缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范演示文稿

缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日（優(yōu)選）缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日腦卒中－不斷增加的人群我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬(wàn)人口現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10萬(wàn))《中國(guó)慢性病報(bào)告》2006現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日腦卒中復(fù)發(fā)率高中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國(guó)加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日2007年9月-2008年8月全國(guó)132個(gè)醫(yī)院關(guān)鍵指標(biāo)發(fā)?。委煹臅r(shí)間180分鐘（150－228分鐘）就診－治療的時(shí)間116分鐘（75－150分鐘）影像檢查－治療的時(shí)間90（60－129分鐘）中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)

卒中溶栓現(xiàn)狀Stroke.2011;42:1658-16642514(21.5%)3h內(nèi)到院

1469(12.6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日是否適合溶栓發(fā)病時(shí)間出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步診斷現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日是否是卒中缺血性卒中的初步診斷FacialWeakness(面部無(wú)力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無(wú)力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語(yǔ)言問(wèn)題）能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Tell120or999（呼叫救護(hù)車）FAST現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日出血？缺血？缺血性卒中的初步診斷現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日發(fā)病時(shí)間缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來(lái)正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日缺血性卒中處理時(shí)間策略是否適合溶栓現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日目前診療現(xiàn)狀如何判斷再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時(shí)間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害再灌注治療的目的TIMEISBRAIN現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日腦血流與缺血損傷的關(guān)系低灌注無(wú)癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶缺血核心102545腦循環(huán)儲(chǔ)備極限腦代謝儲(chǔ)備極限腦血流量貧困灌注腦梗死現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-55452010

8

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日

與缺血時(shí)間和缺血程度有關(guān)腦缺血的可復(fù)性1020123小時(shí)ml/100g/min可恢復(fù)腦缺血不可恢復(fù)腦缺血現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日缺血半暗帶1分鐘現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日0－3小時(shí)：靜脈溶栓0－4.5小時(shí)：靜脈溶栓0－6小時(shí)：動(dòng)脈溶栓0－8小時(shí)：介入治療（機(jī)械取栓或支架置入術(shù)）8－12小時(shí)：NeuroFlo卒中后我們能做什么？現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無(wú)心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化性小血管病變其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO無(wú)卒中如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中診斷流程+現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日急診臨床評(píng)估平掃CT多模式MRI:T1T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平掃CT灌注成像CTA選擇治療方案:靜脈rt-pA動(dòng)脈rt-pA藥物治療非藥物治療2.5小時(shí)內(nèi)腦卒中的影像檢查及治療靜脈t-pA＞2.5小時(shí)＜8小時(shí)＞2.5小時(shí)＜8小時(shí)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日急診可疑AIS<2.5h普通CT2.5-8hm-CT/m-MR卒中小組符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)（<3h）無(wú)禁忌癥綠色通道標(biāo)準(zhǔn)tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道通道靜脈溶栓or血管內(nèi)治療6h、9hormore前循環(huán)AIS（2.5-8h）有大血管異常范圍<1/3MCA有錯(cuò)配無(wú)大血管異常范圍<1/3MCA有錯(cuò)配意向分組影像指導(dǎo)tPA溶栓綠色通道

溶栓臨床流程圖TRAISITAIS-2ITAIS-3現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日缺血性腦卒中診治具體操作規(guī)范現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日院前處理（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。（一）院前腦卒中的識(shí)別：若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日

（二）現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送：1、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無(wú)低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日2、應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過(guò)度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日3、應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：（1）癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。4、應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日急診室診斷及處理

———及時(shí)評(píng)估病情和診斷現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日診斷和評(píng)估步驟a.是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);動(dòng)脈血?dú)夥治?。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部X線檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。荒X電圖（懷疑癇性發(fā)作）?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日b.是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證（見(jiàn)下靜脈溶栓部分）?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日（1）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<3h③年齡≥18歲④患者或家屬簽署知情同意書現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日（2）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的禁忌證：①近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血③近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺④既往有顱內(nèi)出血⑤顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤⑥近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)⑦血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg⑧活動(dòng)性內(nèi)出血現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日⑨急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況⑩48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)?已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S?目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等)?血糖<2.7mmol/L?CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日（3）3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)：①輕型卒中或癥狀快速改善的卒中②妊娠③癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀④近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷⑤近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血⑥近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日適應(yīng)證：①缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損②癥狀持續(xù)3～4.5h③年齡≥18歲④患者或家屬簽署知情同意書

禁忌證：同表（2）相對(duì)禁忌證：(在（3）基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)①年齡>80歲②嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)③口服抗凝藥(不考慮INR水平)④有糖尿病和缺血性卒中病史（4）3~4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓：現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日（5）6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證：

適應(yīng)證：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<6

h③年齡18～80歲④意識(shí)清楚或嗜睡⑤腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變⑥患者或家屬簽署知情同意書

禁忌證：同（2）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、P、R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.呼吸與吸氧a.必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。b.無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日B.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。C.體溫控制a.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日D.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。E.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日靜脈溶栓證據(jù)（1）rt-PA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組；ECASSIII試驗(yàn)提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日2012年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗(yàn)的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。（2）尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日靜脈溶栓推薦意見(jiàn)（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)

(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表2、3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日（2）如沒(méi)有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開(kāi)始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日rt-PA使用方法劑量與給藥方法：

rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表5)。現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日尿激酶使用方法劑量及給藥方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日靜脈溶栓特殊問(wèn)題1.兒童卒中對(duì)兒童（新生兒、兒童、和小于18歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確(Ilb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.輕型卒中（1）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日（2）對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。目前尚需要更多的研究來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)收益比(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.妊娠和產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt--PA的安全性及有效性尚不明確(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日4.月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時(shí)告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于既往有月經(jīng)過(guò)多史，但無(wú)貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日5.伴急性心肌梗死或近期(3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1）對(duì)于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的(Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時(shí)，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期日6.伴心包炎的卒中（1）對(duì)伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)