脊柱四肢檢查演示文稿

脊柱四肢檢查演示文稿現在是1頁\一共有74頁\編輯于星期五（優(yōu)選）脊柱四肢檢查現在是2頁\一共有74頁\編輯于星期五脊柱解剖學(Anatomyofspine)構成：

椎間盤附件脊髓功能:傳遞重力

保護內臟保護脊髓椎體

C：7T：12L:5S:5Co4現在是3頁\一共有74頁\編輯于星期五一、脊柱彎曲度

(一)生理性彎曲

正常人直立時，脊柱從側面觀察有四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。讓患者取站立位或坐位，從后面觀察脊柱有無側彎。輕度側彎時需借助觸診確定，檢查方法是檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以適當的壓力往下劃壓，劃壓后皮膚出現一條紅色充血痕，以此痕為標準，觀察脊柱有無側彎。正常人脊柱無側彎。除以上方法檢查外還應側面觀察脊柱各部形態(tài)，了解有無前后突出畸形?，F在是4頁\一共有74頁\編輯于星期五從背面觀為正直從側面觀類似“S”形：生理性彎曲

頸椎段---前凸胸椎段---后凸腰椎段---前凸骶椎----后凸正常人現在是5頁\一共有74頁\編輯于星期五第七頸椎棘突

the7thacanthiofcervicalvertebrae現在是6頁\一共有74頁\編輯于星期五第3胸椎棘突：與肩胛岡內端平齊。

第7胸椎棘突：與肩胛骨下角最高點平齊?，F在是7頁\一共有74頁\編輯于星期五第4腰椎棘突或棘間：與髂嵴最高點平齊。

第5腰椎棘突：與髂結節(jié)平齊，為下背部正中溝的下端終點，為菱形窩的上點?，F在是8頁\一共有74頁\編輯于星期五

(二)病理性變形

1．頸椎變形頸部檢查需觀察自然姿勢有無異常，如患者立位時有無側偏、前屈、過度后伸和僵硬感。頸側偏見于先天性斜頸，患者頭向一側傾斜，患側胸鎖乳突肌隆起。

2．脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)，多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表現也不完全相同，常見病因如下。

(1)佝僂?。憾嘣趦和诎l(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。

(2)結核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常在胸椎下段及腰段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結核病變如肺結核等。

現在是9頁\一共有74頁\編輯于星期五

(3)強直性脊柱炎：多見于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。

(4)脊椎退行性變：多見于老年人，椎間盤退行性萎縮，骨質退行性變，胸腰椎后凸曲線增大，造成胸椎明顯后凸，形成駝背。

(5)其他：如外傷所致脊椎壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡；青少年胸段下部均勻性后凸，見于脊椎骨軟骨炎(Scheuerman病)。

3．脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臀部明顯向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、第五腰椎向前滑脫、水平骶椎(腰骶角>340°)、患者髖關節(jié)結核及先天性髖關節(jié)后脫位等所致?，F在是10頁\一共有74頁\編輯于星期五佝僂病性脊柱后凸

rachitickyphosis

多為佝僂病引起，其特點為坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。

現在是11頁\一共有74頁\編輯于星期五

脊柱結核后凸畸形

tuberculouskyphosis

多在青少年時期發(fā)病，病變常在胸椎下段。早期僅見其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以后逐漸變大隆起，形成成角畸形，如“駝峰”樣隆起。坐位時為了減輕對患椎的壓痛，常以兩手支撐軀干；行走或站立位時，也呈盡量仰頭和軀干后傾的姿態(tài)?，F在是12頁\一共有74頁\編輯于星期五現在是13頁\一共有74頁\編輯于星期五腰椎前凸

lumbarlordosis腰椎過分前凸畸形，在站立位時觀察最清楚。其上腹部明顯向前鼓出，臀部明顯后凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠墻，則可看出其腰椎后方與墻壁之間的空隙加大現在是14頁\一共有74頁\編輯于星期五4．脊柱側凸脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側凸(scoliosis)。側凸嚴重時可出現肩部及骨盆畸形。根據側凸發(fā)生部位不同，分為胸段側凸、腰段側凸及胸腰段聯(lián)合側凸；并根據側凸的性狀分為姿勢性和器質性兩種。

