心律失常決策與處理

心律失常藥物治療的原則是什么心律失常？病因？基礎(chǔ)心臟病及其嚴重程度？可糾正的誘因？治療的目的？需要緊急處理嗎？癥狀？血動學障礙？致命？AAD的適應癥第一頁，共48頁。例1多源多形室速：第一個室早和第二個室早與前面正常的QRS距離不一樣，形態(tài)也不一樣，故考慮多源多形。如果距離一樣，形態(tài)不一，要考慮是同一起源的室早。（高大的室早不一定有臨床意義，它來自流出道，對血流動力學影響??；矮的、QRS特別寬的室早有臨床意義，這種室早對血流動力學影響大）第二頁，共48頁。依基礎(chǔ)心臟病而定依有無癥狀而定有無預后意義早搏的處理第三頁，共48頁。男性，64歲，因急性胸痛3天入院，4h前行急診PCI治療。例2竇性心動過速：急性MI后交感極度興奮，心律加快，不須做特殊處理第四頁，共48頁。竇性心動過速的治療重點在于病因的治療和誘因的去除若無禁忌，可使用BETA阻滯劑或鈣拮抗劑竇性心動過速第五頁，共48頁。例3室上速異搏定（鈣通道阻滯劑）有很強的心肌抑制作用，心功能差的病人不能用。對老年人，我們一般不用腺苷(半衰期6秒)、ATP，用了以后有1幾秒的停搏，因為此時房室結(jié)抑制，竇房結(jié)又沒回復，但是幾秒后心跳就恢復了。旁道前傳的室上速不用洋地黃、異搏定，因為洋地黃、異搏定對旁道抑制不好，房室結(jié)抑制后心跳會更快。胺碘酮是目前最安全、最廣泛的藥，但Q-T延長的尖端扭轉(zhuǎn)性室速不能用。第六頁，共48頁。依賴于房室結(jié)的室上速刺激迷走神經(jīng)腺苷異搏定心律平胺碘酮電復律導管消融成功率極高第七頁，共48頁。例4多形性多源性房速（呼吸科常見）,有P波，但是與正常P形態(tài)稍有差別。一般無須特殊處理。(補充一下：肺氣腫病人注意位置性Q波，這種情況要下移一肋間做心電圖

)第八頁，共48頁。房性心動過速急性者，可試行轉(zhuǎn)復心律平，胺碘酮持續(xù)性或慢性者，控制心室率洋地黃，鈣拮抗劑，Beta阻滯劑切忌短時間內(nèi)使用多種抗心律失常藥物，原則上一個抗心律失常藥物的普通劑量使用后觀察15-20分鐘，如果無效可再使用此藥或更換一種使用一次，如再無效就觀察。第九頁，共48頁。例52:1房撲：一般T波形態(tài)都是圓潤的，如果看見這個T波尖尖的，那么里面就埋了東西。2:1房撲第十頁，共48頁。心房撲動轉(zhuǎn)復：原來：奎尼丁、普魯卡因酰胺（沒藥）；現(xiàn)在：胺碘酮、心律平;控制心室率：倍他樂克、合貝爽、地高辛（不能用轉(zhuǎn)復的藥口服來控制心室率）導管消融第十一頁，共48頁。例6-1房顫伴差異性傳導差傳與前一個QRS起始向量一致，這個差傳呈右束支阻滯圖形，說明此時左束支已經(jīng)恢復傳導，右束支還未恢復。不須特殊處理。第十二頁，共48頁。例6-2房顫合并預激R-R間期非常不規(guī)則，房室結(jié)不應期為300ms左右，意思就是房室結(jié)允許通過的頻率只能<200次/分左右（房室結(jié)閘門作用），如果心率>200bpm，說明不是通過房室結(jié)傳導的，一定有旁道。這種病人很容易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)，洋地黃類禁用（房室結(jié)進一步阻滯，使房室旁道不應期更短）。原則：心律平、胺碘酮，如果血流動力學不穩(wěn)，電復律（房顫時間久了的病人用電復律容易出現(xiàn)腦梗----左心耳血栓，要跟患者家屬講明）第十三頁，共48頁。房顫的藥物治療目的有三個：轉(zhuǎn)復竇律；控制室率；預防栓塞轉(zhuǎn)復：伊布利特、胺碘酮、心律平房顫合并預激，禁用洋地黃及鈣拮抗劑心房顫動第十四頁，共48頁。例7-1室速Q(mào)RS高大，流出道室速，對血流動力學影響不大。這份心電圖無房室分離、室性融合波、心室奪獲第十五頁，共48頁。