葡萄膜病人的護(hù)理演示文稿

葡萄膜病人的護(hù)理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期日一、NMOSD診斷現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期日J(rèn)ariusS,etal.JNeuroinflammation.2013Jan15;10:8.必備條件ON+脊髓炎支持條件*脊髓MRI>3個(gè)節(jié)段頭顱MRI不符合MS標(biāo)準(zhǔn)血清NMO-IgG陽性*至少滿足2項(xiàng)必備條件ON+脊髓炎

無其它CNS神經(jīng)損傷證據(jù)NMO-IgG即AQP4-IgGNMOSD歷史不屬于MSMS治療加重NMOSDON(opticneuritis):視神經(jīng)炎現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期日2006診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入一些非NMO的患者：血清AQP4-IgG陽性CNS病灶內(nèi)的AQP4缺失、星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生病理改變（NMO病理改變）屬于NMO譜系疾病WingerchukDM,etal.LancetNeurol.2007Sep;6(9):805-15.現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期日視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

NMOSpectrumDisorders(NMOSD)包括：NMO自限性NMO視神經(jīng)脊髓型MS伴有自身免疫性疾病的ON或長(zhǎng)節(jié)段受累的脊髓炎腦部有典型NMO病灶的ON或脊髓炎WingerchukDM,etal.LancetNeurol.2007Sep;6(9):805-15.WingerchukDM,etal.2007現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期日2015國際專家共識(shí)現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期日取消了NMO的單獨(dú)定義，將NMO整合入NMOSD的大范疇中NMONMOSDNMOSD定義NMOSDWingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.2015前2015現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期日NMOSD定義整合原因AQP4-IgG陽性的NMO和NMOSD患者在生物學(xué)特性上沒有差異一些NMOSD患者首次發(fā)作時(shí)CNS病灶未累及視神經(jīng)或脊髓，但后續(xù)發(fā)作時(shí)的臨床特征符合傳統(tǒng)定義的NMO目前的免疫治療策略對(duì)于NMO和NMOSD是完全相同的WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期日NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)AQP4-IgG陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)核心臨床特征AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)附加MRI要求WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期日AQP4-IgG陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)符合至少1項(xiàng)核心臨床特征AQP4-IgG陽性（強(qiáng)烈推薦基于細(xì)胞的檢測(cè)方法）除外其它可能的診斷WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期日AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)在1次或多次臨床發(fā)作中，符合至少2項(xiàng)核心臨床特征，且必須符合下述所有要求：至少1項(xiàng)核心臨床特征必須是視神經(jīng)炎、急性脊髓炎（MRI上為L(zhǎng)ETM）、或極后區(qū)綜合征空間多發(fā)性（出現(xiàn)≥2項(xiàng)核心臨床特征）滿足附加的MRI要求（視實(shí)際情況）WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.LETM(longitudinallyextensivetransversemyelitislesions):長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎病灶NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期日AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)使用能獲得的最靈敏的檢測(cè)手段AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)除外其它可能的診斷WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期日核心臨床特征視神經(jīng)炎急性脊髓炎極后區(qū)綜合征：無法用其它原因解釋的呃逆或惡心、嘔吐急性腦干癥狀群WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期日核心臨床特征有癥狀的發(fā)作性睡病或急性間腦癥狀群伴MRI上典型NMOSD間腦病灶WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)病灶多位于下丘腦、丘腦、第三腦室室管膜周圍T2-weightedFLAIRMRIT2-weightedFLAIRMRI現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期日大腦癥狀群伴典型NMOSD大腦病灶NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)大片、融合、單側(cè)或雙側(cè)、皮質(zhì)下或深部白質(zhì)病灶長(zhǎng)(≥1/2胼胝體長(zhǎng)度)、彌散、不均勻或水腫性胼胝體病灶長(zhǎng)皮質(zhì)脊髓束病灶，單側(cè)或雙側(cè)、連續(xù)累及內(nèi)囊和大腦腳廣泛室管膜周圍病灶，通常有強(qiáng)化核心臨床特征WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.T2-weightedFLAIRMRIT2-weightedFLAIRMRIT2-weightedFLAIRMRIT2-weightedFLAIRMRI現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期日AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)