(1)姿勢性側凸(posturescoliosis)：無脊柱結構的異常。姿勢性側凸早期脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側凸得以糾正，如平臥位或向前彎腰時脊柱側凸可消失。姿勢性側凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢不良；②代償性側凸可因一側下肢明顯短于另一側所致；③坐骨神經性側凸，多因椎間盤突出，患者改變體位，放松對神經根壓迫的一種保護性措施，突出的椎間盤位于神經根外側，腰椎突向患側；位于神經根內側，腰椎突向健側；④脊髓灰質炎后遺癥等。

(2)器質性側凸(organicscoliosis)：脊柱器質性側凸的特點是改變體位不能使側凸得到糾正。其病因有先天性脊柱發(fā)育不全，肌肉麻痹，營養(yǎng)不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等?，F在是15頁\一共有74頁\編輯于星期五1)姿勢性側凸(posturescoliosis)

：改變體位可使側凸得以糾正。如平臥或向前彎腰時脊柱側凸可消失。原因：

①兒童發(fā)育期坐、立姿勢經常不端正；

②一側下肢明顯短于另一側；

③椎間盤脫出癥；

④脊髓灰質炎后遺癥等。

2)器質性側凸(organicscoliosis)

:改變體位不能使側彎得到糾正。

病因:

①佝僂??；

②慢性胸膜增厚、胸膜粘連；

③肩部或胸廓的畸形等現在是16頁\一共有74頁\編輯于星期五二、脊柱活動度

1．正?；顒佣日Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑课换顒臃秶黠@不同。頸椎段和腰椎段的活動范圍最大；胸椎段活動范圍最小；骶椎和尾椎已融合成骨塊狀，幾乎無活動性。

檢查脊柱的活動度時，應讓患者作前屈、后伸、側彎、旋轉等動作，以觀察脊柱的活動情況及有無變形。已有脊柱外傷可疑骨折或關節(jié)脫位時，應避免脊柱活動，以防止損傷脊髓。正常人直立、骨盆固定的條件下，頸段、胸段、腰段的活動范圍參考值如表2-8-1。檢查方法見圖2-8-1?，F在是17頁\一共有74頁\編輯于星期五表2-8-1頸、胸、腰椎及全脊椎活動范圍前屈后伸左右側彎旋轉度（一側）頸椎35°～45°35°～45°45°60°～80°胸椎30°20°20°35°腰椎75°～90°30°20°～35°30°全脊柱128°125°73.5°115°注：由于年齡、活動訓練以及脊柱結構差異等因素，脊柱運動范圍存在較大的個體差異?，F在是18頁\一共有74頁\編輯于星期五脊柱活動度

(一)頸部活動度

1.檢查方法

病人取坐位或站立位，頭居正中，兩眼平視前方。依次下列動作的檢查：

(1)屈曲

(2)伸展

(3)側屈

(4)旋轉

現在是19頁\一共有74頁\編輯于星期五(二)腰部活動度的檢查

1.檢查方法：囑患者取標準的立正姿勢，然后依次進行下列動作的檢查。需注意，在運動中雙足不準移動，雙膝不可屈曲，骨盆不可左右旋轉。

(1)腰椎前屈--45度。

(2)伸展--35度。

(3)側屈--30度。

(4)旋轉--45度。脊柱活動度

現在是20頁\一共有74頁\編輯于星期五現在是21頁\一共有74頁\編輯于星期五2．活動受限

檢查脊柱頸椎段活動度時，醫(yī)師固定患者肩部，囑患者做前屈后仰，側彎及左右旋轉，頸及軟組織有病變時，活動常不能達以上范圍，否則有疼痛感，嚴重時出現僵直。

脊柱頸椎段活動受限常見于：①頸部肌纖維織炎及韌帶受損；②頸椎病；③結核或腫瘤浸潤；④頸椎外傷、骨折或關節(jié)脫位。

脊柱腰椎段活動受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶受損；②腰椎椎管狹窄；③椎間盤突出；④腰椎結核或腫瘤；⑤腰椎骨折或脫位?，F在是22頁\一共有74頁\編輯于星期五三、脊柱壓痛與叩擊痛