例7-2室速：有房室分離（黑色標記）、室性融合波（紅色標記）、心室奪獲（紫色標記）。室速時，竇房結(jié)發(fā)出的沖動經(jīng)房室結(jié)傳到心室時，若此時心室脫離不應期，就可以有一個正常的傳下來，如果此時只有部分脫離不應期，那么就只有部分傳下來，就形成室性融合波第十六頁，共48頁。冠心病患者，心悸發(fā)作，胸痛例7-3室速：QRS矮、寬，Ⅱ、Ⅲ、avF主波方向向下，室速起源部位很低，對血流動力學改變很大，必須馬上處理，預后不好第十七頁，共48頁。74歲，男性，1年前行CABG，EF38%例7-4室速：此病人冠脈造影見多支病變?？梢杂美嗫ㄒ颍瓌t上24小時可以用幾克，可以一支不行再推一支，推多了有神經(jīng)系統(tǒng)副作用。如推2-3次無效，靜脈用胺碘酮（胺碘酮靜脈很快起效，但是口服要7-10天起效）第十八頁，共48頁。室性心動過速多數(shù)室速，原則上可首選利多卡因，但僅50%有效利多卡因無效，可試用胺碘酮無器質(zhì)性心臟病且血動學穩(wěn)定者，亦可試用心律平特殊類型者，可用異搏定、腺苷或Beta阻滯劑第十九頁，共48頁。圖7-4，VT雖非持續(xù)，但為高危急性期可藥物ICD第二十頁，共48頁。35歲，男性，心臟彩超未見異常，無明確其他病史。例8-1室速：Ⅱ、Ⅲ、avF主波高尖，方向向上，說明來自靠上的位置，V1呈rS，看起來像左束支傳導阻滯圖形，說明來自右室，結(jié)合Ⅱ、Ⅲ、avF，考慮來自右室流出道（出肺動脈瓣的地方），正常時I導聯(lián)QRS正向，此處為正負雙向，說明來自間隔部。附：左房跟右上、左上、右下、左下肺靜脈相連，右房跟上、下腔靜脈相連。第二十一頁，共48頁。例8-2右室間隔部室速第二十二頁，共48頁。特發(fā)性室速1右室流出道室速多為IVT（特發(fā)性室速），可能涉及多種機制抗心律失常藥物治療尚無統(tǒng)一方案，部分患者對腺苷敏感維拉帕米(異搏定)、普羅帕酮(心律平)或beta阻滯劑等可能有效，藥物作用的個性差異較大。對藥物治療無效，癥狀明顯的患者可采用導管射頻消融術(shù)，成功率高。第二十三頁，共48頁。例9左后分支室速Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS，I、avL呈正向波（Rs）為左前分支阻滯，故為來自左后分支室速，這種為分支性室速。第二十四頁，共48頁。左室IVTQRS波呈右束支阻滯型，伴電軸左偏，多數(shù)異位沖動起源于左后分支的浦肯野纖維網(wǎng)內(nèi)，此型多見。少數(shù)起源于左前分支的浦肯野纖維網(wǎng)內(nèi)，QRS波呈右束支阻滯，伴電軸右偏。維拉帕米(異搏定)能有效控制IVT發(fā)作并預防復發(fā)，而利多卡因、beta阻滯劑等藥物常無效。心律平、胺碘酮可能有效特發(fā)性室速2第二十五頁，共48頁。男性，65歲，擴心病，BP80/50mmHg，EF28%例10室速：擴心，血壓低，必須馬上處理，給予電復律，如給予2次電復律無效，予胺碘酮后再電復律。這種病人基礎(chǔ)疾病差，消融效果不好，可以安置CRT-D。第二十六頁，共48頁。對于器質(zhì)性心臟病、心力衰竭患者，胺碘酮是目前預防室速發(fā)作最有效和應用最普遍的藥物血動學不穩(wěn)定，首選電復律猝死高危者，宜置入ICD/CRT-D第二十七頁，共48頁。例1142歲，男性，既往體健。飲用自制藥酒后出現(xiàn)嘔吐，意識喪失。雙向性室速箭頭處皆為P波，表示有房室分離。QRS波主波一正一負，為上下交替，多見于烏頭堿中毒。第二十八頁，共48頁。洋地黃中毒常見于大心臟、缺氧、心功能差、腎功能不好、肺心病的病人。COPD的病人地高辛劑量為1/3--1/2片。第二十九頁，共48頁。洋地黃/毒物中毒停用洋地黃首選苯妥英鈉亦可試用利多卡因一般不主張電復律：電復律是使所有心肌纖維同時除極化，消除異位節(jié)律，此時心臟自律性最高的竇房結(jié)能恢復正常的起搏點作用，從而消除了異位起搏點作用，恢復竇性心律。而洋地黃中毒時，竇房結(jié)抑制，心室興奮性高，電復律后就將室速→室顫。第三十頁，共48頁。10歲，女性，2年中暈厥6次例12-1RonT→室速→室顫→電復律后第三十一頁，共48頁。例12-2