附加MRI要求急性視神經(jīng)炎：要求頭部MRI（a）正?；騼H有非特異性白質(zhì)病灶，或（b）視神經(jīng)MRI有T2高信號(hào)病灶或T1增強(qiáng)病灶，視神經(jīng)病灶的長(zhǎng)度>視神經(jīng)總長(zhǎng)的1/2，或累及視交叉WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)Fastspinechofat-suppressedT2-weightedMRIT1-weightedMRIwithgadolinium現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期日AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)

附加MRI要求急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶≥3個(gè)相鄰節(jié)段(LETM)或?qū)τ诩韧屑顾柩撞∈氛?，存在長(zhǎng)度≥3個(gè)相鄰節(jié)段局灶性脊髓萎縮WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)T2-weightedMRIT2-weightedMRI現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期日AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)

附加MRI要求極后區(qū)綜合征：需要有相應(yīng)的延髓背側(cè)/極后區(qū)病灶WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)T2-weightedMRIT1-weightedMRIwithgadolinium現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期日AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)

附加MRI要求急性腦干癥狀群：需要有相應(yīng)的室管膜周圍的腦干病灶WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)T2-weightedFLAIRMRI現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期日臨床癥狀可疑NMOSD血清AQP4-IgGAQP4-IgG陽性≥1項(xiàng)核心癥狀除外其它可能AQP4-IgG陰性或未檢測(cè)≥2項(xiàng)滿足要求的核心癥狀除外其它可能NMOSDWingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期日總體進(jìn)展性臨床病程（神經(jīng)功能惡化與發(fā)作無關(guān)，考慮MS）單次癥狀發(fā)作持續(xù)時(shí)間<4h（缺血/梗死可能），或持續(xù)惡化>4w（腫瘤可能）部分性橫貫性脊髓炎，特別是MRI上無相應(yīng)LETM病灶(MS可能）CSFIgG寡克隆帶（<20%NMO患者陽性；>80%MS患者陽性）鑒別非NMOSD可能的情況臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期日結(jié)節(jié)?。v膈淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、血清ACE、IL-2升高）惡性腫瘤（淋巴瘤、副腫瘤病等）慢性感染（HIV、梅毒等）鑒別非NMOSD可能的情況伴有類似NMOSD癥狀的其它疾病WingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期日大腦T2WI提示MS可能（e.g.,Dawson手指征）其它非MS、NMOSD疾病可能脊髓病灶MS可能較大（e.g,T2WI矢狀位病灶<3個(gè)節(jié)段；T2軸位病灶主要（>70%）位于脊髓周邊；病灶在T2彌散而模糊）鑒別非NMOSD可能的情況MRIWingerchukDM,etal.Neurology.2015Jul14;85(2):177-89.現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期日大腦a.符合MS特征（其實(shí)有16%的NMOSD符合MS核磁診斷標(biāo)準(zhǔn)）

①病灶垂直側(cè)腦室表面

②病灶在顳葉下部近側(cè)腦室前角處③近皮層，累及皮層下U狀纖維④皮層病灶b.看起來既不像MS，又不像NMOSD

比如但不限于：病灶持續(xù)（>3個(gè)月），在MRI上強(qiáng)化鑒別非NMOSD可能的情況現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期日顳葉下部近側(cè)腦室前角（紅點(diǎn)是MS常見）現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期日NMOSD各類病灶形態(tài)特點(diǎn)

一、急性期脊髓MRI

1.符合急性脊髓炎的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性病灶

a.T2矢狀位>3個(gè)椎體節(jié)段（老生常談）

b.脊髓主要為中央受累（>70%在灰質(zhì))

c.T1增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化

2.其他特征性病灶

a.頸髓的話向上侵入腦干

b.脊髓腫脹

c.T2高信號(hào)的病灶在T1上呈低信號(hào)現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期日NMOSD各類病灶形態(tài)特點(diǎn)

二、

慢性期脊髓MRI

長(zhǎng)節(jié)段脊髓萎縮（說明破壞的比較徹底，邊界清晰，>3椎體節(jié)段），T2可亮可不亮

三、視神經(jīng)MRI

單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)在T2平掃或T1增強(qiáng)有信號(hào)改變（長(zhǎng)（如>1/2長(zhǎng)度），病灶偏后，可累及視交叉）