1．壓痛脊柱壓痛的檢查方法是囑患者取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。

如有壓痛，提示壓痛部位可能有病變，并以第七頸椎棘突為標志計數病變椎體的位置。除頸椎外，頸旁組織的壓痛也提示相應病變，如落枕時斜方肌中點處有壓痛；頸肋綜合征及前斜角肌綜合征時，壓痛點在鎖骨上窩和頸外側三角區(qū)內，頸部肌纖維織炎時壓痛點在頸肩部，范圍比較廣泛。胸腰椎病變如結核、椎間盤突出及外傷或骨折，均在相應脊椎棘突有壓痛，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維炎或勞損?，F在是23頁\一共有74頁\編輯于星期五

1.檢查方法

(圖)。

2.結果判定

正常情況下脊棘突及椎旁肌肉均無壓痛。某部位壓痛多示其相應的脊椎或肌肉有病變，如脊椎結核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等。若椎旁肌肉有壓痛常為腰背肌纖維炎或勞損所致?，F在是24頁\一共有74頁\編輯于星期五2．叩擊痛常用的脊柱叩擊方法有兩種。

(1)直接叩擊法：即用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用于

檢查胸稚與腰椎。頸椎疾病，特別是頸椎骨關節(jié)損傷時，因頸椎位置深，一般不用此法檢查。

(2)間接叩擊法：囑患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于其頭部，右手半

握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無疼痛。如疼痛陽性見于脊柱結核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多為病變部位。如有頸椎病或頸椎間盤脫出癥，間接叩診時可出現上肢的放射性疼痛?，F在是25頁\一共有74頁\編輯于星期五

1.檢查方法

(1)直接叩擊法

檢查者用手指或叩診槌直接叩擊各椎體的棘突。這主要用于胸椎與腰椎的確檢查。

(2)間接叩擊法

(圖)。

2.結果判定

正常人脊椎無叩擊痛。叩擊痛陽性見于脊椎結核、脊椎骨折及椎間盤脫出等。叩擊痛的部位多示病變所在?，F在是26頁\一共有74頁\編輯于星期五四、脊柱檢查的幾種特殊試驗

(一)頸椎特殊試驗

1．Jackson壓頭試驗患者取端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓：如患者出現頸痛或上肢放射痛即為陽性。多見于頸椎病及頸椎間盤突出癥。

2．前屈旋頸試驗(Fenz征)

囑患者頭頸部前屈，并左右旋轉，如果頸椎處感覺疼痛，則屬陽性，多提示頸椎小關節(jié)的退行改變。

3．頸靜脈加壓試驗(壓頸試驗，Naffziger試驗)

患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側頸靜脈，如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網膜下腔壓力增高所致。此試驗也常用于下肢坐骨神經痛患者的檢查，頸部加壓時若下肢癥狀加重，則提示其坐骨神經痛癥狀源于腰椎管內病變，即根性疼痛。

4．旋頸試驗患者取坐位，頭略后仰，并自動向左、右作旋頸動作。如患者出現頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動脈型頸椎病。因轉動頭部時椎動脈受到扭曲，加重了椎-基底動脈供血不足，頭部停止轉動，癥狀亦隨即消失?，F在是27頁\一共有74頁\編輯于星期五常用特殊檢查壓頂試驗（椎間孔擠壓試驗）

患者正位，醫(yī)者用雙手重疊按壓患者頭頂，并控制頸椎在不同角度下進行按壓，如引起項痛和放射痛者為陽性，說明頸神經根受壓?，F在是28頁\一共有74頁\編輯于星期五叩頂試驗

正坐時，用拳隔手掌叩擊患者頭部，如引起頸痛并有上肢串痛和麻木感；或引起患側腰腿痛，均屬陽性，提示頸或腰神經根受壓?，F在是29頁\一共有74頁\編輯于星期五

頸引伸試驗（頸椎間孔分離試驗）

患者正坐位，醫(yī)者雙手分別托住患者下頜和枕部，逐步向上牽拉，如患者能感到頸部和上肢麻木疼痛減輕或消失即為陽性，提示頸神經根受壓。現在是30頁\一共有74頁\編輯于星期五臂叢神經牽拉試驗

患者頸部前屈，醫(yī)者以一手抵住患側頭部，一手握患肢腕部，反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木感為陽性，提示臂叢神經受壓?，F在是31頁\一共有74頁\編輯于星期五屈頸試驗

患者仰臥，主動或被動屈頸1～2分鐘，引起腰腿痛為陽性，提示腰部神經根受壓。該試驗陽性也可見于椎管內腫瘤現在是32頁\一共有74頁\編輯于星期五(二)腰骶椎的特殊試驗

