴(yán)重全身反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，則剩余ATG不能輸注。ATG給藥方案第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三用藥期間血小板應(yīng)在>30×109/L，不能在輸ATG同時(shí)輸注血小板，因ATG有抗血小板活性。患者應(yīng)隔離護(hù)理，任何發(fā)熱包括考慮可能與輸注ATG有關(guān)的發(fā)熱都應(yīng)給予廣譜抗生素治療。第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一次治療無(wú)效或復(fù)發(fā)患者，推薦第二次使用ATG治療。兩次間隔不能少于3個(gè)月，因?yàn)橥ǔ?個(gè)月左右才顯示療效。30％～60％的患者在第二次治療后有效。第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三服用環(huán)孢素A環(huán)孢素5mg/(kg.d)口服,可和ATG治療一起開(kāi)始，也可停后用。目標(biāo)血藥濃度：成人150～250μg/L，兒童100～150μg/L。更高濃度的環(huán)孢素不能相應(yīng)提高療效，反而增加藥物毒性。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三環(huán)孢素減量過(guò)快顯著增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。推薦達(dá)最大療效后，在減藥之前應(yīng)持續(xù)服藥至少12個(gè)月。緩慢減藥，每3個(gè)月減25mg。服用環(huán)孢素期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、腎功能和肝功能。第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療效果ATG聯(lián)合環(huán)孢素的治療有效率在60～80％之間，5年生存率約75％～85％。重再患者ATG和環(huán)孢素聯(lián)合治療的無(wú)病生存及有效率明顯高于單用ATG。非重癥患者ATG和環(huán)孢素聯(lián)合治療生存率及有效率明顯高于單用環(huán)孢素。第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三ATG在老年患者中的應(yīng)用是否應(yīng)用ATG難以決策，需仔細(xì)評(píng)估患者可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)。有效率和生存率都低于年輕患者。年齡>60、50～60歲及<50歲的有效率分別為37％、49和57％，5年生存率分別為50、57和72％。第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三老年患者可應(yīng)用環(huán)孢素治療，但可有明顯腎毒性和高血壓的不良反應(yīng)，建議血藥濃度在100～150μg/L之間?？盗埧赡苡行АＥ曰颊卟灰捉邮?。第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三七、其他治療或臨床研究

1，大劑量CTX

不推薦使用第32頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2，康力龍

☆在某些患者，康力龍?zhí)禺愋源碳ぜt系生長(zhǎng)，但大多數(shù)患者為三系增生。

☆與ATG聯(lián)用較單用ATG作用強(qiáng)。

☆該藥可作為基礎(chǔ)用藥?？捎糜诙喁煶?/p>

ATG和環(huán)孢素治療無(wú)效的患者，或無(wú)