表格式護(hù)理記錄單書寫要求

表格式護(hù)理記錄單書寫要求

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷書寫的墓本原則和要求：

1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整，規(guī)范

2、安全核查記錄是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人．離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字‘3、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

4、病重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察〃護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范護(hù)理文書包括：1、體溫單2、醫(yī)囑單

3、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單4、護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單

設(shè)：

手術(shù)科室護(hù)理記錄單非手術(shù)科室護(hù)理記錄單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單另：

24小時(shí)進(jìn)出量記錄單毛細(xì)血糖監(jiān)測(cè)單不歸檔護(hù)理文件整體護(hù)理大病歷護(hù)理評(píng)估單交接記錄單

護(hù)理措施執(zhí)行記錄單巡視單等

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則

一、根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時(shí)的醫(yī)囑之時(shí)”。

二、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。管理中值得注意的問(wèn)題

1、“實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)管理式”質(zhì)控模式，避免管理形式化

有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2、如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)？

原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。

衛(wèi)生行政部們要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。

三、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求

1、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單．,

2、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為：①危：病危②重：病重③急：有病情變化

④有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行。記錄內(nèi)容及頻次

1、表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內(nèi)各項(xiàng)應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

2、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。

3、管路情況：導(dǎo)管，名稱寫中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭?、性狀、量及通暢情況。

4、病情觀察及措施：簡(jiǎn)要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次，一般手術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次。有變化及時(shí)記錄。、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。

7、級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫，如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打勾。

8、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位，引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。

9、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化請(qǐng)及時(shí)記錄。

。

10、使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良反應(yīng)時(shí)需記錄。

11、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評(píng)估。

12、給予特殊的護(hù)理措施、引流管如有脫落引流不暢等情況應(yīng)進(jìn)行記錄。

13、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。14、輸血三部曲仍需記錄。

15、壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡請(qǐng)記錄面積、分級(jí)以及處理措施等。

16、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。

17、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可以不用寫。18、所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽(yáng)性及過(guò)敏史以及RH者除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。

19、監(jiān)測(cè)血糖、血壓Bid可以寫在體溫單上，若q8h、q6h、q4h則可寫在血糖監(jiān)測(cè)單上．如同時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)，Q1h，均可記在護(hù)理記錄單上。監(jiān)測(cè)血壓Bid可以寫在體溫單上，若q8h、q6h、q4h、Bid均可記在護(hù)理記錄單。20、基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄。如壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，翻身拍背Q2H。

21、健康教育常規(guī)內(nèi)容不用記錄，如入院、術(shù)前、術(shù)后、出院宣教等，但專科護(hù)理中能影響患者康復(fù)、治療的關(guān)鍵內(nèi)容必須做和記。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u(píng)價(jià)。

22、客觀資料有明顯異常者，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征的改變，重點(diǎn)觀察和記錄。如：體溫、血壓、血糖過(guò)高過(guò)低等。

23、注重護(hù)理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進(jìn)食；尿管拔除后有無(wú)尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無(wú)副作用。24、簡(jiǎn)化內(nèi)容；

Ⅰ級(jí)護(hù)理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護(hù)理記錄。

Ⅱ級(jí)護(hù)理患者也不再需要一周一次的護(hù)理記錄，如有特殊情況或病情變化，請(qǐng)及時(shí)記錄。

患者入院、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)1、特殊治療

輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。2、特殊檢查：

病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部B超檢查等各類造影、纖支鏡檢查等3、特殊導(dǎo)管：

特殊管道新臵入、維護(hù)中有問(wèn)題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄

各種引流管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管臵入、VSD持續(xù)負(fù)壓術(shù)等氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導(dǎo)尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。4、急性癥狀：護(hù)理常規(guī)的癥狀護(hù)理

?？萍膊∽o(hù)理的主要癥狀和體征5、特殊護(hù)理問(wèn)題：

壓瘡護(hù)理、高熱、疼痛評(píng)估≥8級(jí)等

6、風(fēng)險(xiǎn)事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)、走失、逃逸等意外要寫明匯報(bào)處理意見。

記錄中《醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)》的描述

意識(shí)：清醒嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷模糊澹妄朦朧光反應(yīng)：靈敏遲鈍消失吸氧方式：導(dǎo)管鼻塞面罩

管路名稱：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導(dǎo)尿管、傷口引流、T管、空腸營(yíng)養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。通暢度：通暢、不暢流血量：正常、異常

流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色、

傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血疼痛：采用視覺模似評(píng)分表

皮膚和粘膜顏色：正常、異常皮膚和粘膜完整性

心律：竇律、起搏、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、AVB;陰道流血：無(wú)、少量、中等量、大量；尿量血運(yùn)：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢

