低血糖高血糖形跟影隨

低血糖高血糖形跟影隨第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病視網(wǎng)膜病變成人失明的首要原因1,2糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件6

2型糖尿病慢性并發(fā)癥1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三——第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主Brownlee博士

如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個(gè)重大的公共健康難題第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病治療的目地

降低死亡率大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥防治急性并發(fā)癥消除高血糖癥狀第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三約2/3的糖尿病患者死于心血管疾病冠心病、中風(fēng)、周圍血管病變CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherCausesofmortalityinpeoplewithdiabetes第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年間隨訪2666例年齡在20~94歲的上海市居民第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三餐后血糖波動(dòng)是糖尿病患者心血管疾病的直接和獨(dú)立危險(xiǎn)因素CerielloA.Diabetes,2005;54:1-7第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三1.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-621;2.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-1054;3.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-1239;4.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-1583;5.FontbonneA,etal.:Diabetologia,1989;6.PyoralaK,DiabetesCare,1979.餐后高血糖是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素1999DECODE1,餐后2小時(shí)血糖是心血管死亡率的獨(dú)立高危因素1999PacificandIndianOcean2,餐后2小時(shí)血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高與死亡率無此相關(guān)性1998TheRancho-BernardoStudy3,餐后2小時(shí)血糖升高可以使老年患者致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍1996DiabetesInterventionStudy4,餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病率和死亡率相關(guān)，空腹血糖無此相關(guān)性1989ParisProspectiveStudy5

在死于冠心病的IGT者或者2型糖尿病患者中，葡萄糖負(fù)荷2小時(shí)血糖水平顯著升高1979HelsinkiPolicemenStudy6

30-59歲的糖尿病患者中，發(fā)生心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性的升高與葡萄糖耐量1小時(shí)高血糖狀態(tài)相關(guān)第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)表明

與空腹血糖相比，餐后高血糖對死亡率和缺血性心臟病的危險(xiǎn)性更大第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

1.強(qiáng)化降血糖治療帶來長期的好處

----MetabolicMemory

2.達(dá)標(biāo)治療中低血糖并非少見

3.低血糖的原因何在？

4.如何減少低血糖讓達(dá)標(biāo)更加安全

第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三DCCT/EDIC

強(qiáng)化血糖控制減少CVD事件和死亡試驗(yàn)結(jié)束時(shí)兩組間無明顯差異經(jīng)10年隨訪后顯示強(qiáng)化治療組CVD事件和死亡下降57%

但此時(shí)HbA1c已無明顯差異（8.0%vs8.2%)MetabolicMemory第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三DCCT/EDIC

強(qiáng)化血糖控制減少CVD事件和死亡第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三Steno-2:

設(shè)計(jì)在隨機(jī)后4年,8年和發(fā)生60例死亡之后進(jìn)行預(yù)先設(shè)計(jì)的終點(diǎn)事件檢測干預(yù)部分的研究在8年之后終止傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療微血管死亡4年n=80n=80n=160微血管死亡4年大血管8年大血管8年第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三隨訪期間的危險(xiǎn)因子糖化血紅蛋白(%)膽固醇(mmol/l)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)012345678910111213012345678910111213012345678910111213第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三8年的危險(xiǎn)因子

傳統(tǒng)治療組n=63

強(qiáng)化治療組n=67

糖化血紅蛋白(%)

9.0

7.9

總膽固醇(mg/dl)

217

159

LDL膽固醇(mg/dl)

128

81

甘油三酯(mg/dl)

255

151

收縮壓(mmHg)

146

132

舒張壓(mmHg)

78

73

白蛋白排泄率(mg/24h)*

99

58

所示為平均值

*中位數(shù)

第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三危險(xiǎn)的患者數(shù)傳統(tǒng)強(qiáng)化Steno-2后續(xù)研究:死亡率8080807877756972636551624357HR=0.54(0.32-0.89),P=0.0153039Yearsoffollow-up患者的死亡率(%)第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三Steno-2后續(xù)試驗(yàn):任何CVD危險(xiǎn)的患者人數(shù)傳統(tǒng)強(qiáng)化80807072606546613856295025471431Yearsoffollow-up隨訪期間出現(xiàn)主要CVD事件的患者百分率HR=0.41(0.25-0.67),P=0.0003第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三Steno-2:主要臨床結(jié)果干預(yù)4年后微血管病變相對危險(xiǎn)下降50%，而且在以后的隨訪中保持。