現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期日四、

腦MRI，T2可見：

1.累及背側(cè)延髓（特別是極后區(qū)），既可以小而孤立（常雙側(cè)），也可以從上頸段病灶連綿而來

2.腦干/小腦，四腦室室管膜附近病灶

3.下丘腦、丘腦、三腦室室管膜附近病損

4.單側(cè)或雙側(cè)，大而融合的皮質(zhì)下或深部白質(zhì)病灶

5.胼胝體受累，病灶長(zhǎng)（>一半長(zhǎng)度），彌漫，混雜信號(hào)，可伴水腫

6.長(zhǎng)的皮質(zhì)脊髓束病灶，可單側(cè)可雙側(cè)，從內(nèi)囊一直延續(xù)到大腦腳

7.廣泛的室管膜附近病灶，可伴增強(qiáng)

NMOSD各類病灶形態(tài)特點(diǎn)現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期日新標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)步性快速、早期診斷特別是AQP4-IgG陽性患者首次發(fā)作時(shí)特異性鑒別NMOSD和MS一些MS治療（IFN-β、芬戈莫德、那他珠單抗）加重NMOSD現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期日新標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)步性對(duì)AQP4-IgG陽性患者無脊髓炎病灶長(zhǎng)度規(guī)定脊髓病灶的長(zhǎng)短與MRI檢查的時(shí)間點(diǎn)有關(guān)與“視神經(jīng)脊髓型MS”比，NMOSD特異性更好目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為視神經(jīng)脊髓型MS屬于NMOSD推薦在選擇治療方案時(shí)，以NMOSD為疾病進(jìn)行治療現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期日二、NMOSD治療現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期日NMOSD治療藥理機(jī)制PapadopoulosMC,etal.NatRevNeurol.2014Sep;10(9):493-506.現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期日治療目標(biāo)急性期緩解損傷促進(jìn)恢復(fù)緩解期減少復(fù)發(fā)頻率與嚴(yán)重程度改善長(zhǎng)期預(yù)后PapadopoulosMC,etal.NatRevNeurol.2014Sep;10(9):493-506.現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期日急性期治療首選靜脈甲潑尼龍(1g/d)3-5d治療后癥狀無明顯改善，采用血漿置換對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，若之前血漿置換治療有效，可以考慮首選血漿置換PapadopoulosMC,etal.NatRevNeurol.2014Sep;10(9):493-506.現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期日血漿置換效果與AQP4-IgG無關(guān)現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期日緩解期治療治療時(shí)機(jī)治療藥物治療持續(xù)時(shí)間特殊情況現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期日治療時(shí)機(jī)第一次發(fā)作后就應(yīng)用PapadopoulosMC,etal.NatRevNeurol.2014Sep;10(9):493-506.現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期日NMOSD復(fù)發(fā)率、致殘率、致死率高KitleyJ,etal.Brain.2012Jun;135(Pt6):1834-49.*納入研究對(duì)象均AQP4-IgG陽性現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期日治療藥物一線用藥硫唑嘌呤(azathioprine)嗎替麥考酚酯(mycophenolate)利妥昔單抗(rituximab)二線用藥甲氨蝶呤(methotrexate)米托蒽醌(mitoxantrone)環(huán)孢霉素(cyclosporine)現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期日硫唑嘌呤(Azathioprine)2.5-3mg/(kg?d)，分1-2次口服，初期與潑尼松聯(lián)合治療治療前檢測(cè)硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶定期監(jiān)測(cè)CBC、肝腎功常見副作用：感染、腫瘤、貧血、藥物熱、肝功能損害、胰腺炎CurrNeurolNeurosciRep.2014;14:483.MultSclerRelatDisord.2012;1:180.CBC(completebloodcount):全血細(xì)胞計(jì)數(shù)現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期日嗎替麥考酚酯(Mycophenolate)初期500mg，逐漸加量至1000mg，2次/天，初期與潑尼松聯(lián)合治療定期監(jiān)測(cè)CBC、肝腎功常見副作用：感染、腫瘤、腹瀉、高血壓、肝炎、腎衰、骨髓抑制CurrNeurolNeurosciRep.2014;14:483.MultSclerRelatDisord.2012;1:180.現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期日利妥昔單抗(Rituximab)1000mg，給藥2次，間隔2周，每6個(gè)月重復(fù)；或375mg/m2/周，連續(xù)4周，每6個(gè)月重復(fù)定期監(jiān)測(cè)CBC常見副作用：輸液反應(yīng)、感染、腫瘤、骨髓抑制、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、乙肝病毒再激活CurrNeurolNeurosciRep.2014;14:483.MultSclerRela