顏色：紅潤(rùn)、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白皮溫：暖、涼腫脹：-、+、++、+++動(dòng)脈搏動(dòng)：觸及、未及CRT：延長(zhǎng)、正常產(chǎn)科

傷口情況：干燥、滲血、無(wú)紅腫、紅腫泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢子官收縮情況：

宮底：臍上3、臍上2、臍上1、臍平、臍下1、臍下2、臍下3質(zhì)地：硬、中、軟流血量：正常、異常流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅肛門排氣：已、未宮縮：有、無(wú)

膝反射：存在、減弱、消失水腫：-、+、++、+++

陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅排尿情況：未解、已解、不暢留臵導(dǎo)尿：通暢、不暢

護(hù)理部20XX年修訂

產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫要求

一、產(chǎn)前護(hù)理記錄：所有孕婦

記錄要求：1、病危、病重、特別護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情者；

2、生命體征監(jiān)測(cè)

3、胎心監(jiān)測(cè)，常規(guī)q4h，胎動(dòng)tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑4、有以下病情變化及時(shí)記錄①發(fā)熱

②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴③用藥后不良反應(yīng)④有陰道流血、流液⑤情緒不穩(wěn)定⑥靜脈輸血⑦各種評(píng)估⑧擅自外出二、產(chǎn)后護(hù)理記錄：所有產(chǎn)婦

記錄要求：1、平產(chǎn)后按護(hù)理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄

Qlh×6次。

2、剖宮產(chǎn)按術(shù)后護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑，常規(guī)記錄24小時(shí)。3、生命體征監(jiān)測(cè)4、有以下病情變化及時(shí)記錄：①發(fā)熱②陰道出血量異常③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況④平產(chǎn)后小便自解情況⑤乳房脹痛⑥傷口出血等

⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等⑧靜脈輸血

三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒

記錄要求：1、每2小時(shí)記錄一次。

2、有以下病情變化及時(shí)記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進(jìn)食異常。

呼吸科護(hù)理記錄單書寫要求

一、病重、病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮危碢10模式，不能總結(jié)式記錄，有變化及時(shí)記錄，轉(zhuǎn)頁(yè)要寫級(jí)別護(hù)理及神志。二、管道記錄：

1、胸腔穿刺及胸管閉式引流管的記錄1）胸腔穿刺的術(shù)前、術(shù)后宣教

2）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，引流時(shí)是否通暢，引流液的性質(zhì)和量，夾閉后的觀察。

2、深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況。

3、各導(dǎo)管有異常情況應(yīng)及時(shí)記錄

1）導(dǎo)管堵塞、回抽不暢、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破裂漏水

2）穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液3）穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹4）拔除胸管及深靜脈管4、其他引流管的記錄

l）胃管：記錄臵入長(zhǎng)度，每次鼻飼的量及是否在胃內(nèi)

2）導(dǎo)尿管：夾管訓(xùn)練記錄，異常尿液性質(zhì)的記錄，拔除導(dǎo)尿管要觀察解尿情況三、病情觀察

1、意識(shí)、瞳孔改變，生命體征的變化2、病人主訴，用藥后效果評(píng)價(jià)一次

1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度，采取的醫(yī)療護(hù)理措施。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口等

3）便秘：護(hù)理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便

4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。

5）血便黑便、嘔血：測(cè)血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無(wú)頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量等。

6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸悶氣急：測(cè)呼吸，體現(xiàn)臥位

3、病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕中度重。

4、異常化驗(yàn)，要有評(píng)價(jià)

1）白細(xì)胞≤×109/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教

2）血小板≤50×109/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無(wú)頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教4）血鉀≤/L，觀察記錄肌力等飲食宣教5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無(wú)水腫及飲食宣教6）血糖過(guò)高或過(guò)低的觀察記錄及護(hù)理措施

5、意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報(bào)處理意見

6、病人的心理，精神、情緒的改變，長(zhǎng)期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字

7、更改護(hù)理級(jí)別，更改飲食、轉(zhuǎn)科

更改飲食后觀察記錄一次進(jìn)食情況。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進(jìn)食情況。四、特殊用藥、治療及檢查

1、化療：化療前健康宣教記錄?；煯?dāng)天記錄化療反應(yīng)、飲食、留臵針的靜脈情況

2、有藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)記錄，使用利尿劑記錄尿量，調(diào)整用藥劑量時(shí)應(yīng)記錄3、輸血三步曲

4、氣管鏡檢查的術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄

抽有無(wú)胃液），并在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色，毫升。

(3）胸管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)水柱波動(dòng)情況，胸管出口皮膚處有無(wú)皮下氣腫，如有必須寫明范圍。