1．搖擺試驗患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽性。多見于腰骶部病變。

2．拾物試驗將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為拾物試驗陽性。多見于腰椎病變如腰椎間盤脫出，腰肌外傷及炎癥(圖2-8-2)?，F在是33頁\一共有74頁\編輯于星期五

3．直腿抬高試驗(Lasegue征)

患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側，分別做雙側直腿抬高動作，腰與大腿正常可達80°～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后側的放射性疼痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經痛。

4．屈頸試驗(Linder征)

患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若出現下肢放射痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者。其機制是屈頸時，硬脊膜上移，脊神經根被動牽扯，加重了突出的椎間盤對神經根的壓迫，因而出現下肢的放射痛。

5．股神經牽拉試驗患者俯臥，髖、膝關節(jié)完全伸直。檢查者將一側下肢抬起，使髖關節(jié)過伸，如大腿前方出現放射痛為陽性?？梢娪诟呶谎甸g盤突出癥(腰2-3或腰3-4)患者。其機制是上述動作加劇了股神經本身及組成股神經的腰2-4神經根的緊張度，加重了對受累神經根的壓迫，因而出現上述癥狀?，F在是34頁\一共有74頁\編輯于星期五雙膝雙髖屈曲試驗

患者仰臥，醫(yī)者將患者屈曲的兩下肢同時壓向腹部，如活動受限、疼痛，提示腰骶或髖關節(jié)病變。將一側屈曲的下肢壓向對側腹部弓；起骶髂關節(jié)疼痛，說明有骶髂韌帶損傷或關節(jié)病變?，F在是35頁\一共有74頁\編輯于星期五“4”字試驗

患者仰臥，健側下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健側膝上方，醫(yī)者一手壓住患側的膝上方，另一手壓住健側骼前上棘，使患側骶髂關節(jié)扭轉，產生疼痛為陽性。如無髖關節(jié)病變即為骶髂關節(jié)有病變。現在是36頁\一共有74頁\編輯于星期五骨盆分離或擠壓試驗

患者仰臥，醫(yī)者用兩手分別壓在兩側骼骨翼上，并用力向外按（分離）或向內擠壓。有疼痛者為陽性。提示骶髂關節(jié)病變，或骨盆骨折等。現在是37頁\一共有74頁\編輯于星期五直腿抬高試驗和足背屈（直腿抬高加強）試驗

患者仰臥，兩腿伸直，在保持膝關節(jié)伸直的情況下，分別做直腿抬高動作。測量抬高時無痛的范圍（抬高肢體與床面的夾角）。有神經根受壓時，可出現直腿抬高明顯受限，一般多在60度以下，即出現受壓神經根分布區(qū)的疼痛，為直腿抬高試驗陽性。然后將下肢降低5－10度至疼痛消失，并突然將足背屈，坐骨神經痛再現為陽性。后者較前者對腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥的診斷更有臨床價值。因為髂脛束及腘繩肌緊張時直腿抬高試驗亦可出現陽性。而足背屈試驗陽性是單純坐骨神經受牽拉緊張的表現?，F在是38頁\一共有74頁\編輯于星期五現在是39頁\一共有74頁\編輯于星期五股神經牽拉試驗

患者取俯臥位，雙腿伸直。檢查者將患側小腿上抬，使髖關節(jié)處于過伸位時，股神經某節(jié)段神經根即被突出的椎間盤壓迫而張力增高，出現大腿前方疼痛。該試驗陽性，反映腰2-3和腰3-4椎間盤突出時，腰3、4神經根受壓。而腰4-5和腰5一骶1椎間盤突出壓迫腰5和骶1神經根時，該試驗則為陰性?，F在是40頁\一共有74頁\編輯于星期五第二節(jié)四肢與關節(jié)檢查

四肢(fourlimbs)及其關節(jié)(arthrosis)的檢查通常運用視診與觸診，兩者相互配合，特殊情況下采用叩診和聽診。四肢檢查除大體形態(tài)和長度外，應以關節(jié)檢查為主。