干預(yù)8年后主要心血管事件相對危險(xiǎn)下降50%，而且在以后的隨訪中保持。隨訪13年后死亡的相對危險(xiǎn)下降50%。第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

1.強(qiáng)化降血糖治療帶來長期的好處

----MetabolicMemory

2.達(dá)標(biāo)治療中低血糖并非少見

3.低血糖的原因何在？

4.如何減少低血糖讓達(dá)標(biāo)更加安全

第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三血糖控制愈接近正常，低血糖發(fā)生機(jī)會(huì)愈多62%糖尿病患者治療過程中經(jīng)歷過低血糖發(fā)作71%有用藥后出現(xiàn)多汗現(xiàn)象69%有饑餓感65%有一時(shí)性視力模糊53%有過顫抖感第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.

一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三高血糖低血糖第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

低血糖你在哪里？

第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

初診糖尿病治療男52歲糖尿病3年肥胖65公斤,父親糖尿病

FPG12mM

前2年服優(yōu)降糖5mgtid+降糖靈50mgtid

視力下降1.5年,60kg

近1年用RI14RI25RI14

體重增7公斤BMI30FPG10-14mM3次低血糖2mmol/l,意識障礙,定向力喪失視網(wǎng)膜病變3期

ICA+HBA1c9.4%,TGHDLBP正常

FPG176PG1h261PG2h388mg/dl第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三兇相畢露雄赳赳打上門來的低血糖第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

病例女性,57歲,體重75(80)公斤身高167CM,DM16年高血壓7-8年,2003-2007年1月(4年）

N14,R16早,14R晚,16N睡血糖空腹7-8,餐后8-13最近5個(gè)月18,14,16,18N

格華止0.5TID瑞同15mg1片最近2月頻發(fā)低血糖,頭暈,饑餓,

自減胰島素為12N2007年5月8日

FBG7.9

吃了8塊餅干后2H10.72007年5月9-10日全停藥,2H11.1,12.2mM拜唐蘋治療第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

低血糖藏在病人無奈的嘆息里

第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

某男40歲2001年3月空腹血糖300mg/dl

達(dá)美康80mgBID

拜糖平50mgTID

2002年6月

30R6U4U

空腹早餐后午餐后晚餐后

94118126123

2003年1月空腹早餐后午餐后晚餐后

841061241162005年3月（已經(jīng)用胰島素治療兩年九個(gè)月）

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后

627748123126711165211895143

第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三2005年3月空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后

627748123126711165211895143追問病史每日6餐（餐后2--3小時(shí)加餐）

頻繁低血糖停藥2天

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后

811239614478146

第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

低血糖藏在被迫加餐里

第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

女48歲1.64米64公斤

診糖尿病3年一直用二甲雙呱

0.5TID

達(dá)美康160mgTid2005-08近來FPG12.8mmol/l足量口服藥血糖未達(dá)標(biāo)!

第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

2006-8-15HbA1c7.1%FPG7.8mmol/lPG2H11.6mmol/l(早餐2兩，未服降糖藥）問&答:問不出饑餓出汗心慌?。☆^痛，頭昏，木吶，自家東西不知擺在那里，不想活！檢查：4個(gè)包子后2小時(shí)血糖（未服降糖藥）8mmol/l

……

第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三低血糖藏在呆吶和沉默里

----不問不答的低血糖

低血糖藏在高血糖里

第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三達(dá)標(biāo)-----低血糖---高血糖

低血糖破壞安全，也破壞達(dá)標(biāo)

第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

1.強(qiáng)化降血糖治療帶來長期的好處

----MetabolicMemory

2.達(dá)標(biāo)治療中低血糖并非少見

3.低血糖的原因何在？

4.如何減少低血糖讓達(dá)標(biāo)更加安全

第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因胰島素的敏感性和生物利用度改變例如：1型糖尿病緩解期；糖尿病婦女分娩后；劇烈運(yùn)動(dòng)；慢性腎功能減退等。胰島素藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，包括與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。碳水化合物攝入不足。與其他內(nèi)分泌疾病同存：自身免疫性內(nèi)分泌病，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，甲狀腺功能減退癥，腺垂體功能減退癥。第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三達(dá)標(biāo)治療中低血糖多的原因何在

未關(guān)注高血糖毒性

不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熌Ｊ?/p>

第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

達(dá)標(biāo)治療中低血糖多的原因何在

高血糖毒性

不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熌Ｊ?/p>

第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三胰島素與口服降血糖藥的聯(lián)合應(yīng)用模式原口服降血糖藥的劑量不變加用胰島素只根據(jù)空腹血糖值調(diào)整胰島素劑量計(jì)量調(diào)整按固定模式第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三Dosage:Initial10units;titration*toFPG<5.5mmol/l