5、病情有變化：如病人出現(xiàn)胸悶氣急、出血、咳痰無(wú)效、心律失常、少尿、水腫、便秘、高熱等應(yīng)及時(shí)記錄。病人臵入胸管或拔除胸管，CVP測(cè)量，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧等均應(yīng)在護(hù)理記錄中體一現(xiàn)。

病人出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、走失或逃逸要寫明匯報(bào)處理意見。病人如需使用呼吸機(jī)時(shí)必須呼吸機(jī)的使用模式，插入深度。

搶救病人需將病人的生命體征，使用的搶救藥品、措施全部記錄完整。6、輸血：除輸全血需寫明輸血三部曲，其余只需總結(jié)性寫。如有輸血反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄。

7．出入量單：(1）入量欄：靜脈途徑根據(jù)醫(yī)囑寫大輸液、藥物的名稱及量，靜脈推針全計(jì)；胃腸道途徑寫明食物的名稱。出量欄：寫明大便的量，小便的量。

8、轉(zhuǎn)科、出院病人：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入病人需寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入小結(jié)；出院病人不需寫小結(jié)。

骨科護(hù)理記錄單書寫要求

一、監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1、神志瞳孔、生命體征

2、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓、臨時(shí)監(jiān)測(cè)的血壓、血糖結(jié)果3、肢端末梢血運(yùn)情況、A搏動(dòng)二、文字記錄1、病情發(fā)生變化：

1）生命體征、神志意識(shí)發(fā)生變化

2）出現(xiàn)胸悶、氣急、高血糖、低血糖、嚴(yán)重高血壓、低血壓需處理

3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿困難、檢驗(yàn)危急值等急需處理4）出現(xiàn)過(guò)敏癥狀

5）張力性水泡，床邊切開減壓

6）骨筋膜室綜合癥、末梢血運(yùn)突然出現(xiàn)危象7）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液8）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)

9）發(fā)生或帶入的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤2、特殊治療、檢查：

1）特殊用藥、輸血、鎮(zhèn)痛泵

2）胃管、胸管、深V臵管、氣管插管、呼吸機(jī)、測(cè)中心靜脈壓3）起搏器、動(dòng)態(tài)心電圖、造影4）藥物過(guò)敏史、皮試陽(yáng)性、RH陰性

3、專科治療：1）各種牽引

2）紅外線照射、CPM機(jī)鍛煉3）下床活動(dòng)鍛煉情況

4、風(fēng)險(xiǎn)事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院，請(qǐng)假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報(bào)處理意見5、各病種相關(guān)特殊記錄：

1）四肢骨折：患膚疼痛度、活動(dòng)度、腫脹度、肢端末梢血運(yùn)情況、皮溫、顏色、外傷情況、患肢抬高度數(shù)2）脊髓損傷、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對(duì)臥床宣教、軸線翻身B.頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身

4）關(guān)節(jié)臵換：記錄三天同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)

6）手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班記錄患者夜間睡眠情況7）術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食、疼

痛跟蹤

8）每周三跟蹤記錄壓瘡、跌倒評(píng)分，牽引重量

9）每班記錄各種引流液色、澤、量

十七病區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求

1．病情發(fā)生變化：1）生命體征、意識(shí)、瞳孔發(fā)生變化2）出現(xiàn)胸阿、氣急、癲病發(fā)作、高血糖、低血；瞎、嚴(yán)重高血壓、低．血壓需處理3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿捌難、黑便、檢驗(yàn)危急值等急需處理4）出現(xiàn)過(guò)敏癥狀5）張力性水泡，床邊切開減壓6）骨筋膜室綜合癥、末梢血運(yùn)突然出現(xiàn)危象6）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液7）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)8）發(fā)生或帶入＿的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤9）病危、病重每班至少記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄2．特殊治療、檢查：1）特殊用藥、輸血、鎮(zhèn)痛泵2）呼吸機(jī)、測(cè)中心靜脈壓、腰穿、冰毯治療3）起搏器、動(dòng)態(tài)心電圖、造影4）藥物過(guò)敏史、皮試陽(yáng)性、RH陰性5）各種高危導(dǎo)管、專科導(dǎo)管臵管、拔管：如頭部引流管、傷口引流管、胃管、氣管插管、氣管切開、胸管、深崢脈導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、頭皮下積液穿刺引流管、腰大池引流管＿3．?？浦委煟?）各種牽引2）紅外線照射、CPM機(jī)鍛煉3）下床活動(dòng)鍛煉情況4．風(fēng)險(xiǎn)事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院、請(qǐng)假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、．自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報(bào)處理意見5各病種相關(guān)特殊記錄：1）四膚骨折：患肢疼痛度、活動(dòng)度、腫脹度、膚端末梢．血運(yùn)情況、皮溫、顏色，．外傷情況、患肢抬高度數(shù)2）脊髓損傷、脊柱骨折：A四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對(duì)臥床宣教、軸線翻身、B頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身、4）關(guān)節(jié)臵換：記錄同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功