一、上肢

(一)長度

雙上肢長度可用目測，囑被檢者雙上肢向前手掌并攏比較其長度，也可用帶尺測量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長度。上臂長度則從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。前臂長度測量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。雙上肢長度正常情況下等長，長度不一見于先天性短肢畸形，骨折重疊和關節(jié)脫位等，如肩關節(jié)脫位時，患側上臂長于健側，肱骨頸骨折患側短于健側?，F在是41頁\一共有74頁\編輯于星期五(二)肩關節(jié)

1．外形囑被檢者脫去上衣，取坐位，在良好的照明情況下，觀察以下內容，雙肩姿勢外形有無傾斜。正常雙肩對稱，雙肩呈弧形，如肩關節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關節(jié)脫位或三角肌萎縮。兩側肩關節(jié)一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側彎。鎖骨骨折，遠端下垂，使該側肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關節(jié)脫位(圖2-8-3)，鎖骨外端過度上翹所致?，F在是42頁\一共有74頁\編輯于星期五觸診

肩部觸診，首先要了解肩部的正常解剖結構、活動幅度及其骨性標志。肩峰在肩外側最高點骨性突出處；其下方的骨性高突處為肱骨大結節(jié)；肩峰前方為鎖骨外端；鎖骨外、中交界處的下方一橫指、肱骨頭內上方為喙突?，F在是43頁\一共有74頁\編輯于星期五肩部

首先要排除因內臟疾病而引起的疼痛，如左肩疼痛要排除心臟疾??；右肩疼痛要排除肝膽疾病。另外有些肩痛是由于頸椎病而引起的，稱之為“頸肩綜合征”?，F在是44頁\一共有74頁\編輯于星期五2．運動囑患者做自主運動，觀察有無活動受限，或檢查者固定肩胛骨，另一手持前臂進行多個方向的活動。肩關節(jié)外展可達90°，內收45°，前屈90°，后伸35°旋轉45°。肩關節(jié)周圍炎時，關節(jié)各方向的活動均受限，稱凍結肩。岡上肌腱炎時肩關節(jié)外展達60°范圍時感疼痛，超過120°時則消失。肩關節(jié)外展開始即痛，但仍可外展，見于肩關節(jié)炎；輕微外展即感疼痛見于肱骨或鎖骨骨折；肩肱關節(jié)或肩鎖骨關節(jié)脫位搭肩試驗常為陽性(dugas氏征)。做法是囑患者用患側手掌平放于對側肩關節(jié)前方，如不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關節(jié)脫位。

3．壓痛點肩關節(jié)周圍不同部位的壓痛點，對鑒別診斷很有幫助，肱骨結節(jié)間的壓痛見于肱二頭肌長頭腱鞘炎，肱骨大結節(jié)壓痛可見于岡上肌腱損傷。肩峰下內方有觸痛，可見于肩峰下滑囊炎?，F在是45頁\一共有74頁\編輯于星期五常見壓痛點臨床意義

肱二頭肌長頭腱鞘炎，壓痛點在結節(jié)間溝；

岡上肌腱損傷，壓痛點局限于大結節(jié)的尖頂部；

肩峰下滑囊炎，壓痛點局限在肩峰部。

除壓痛外應檢查肩關節(jié)有無異常活動，如肩鎖關節(jié)脫位時，當按壓鎖骨外端，可有彈性活動。肱二頭肌長頭腱滑脫，可在結節(jié)間溝觸及肌腱的彈跳?，F在是46頁\一共有74頁\編輯于星期五肩部特殊檢查搭肩試驗（杜加試驗）

正常人手搭于對側肩部時，肘關節(jié)可以緊靠胸壁，而杜加試驗陽性時，可見到當手搭于對側肩部時，肘關節(jié)不能靠緊胸壁，提示有肩關節(jié)脫位的可能。骨性三角檢查肩峰、喙突和大結節(jié)三點組成三角形。脫位時，因大結節(jié)位置變動，故所成三角形與對側不同。肱二頭肌長頭腱試驗①肩關節(jié)內旋試驗：讓患者主動作肩極度內旋活動，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者為陽性，說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。②抗阻力試驗：患者肘關節(jié)用力屈曲；醫(yī)生手握患者腕部，對抗用力，使患者肘關節(jié)伸直，若患者疼痛加劇，為抗阻力試驗陽性、說明肱二頭肌長頭腱鞘炎?，F在是47頁\一共有74頁\編輯于星期五肩關節(jié)外展試驗,此試驗對于肩部疾病能作大致的鑒別。肩關節(jié)功能喪失，并伴有劇痛時，可能為肩關節(jié)脫位或骨折。肩關節(jié)炎時從外展到上舉過程皆有疼痛。外展開始時不痛，越近水平位時肩越痛，可能為肩關節(jié)粘連。外展過程中疼痛，上舉時反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。從外展至上舉60~120°范圍內有疼痛，超越此范圍時反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。外展動作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能為鎖骨骨折?，F在是48頁\一共有74頁\編輯于星期五(三)肘關節(jié)