(<100mg/dl)withouthypoglycaemiaFPG**mmol/l(mg/dl)2846Insulinglarginedose

increment*(IU/day)5.5―6.7(100―120)10.0(180)6.7―7.8(120―140)7.8―10.0(140―180)*IncreasedweeklyifnoseverehypoglycaemiaandnoPG<4mmol/l

(<72mg/dl),usingmeansofmostrecentFPGvalues;**over2―3days.Treat-to-Targetstudy:

dosetitrationalgorithm

RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080―6.Forcedweeklyinsulintitrationalgorithm第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三女55歲

原用

MF0.5TID+美比達(dá)5mgtid

加

胰島素用量10-----16U/Day

FPG

控制的何其理想！

5.7 8.2 5.8 6.5 6.4 4.1 4.6

5.0 5.4 5.8 4.5 4.7 4.2 5.46.6 4.5 5.2 5.4

6.1 5.5 6.2 5.9 4.8 5.2 6.0 5.7 5.6 5.8 6.2 5.4 5.2 6.1 5.9 5.5 5.3 5.7 5.2 6.1 5.8

6.4 6.7 7.0 7.2 6.9 8.5 5.8

HbA1c

Baseline8.8%-----End10%

何其糟糕！第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三男61歲

原用

MF0.5TID+達(dá)美康160mg/tid

加

胰島素

FPG降幅何大！(11.1---6.5mM)

6 7.9 8 6.2 5.5

4.5 8.2 4.3

5.2 7.1 3.7 3.9 5.7 8.2 7.8

HbA1c

Baseline9.2%-----End10.5%何其糟！

1018262830303030323232323211.39.310.11111.198.57第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三女53歲

原用

MF0.5TID

加

胰島素用量何其大！

10-----56U/Day

FPG

10.1mM---5.7-6.8mM控制理想！

HbA1c

Baseline9.2%-----End9.1%何其微小！

第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三用降血糖藥使過度達(dá)標(biāo)低血糖不可避免這類病人胰島素并非如正常人那樣按需分泌；平時(shí)血糖正常，但延遲進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)后就顯得胰島素過量；日常生活中延遲進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)過多幾乎是難以避免??！第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

1.強(qiáng)化降血糖治療帶來長期的好處

----MetabolicMemory

2.標(biāo)治療中低血糖并非少見

3.低血糖的原因何在？

4.如何減少低血糖讓達(dá)標(biāo)更加安全

第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三辯風(fēng)向未雨綢繆止駭浪于涓涓細(xì)流

第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三

精心藥物選擇抗高血糖藥物（MF,RS,Acarbose）降血糖藥物（胰島素及/或刺激胰島素分泌藥物)第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三明察特別病例胰島素極為敏感人群治療中胰島素敏感性有較大變化的人群（如主動(dòng)減重，全胰切除，分娩后…)第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三高屋建瓴&靈活調(diào)度精心預(yù)測，小心求證大膽應(yīng)用，及時(shí)減量第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三例2.某男47歲新診糖尿病

1.72米75公斤

空腹血糖15.4

(mM)

血甘油三酯13.0mM

二甲雙呱0.54/日

一個(gè)月后空腹血糖10-11餐后2小時(shí)血糖13-15mM2005年5月20日二甲雙呱0.253/日諾和靈30R12u12u16u14u

18u14u2005年6---12月

(共7月）

73公斤2005-12-7空腹血糖

早餐后2午餐后2晚餐后2小時(shí)

7．85．012.7

11.67.75．811.4第50頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三（例2)我們實(shí)際作了什么？追問病史：晚餐前頭暈,但無大汗饑餓

,10天有一次低血糖2005年7月20全部停藥空腹血糖

早餐后2小時(shí)

午餐后2小時(shí)

晚餐后2小時(shí)

6．810.810.78.66．8拜唐蘋50mgTID第51頁，共57頁，2023年，2月20日，星期三2005年7月23（病人追訴：在服含糖清火藥)

矚：全部停藥停服含糖清火藥2005年7月25

空腹血糖(mmol/l)

早餐后2小時(shí)

(mmol/l)

5．46．3小結(jié)：7個(gè)月胰島素治療，血糖高。停用后,無高血糖也無低血糖！第52頁，共57頁，2023