能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)

6）手術(shù)病人連續(xù)記錄三班：手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班

記錄患者夜間睡眠情況術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評(píng)分，牽引重量。每周二評(píng)估神志、瞳孔，肌力、GLS評(píng)分持續(xù)心申J監(jiān)測(cè)患者每班記錄神志瞳孔肌力一次每班記錄各種引流液色、澤、量、、．了飛．少口、，，矛、lr、且少nU，土月了．00八，，土，土

燒傷整形科護(hù)理記錄單書寫要求

1、危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次，一般手術(shù)后24h內(nèi)每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。

2、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化及時(shí)記錄，并有評(píng)價(jià)。

3、使用特殊藥物或調(diào)整藥物劑量時(shí)，或有不良反應(yīng)時(shí)，需記錄。

4、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)記錄，用藥后跟蹤評(píng)估。5、輸全血需記錄三部曲。

6、給予特殊護(hù)理措施應(yīng)進(jìn)行記錄，并有評(píng)價(jià)。7、給予特殊用藥，應(yīng)有一次跟蹤評(píng)價(jià)。

8、壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡，要記錄面積、分級(jí)及處理措施等。

9、級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫，遇病危、病重，在相應(yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。

10、引流管每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量

11、所有藥物皮試陰性者，只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)體現(xiàn)，藥物皮試陽(yáng)性者、過(guò)敏史及Rh者，除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單體現(xiàn)外，還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。

12、監(jiān)測(cè)血糖、血壓bid，可寫在體溫單上，若q8h,q6h,q4h，則可寫在血糖監(jiān)測(cè)單及護(hù)理記錄單上。

13、護(hù)理藥物治療中，第一次要有觀察記錄，如禁食后第一次進(jìn)食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。

15、如遇擅自離院、意外拔管、跌倒、墜床等意外，要寫明匯報(bào)，處理意見。16、基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄，如壓瘡高危患者翻身拍背q2h。

17、每小時(shí)出入量記錄單，詳細(xì)記錄每小時(shí)入量及出量和生命體征情況，記24h出入量記錄單。

18、燒傷整形科?？骑嬍承碳肮δ苠憻捛闆r執(zhí)行后記錄在護(hù)理記錄單上。19、燒傷休克期大量血漿輸入時(shí)，每班記錄一次血漿輸入量及輸入后情況。20、患者肢體敷料包扎后，末梢血運(yùn)、顏色及溫度要有觀察記錄。

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病歷書寫的墓本原則和要求：

1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整，規(guī)范

2、安全核查記錄是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人．離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字‘3、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

4、病重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察〃護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范護(hù)理文書包括：1、體溫單2、醫(yī)囑單

3、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單4、護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單

設(shè)：

手術(shù)科室護(hù)理記錄單非手術(shù)科室護(hù)理記錄單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單另：

24小時(shí)進(jìn)出量記錄單毛細(xì)血糖監(jiān)測(cè)單不歸檔護(hù)理文件整體護(hù)理大病歷護(hù)理評(píng)估單交接記錄單

護(hù)理措施執(zhí)行記錄單巡視單等

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則

一、根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時(shí)的醫(yī)囑之時(shí)”。

二、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。管理中值得注意的問(wèn)題

1、“實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)管理式”質(zhì)控模式，避免管理形式化

有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2、如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)？

原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。

衛(wèi)生行政部們要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。

三、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求

1、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單．,

2、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為：①危：病危②重：病重③急：有病情變化

④有醫(yī)囑或按專科規(guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行。記錄內(nèi)容及頻次

1、表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內(nèi)各項(xiàng)應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

2、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。

3、管路情況：導(dǎo)管，名稱寫中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭?、性狀、量及通暢情況。

4、病情觀察及措施：簡(jiǎn)要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次，一般手術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次。有變化及時(shí)記錄。、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。

7、級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫，如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打勾。

8、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位，引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。

9、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化請(qǐng)及時(shí)記錄。

。

10、使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良反應(yīng)時(shí)需記錄。

11、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評(píng)估。

12、給予特殊的護(hù)理措施、引流管如有脫落引流不暢等情況應(yīng)進(jìn)行記錄。

13、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。14、輸血三部曲仍需記錄。

15、壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡請(qǐng)記錄面積、分級(jí)以及處理措施等。

16、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。