1．形態(tài)正常肘關節(jié)雙側對稱、伸直時肘關

節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5°～15°，檢查此

角時囑病人伸直兩上肢，手掌向前，左右對比。

此角>15°為肘外翻：<15°為肘內翻。肘部骨折，

脫位可引起肘關節(jié)外形改變，如髁上骨折時，可

見肘窩上方突出，為肱骨下端向前移位所致；橈

骨頭脫位時，肘窩外下方向橈側突出；肘關節(jié)后

脫位時，鷹嘴向肘后方突出，Hüter氏線，及

Hüter氏三角(肘關節(jié)伸時肱骨內外上髁及尺骨鷹

嘴形成的聯(lián)線，和屈肘時形成的三角)解剖關系改

變(圖2-8-4)。檢查肘關節(jié)時應注意雙側及肘窩部

是否飽滿、腫脹。肘關節(jié)積液和滑膜增生常出現腫脹。

2．運動肘關節(jié)活動正常時屈135°～150°，伸10°，旋前(手背向上轉動)80°～90°，旋后(手背向下轉動)80°～90°。

3．觸診注意肘關節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動脈搏動，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結是否腫大?，F在是49頁\一共有74頁\編輯于星期五(四)腕關節(jié)及手

1．外形

手的功能位置為腕背伸30°并稍偏尺側，拇指于外展時掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(圖2-8-5)。手的自然休息姿勢呈半握拳狀，腕關節(jié)稍背伸約20°，向尺側傾斜約10°，拇指尖靠達示指關節(jié)的橈側，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結節(jié)處(圖2-8-6)?，F在是50頁\一共有74頁\編輯于星期五2．局部腫脹與隆起

腕關節(jié)腫脹可因外傷、關節(jié)炎、關節(jié)結核而腫脹，腕關節(jié)背側或旁側局部隆起見于腱鞘囊腫，腕背側腫脹見于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷。下尺橈關節(jié)半脫位可使尺骨小頭向腕背側隆起。手指關節(jié)出現梭形腫脹見于類風濕性關節(jié)炎，骨性關節(jié)炎也出現指關節(jié)梭形腫脹，但有特征性的Heberden’s結節(jié)。如單個指關節(jié)出現梭形腫脹，可能為指骨結核或內生軟骨瘤，手指側副韌帶損傷可使指間關節(jié)側方腫脹?，F在是51頁\一共有74頁\編輯于星期五3．畸形腕部手掌的神經、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷等均可引起畸形，常見的畸形有：①腕垂癥：橈神經損傷所致；②猿掌：正中神經損傷；③爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經損傷，進行性肌萎縮；脊髓空洞癥和麻風等；④餐叉樣畸形：見于colles骨折。

杵狀指(趾)(acropachy)：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀(圖2-8-7)。其發(fā)生機制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關，缺氧時末端肢體毛細血管增生擴張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。杵狀指(趾)常見于：①呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性肺膿腫、支氣管擴張和支氣管肺

癌；②某些心血管疾病，如發(fā)紺型先天性心臟病，亞急性感染性心內膜炎；③營養(yǎng)障礙性疾病，如肝硬化。匙狀甲(koilonychia)：又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋(圖2-8-8)常見于缺鐵性貧血和高原疾病，偶見于風濕熱及甲癬?，F在是52頁\一共有74頁\編輯于星期五（一）.望診對比檢查兩腕關節(jié)與兩手，觀察有無畸形、腫脹和異常動作等。常見畸形：橈骨遠端骨折引起的銀叉樣畸形；正中神經損傷所致大魚際肌萎縮，呈猿手畸形；橈神經損傷所致腕下垂；尺神經損傷所致小魚際肌和骨間肌萎縮，呈爪形手；并指、多指、鈕扣畸形、鵝頸畸形等。