長間隙依賴性扭轉(zhuǎn)室速長-短型的：心跳慢，Q-T離散度就越大。舉了個例：一個房顫病人行了房室結(jié)射頻消融后安置起搏器（60bpm）后反復暈厥，將起搏器頻率調(diào)至90bpm后癥狀消失，這就是自身心跳慢（因為起搏器為60bpm，說明自身心跳肯定>60bpm）時Q-T離散度大，反復發(fā)室速。第三十二頁，共48頁。長間隙依賴性扭轉(zhuǎn)室速去除誘因：抗心律失常藥物，抗生素，抗抑郁藥，電解質(zhì)，有機磷異丙腎，將心率提至90次/分以上起搏補鉀、補鎂第三十三頁，共48頁。12歲男性，1年中暈厥4次，均在跑步時發(fā)生并自行蘇醒例13-1間歇性長Q-T綜合征引起的室速第三十四頁，共48頁。例13-20.64s0.50s這也是長Q-T引起的室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速分2種：1、腎上腺素依賴型（平時可以Q-T正常也可長，可呈間歇性Q-T延長）；2、獲得性長Q-T型。第三十五頁，共48頁。腎上腺素依賴性扭轉(zhuǎn)室速去除誘因，藥物，電解質(zhì)Beta阻滯劑首選文獻報道，部分患者對口服慢心律（12-16mg/kg）有效ICD第三十六頁，共48頁。76歲女性，高血壓20年，糖尿病15年，腎功衰例14無P波，有QRS，T波高尖（這份心電圖心率不快）。嚴重高鉀，可出現(xiàn)竇室傳導：高鉀可引起全心抑制，心肌越薄的地方抑制越明顯，故心房抑制比心室明顯些。心房大部分不動，就無電活動，故無P波，此時沖動由竇房結(jié)傳導到心房，雖然心房不動了，但是它仍可通過心房的優(yōu)勢傳導傳導到房室結(jié)，通過房室結(jié)到達心室，此時心室也被部分抑制的，其自律性不強，故QRS可寬大。（瞬時的高鉀也對心肌有抑制，也可引起心肌不動，所以要靜脈使用鉀濃度≦3%）高鉀血癥第三十七頁，共48頁。高鉀處理10%葡萄糖酸鈣10ml，iv快速利尿50%GS60ml+胰島素10u，ivgtt酌情使用碳酸氫鈉透析監(jiān)測血鉀及心電第三十八頁，共48頁。Ⅲ°AVB例15第三十九頁，共48頁。Ⅲ°AVB的處理異丙腎起搏排除可以去除的病因或誘因第四十頁，共48頁。小結(jié)第四十一頁，共48頁。急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的藥物治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。第四十二頁，共48頁。需要急診處理的快速心律失常竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。第四十三頁，共48頁。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。需要急診處理的快速心律失常第四十四頁，共48頁。需要急診處理的快速心律失常室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標。但若伴有預激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應緊急終止。第四十五頁，共48頁。需要急診處理的快速心律失常室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短