現在是53頁\一共有74頁\編輯于星期五4．運動腕關節(jié)及指關節(jié)運動范圍見表2-8-2。

現在是54頁\一共有74頁\編輯于星期五

二、下肢

下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查下肢時應充分暴露以上部位，雙側對比先做一般外形檢查，如雙下肢長度是否一致，可用尺測量或雙側對比，一側肢體縮短見于先天性短肢畸形，骨折或關節(jié)脫位。并觀察雙下肢外形是否對稱，有無靜脈曲張和腫脹。一側肢體腫脹見于深層靜脈血栓形成；腫脹并有皮膚灼熱、發(fā)紅腫脹，見于蜂窩織炎或血管炎。并觀察雙下肢皮膚有無出血點，皮膚潰瘍及色素沉著，下肢慢性潰瘍時常有皮膚色素沉著，然后作下肢各關節(jié)的檢查?，F在是55頁\一共有74頁\編輯于星期五

(一)髖關節(jié)

【視診】

1．步態(tài)由髖關節(jié)疾患引起的異常步態(tài)主要有：

(1)跛行：①疼痛性跛行：髖關節(jié)疼痛不敢負重行走，患肢膝部微屈，輕輕

落下足尖著地，然后迅速改換健肢負重，步態(tài)短促不穩(wěn)，見于髖關節(jié)結核，暫時

性滑膜炎，股骨頭無菌性壞死等。②短肢跛行：以足尖落地或健側下肢屈膝跳躍

狀行走，一側下肢縮短3cm以上則可出現跛行，見于小兒麻痹癥后遺癥。

(2)鴨步：走路時兩腿分開的距離寬，左右搖擺，如鴨子行走，見于先天性雙側髖關節(jié)脫位，髖內翻和小兒麻痹癥所致的雙側臀中、小肌麻痹。

(3)呆步：步行時下肢向前甩出，并轉動軀干，步態(tài)呆板，見于髖關節(jié)強直，化膿性髖關節(jié)炎?，F在是56頁\一共有74頁\編輯于星期五

2．畸形患者取仰臥位，雙下肢伸直，使病側髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面觀察關節(jié)有無下列畸形，如果有多為髖關節(jié)脫位，股骨干及股骨頭骨折錯位。

(1)內收畸形：正常時雙下肢可伸直并攏，如一側下肢超越軀干中線向對側偏移，而且不能外展為內收畸形。

(2)外展畸形：下肢離開中線，向外側偏移，不能內收，稱外展畸形。

(3)旋轉畸形：仰臥位時，正常髕骨及足母趾指向上方，若向內外側偏斜，為髖關節(jié)內外旋畸形。

3．腫脹及皮膚皺褶腹股溝異常飽滿，示髖關節(jié)腫脹；臀肌是否豐滿，如髖關節(jié)病變時臀肌萎縮；臀部皺褶不對稱，示一側髖關節(jié)脫位。

4．腫塊、竇道瘢痕注意髖關節(jié)周圍皮膚有無腫塊，竇道及瘢痕，髖關節(jié)結核時常有以上改變?，F在是57頁\一共有74頁\編輯于星期五

【觸診】

1．壓痛髖關節(jié)位置深，只能觸診其體表位置。腹股溝韌帶中點后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無壓痛及波動感，髖關節(jié)有積液時有波動感，如此處硬韌飽滿時，可能為髖關節(jié)前脫位，若該處空虛，可能為后脫位。

2．活動度髖關節(jié)檢查方法及活動范圍見表2-8-3。

【叩診】患者下肢伸直，醫(yī)師以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則示髖關節(jié)炎或骨折。

【聽診】令患者做屈髖和伸髖動作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。

表2-8-3髖關節(jié)檢查方法及活動范圍

現在是58頁\一共有74頁\編輯于星期五(二)膝關節(jié)

【視診】

1．膝外翻(genuavarum)：令患者暴露雙膝關節(jié)，處站立位及平臥位進行檢查，直立時雙腿并攏，二股骨內髁及二脛骨內踝可同時接觸，如兩踝距離增寬，一小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱“X形腿”，見于佝僂病(圖2-8-9)。

2．膝內翻(genuavalgtlm)直立時，患者雙股骨內髁間距增大，小腿向內偏斜，膝關節(jié)向內形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱“O形腿”，見于小兒佝僂病(圖2-8-10)。

3．膝反張膝關節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于小兒麻痹后遺癥、膝關節(jié)結核(圖2-8-11)。

現在是59頁\一共有74頁\編輯于星期五4．腫脹膝關節(jié)勻稱性脹大，雙側膝眼消失并突出，見于膝關節(jié)積液。髕骨上方明顯隆起見于髕上囊內積液；髕骨前面明顯隆起見于髕前滑囊炎；膝關節(jié)呈梭形膨大，見于膝關節(jié)結核；關節(jié)間隙附近有突出物常為半月板囊腫。檢查關節(jié)腫脹的同時應注意關節(jié)周圍皮膚有無發(fā)紅，灼熱及竇道形成。

5．肌萎縮膝關節(jié)病變時，因疼痛影響步行，常導致相關肌肉的失用性萎縮，常見為股四頭肌及內側肌萎縮。現在是60頁\一共有74頁\編輯于星期五【觸診】

1．壓痛膝關節(jié)發(fā)炎時，雙膝眼處壓痛；髕骨軟骨炎時髕骨兩側有壓痛；膝關節(jié)間隙壓痛提示半月板損傷；側副韌帶損傷，壓痛點多在韌帶上下兩端的附著處，脛骨結節(jié)骨骺炎時，壓痛點位于髕韌帶在脛骨的止點處。

2．腫塊對膝關節(jié)周圍的腫塊，應注意大小、硬度、活動度，有無壓痛及波動感。髕骨前方腫塊，并可觸及囊性感，見于髕前滑囊炎，膝關節(jié)間隙處可觸及腫塊，且伸膝時明顯，屈膝后消失，見于半月板囊腫；脛前上端或股骨下端有局限性隆起，無壓痛，多為骨軟骨瘤；腘窩處出現腫塊，有囊狀感，多為腘窩囊腫，如伴有與動脈同步的搏動，見于動脈瘤。

3．摩擦感醫(yī)師一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝關節(jié)的伸屈動作，如膝部有摩擦感，提示膝關節(jié)面不光滑，見于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。推動髕骨作上下左右活動，如有摩擦感，提示髕骨表面不光滑，見于炎癥及創(chuàng)傷后遺留的病變。

4．活動度膝關節(jié)屈曲可達120°～150°，伸5°～10°，內旋10°，外旋20°。

現在是61頁\一共有74頁\編輯于星期五

5．幾種特殊試驗

(1)浮髕試驗：患者取平臥位，下肢伸直

放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，

并加壓壓迫髕上囊，使關節(jié)液集中于髕

骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅

速抬起時髕骨與關節(jié)面有碰觸感，松手

時髕骨浮起，按壓即為浮髕試驗陽性，

提示有中等量以上關節(jié)積液(50ml)

(圖2-8-12)。

(2)拇指指甲滑動試驗：醫(yī)師以拇指指甲

背面沿髕骨表面自上而下滑動，如有明

顯疼痛，可能為髕骨骨折。

(3)側方加壓試驗：患者取仰臥位，膝關

節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關節(jié)向外側推抬，另一手置于膝關節(jié)外上方向內側推壓，使內側副韌帶緊張度增加，如膝關節(jié)內側疼痛為陽性，提示內側副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側膝關節(jié)疼痛，提示外側副韌帶損傷。現在是62頁\一共有74頁\編輯于星期五

(三)踝關節(jié)與足

【視診】踝關節(jié)與足部檢查一般讓患者取站立或坐位時進行，有時需患者步行，從步態(tài)觀察正常與否。

1．腫脹①勻稱性腫脹：正常踝關節(jié)兩側可見內外踝輪廓，跟腱兩側各有一凹陷區(qū)，踝關節(jié)背伸時，可見伸肌腱在皮下走行，踝關節(jié)腫脹時以上結構消失，見于踝關節(jié)扭傷、結核、化膿性關節(jié)炎及類風濕關節(jié)炎。②局限性腫脹：足背或內、外踝下方局限腫脹見于腱鞘炎或腱鞘囊腫；跟骨結節(jié)處腫脹見于跟腱周圍炎，第二、三跖趾關節(jié)背側或跖骨干局限性腫脹，可能為跖骨頭無菌性壞死或骨折引起，足